Élévation de ST en « pierre tombale » sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Le pattern en « pierre tombale » est un terme visuel non strictement formalisé désignant un degré extrême d'élévation de ST lors d'une ischémie aiguë sévère, le plus souvent dans le cadre d'un STEMI antérieur ou antéro-septal (dérivations V1–V4), et plus rarement inférieur. Le complexe perd sa structure habituelle : l'onde R est nettement diminuée en amplitude (voire absente), et le segment ST est fortement surélevé et convexe vers le haut. Dans sa variante typique, tout le contour, de la fin du QRS au sommet de l'onde T, forme un arc unique ressemblant à un dôme ou à la silhouette d'une pierre tombale — d'où son nom.

La fin du QRS et la transition vers ST/T peuvent être imprécises, et le segment ST ainsi que l'onde T fusionnent visuellement, de sorte qu'aucune limite distincte entre eux n'est identifiable. Le degré et la forme de cette fusion varient d'un cas à l'autre ; aucun seuil quantitatif strict n'est décrit pour ce pattern.

Dans un STEMI classique, l'amplitude de l'onde R dépend du délai depuis le début des symptômes, de la localisation et de la présence d'une onde Q pathologique ; sa conservation n'est donc pas un critère de différenciation obligatoire. Une perte marquée de l'onde R conforte le pattern en « pierre tombale » sans pour autant le définir à elle seule. Les modifications touchent généralement plusieurs dérivations contiguës d'un même territoire coronaire, souvent associées à une dépression de ST réciproque dans la paroi opposée (par exemple en II, III, aVF lors d'une atteinte antérieure).

Mécanisme

À la base de ce phénomène se trouve une ischémie myocardique aiguë sévère s'accompagnant d'une altération prononcée de la séquence de dépolarisation et de repolarisation dans la zone touchée. La diminution de l'amplitude ou la disparition de l'onde R est liée à la sommation des modifications du vecteur de dépolarisation dans la zone ischémique : elle résulte à la fois d'une diminution potentielle de l'activité électrique du myocarde lésé et d'une modification de la direction ainsi que de la vitesse de propagation de l'excitation. La morphologie à elle seule ne permet pas de déterminer avec certitude la présence d'une nécrose ou la perte de myocarde viable.

L'élévation marquée du segment ST est due au courant de lésion — la différence de potentiel entre la zone ischémique et la zone saine. La fusion de ST avec l'onde T est liée à une perturbation prononcée de la séquence spatiotemporelle de la dépolarisation et de la repolarisation ainsi qu'à la superposition des courants de lésion ; le mécanisme électrophysiologique exact de cette morphologie est complexe et ne se résume pas à une seule explication simple.

Causes

• Plus fréquemment décrit lors d'une occlusion coronarienne antérieure ou antéro-septale étendue, il est également possible dans les infarctus inférieurs et d'autres localisations ; la forme du pattern ne permet pas de déterminer l'artère spécifique ni le niveau de l'occlusion.
• Il survient le plus souvent lors d'une ischémie aiguë sévère, fréquemment lors de l'occlusion d'une grande artère épicardique ; l'intensité du pattern dépend également de l'état de la circulation collatérale, du volume de la zone ischémique et du délai entre le début des symptômes et la reperfusion.
• Décrit comme étant associé à une plus grande surface lésée et à un pronostic défavorable dans le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST.

Diagnostics différentiels

• Élévation de ST typique lors d'un STEMI — l'onde R peut être conservée, diminuée ou absente, la jonction ST/T est généralement discernable.
• Pattern de Brugada de type 1 — élévation de ST en dôme d'au moins 2 mm dans au moins une des dérivations V1 ou V2 situées dans le 2e à 4e espace intercostal (y compris lors de l'enregistrement en positions hautes), suivie d'une onde T terminale négative ; présence fréquente d'une onde r' terminale. Une onde R initiale élevée n'est pas un critère diagnostique. Le pattern peut être dynamique, déclenché par la fièvre et certains médicaments ; le diagnostic est confirmé par la récurrence de l'enregistrement ECG, incluant les dérivations précordiales droites hautes, et par le contexte clinique (douleur, fièvre, traitements).
• Péricardite aiguë — élévation de ST diffuse, principalement concave, accompagnée d'une dépression du segment PR, généralement avec un sous-décalage de ST réciproque en aVR ; une élévation régionale convexe avec des modifications réciproques dans les dérivations opposées est davantage évocatrice d'un infarctus par occlusion.
• Hyperkaliémie avec élargissement du QRS — onde T ample et pointue, complexe QRS large, antécédents d'anomalies potassiques et biologie évocatrice.
• Cardiomyopathie de Takotsubo — tableau similaire d'élévation de ST avec un trouble étendu de la contractilité s'étendant au-delà du territoire d'une seule artère coronaire ; l'athérosclérose coronarienne concomitante n'exclut pas un Takotsubo, la coronarographie et l'imagerie aident à établir le diagnostic et à exclure une occlusion aiguë.

Valeur clinique et prise en charge

Le pattern en « pierre tombale » n'est pas une nosologie distincte ni la preuve d'une nécrose transmurale, mais un marqueur visuel plus fréquent en cas d'ischémie aiguë sévère et d'infarctus du myocarde par occlusion. Il est associé à une zone lésée plus vaste, à une fréquence plus élevée de choc cardiogénique, d'arythmies ventriculaires et de mortalité intrahospitalière par rapport à une élévation de ST classique, mais il ne constitue pas à lui seul un critère diagnostique suffisant et possède des mimiques.

Face à un tableau clinique concordant (douleur thoracique, autres symptômes d'ischémie aiguë) et à des signes d'occlusion coronarienne aiguë, le médecin agit sans délai : enregistrement et interprétation immédiats de l'ECG, activation de la filière STEMI / prise en charge de l'infarctus par occlusion, appel de la salle de cathétérisme. Si le délai prévu entre le diagnostic de STEMI et le franchissement de la lésion par le guide selon les recommandations de l'ESC dépasse 120 minutes, en l'absence de contre-indications et si les symptômes évoluent depuis moins de 12 heures, une fibrinolyse doit être réalisée le plus rapidement possible (délai cible avant administration : 10 minutes maximum), suivie du transfert du patient vers un centre assurant l'ICP (ICP de sauvetage en cas d'échec de la lyse ou de persistance de l'ischémie, ou coronarographie programmée avec ICP généralement 2 à 24 heures après en cas de lyse réussie). Les examens complémentaires ne doivent pas retarder la reperfusion, mais le diagnostic différentiel (Brugada, péricardite, Takotsubo, troubles ioniques) doit être gardé à l'esprit. Compte tenu d'un risque d'instabilité plus élevé, le patient nécessite un monitorage du rythme et une préparation au traitement des arythmies menaçant le pronostic vital et du choc cardiogénique.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Prendre le pattern pour un artéfact en raison de la forme inhabituelle du complexe et ne pas reconnaître une occlusion coronarienne aiguë.
• Le confondre avec un pattern de Brugada de type 1 sans tenir compte du tableau clinique, de la fièvre, des déclencheurs médicamenteux et de la dynamique.
• Ne pas évaluer les dérivations réciproques qui aident à confirmer l'ischémie aiguë.
• Retarder le traitement de reperfusion en essayant d' « analyser » une morphologie atypique au lieu de prendre une décision immédiate de reperfusion face à une clinique convaincante.
• Interpréter le pattern comme une preuve isolée de nécrose transmurale sans tenir compte du contexte clinique.

Foire aux questions

Termes associés

À lire également dans la section « Ischémie et infarctus du myocarde »

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Sources

• Hampton J. The ECG in Practice
• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.