Critères ECG
- L'ECG de base au repos doit être analysable pour l'évaluation du segment ST : un bloc de branche gauche (BBG), une stimulation ventriculaire, un syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), une dépression basale prononcée du segment ST, une HVG avec surcharge et la prise de digoxine limitent l'interprétation diagnostique des modifications du segment ST, mais ne rendent pas le test inutile pour évaluer la capacité fonctionnelle, les symptômes et la réponse tensionnelle.
- Test d'effort positif à l'ECG : dépression horizontale ou descendante du segment ST ≥ 1 mm (0,1 mV), mesurée 80 ms après le point J (60 à 80 ms tolérés selon la FC), dans au moins deux dérivations contiguës, persistant sur au moins 3 complexes consécutifs.
- Une dépression ascendante lente du segment ST ≥ 1,5 mm à 80 ms du point J peut être considérée comme suspecte, mais elle est moins spécifique ; une dépression ascendante rapide ne constitue généralement pas un critère diagnostique d'ischémie.
- Une élévation du segment ST ≥ 1 mm dans des dérivations sans onde Q pathologique initiale est un signe de haut risque nécessitant l'arrêt immédiat de l'effort et une évaluation clinique (ce qui ne signifie pas automatiquement une preuve d'ischémie transmurale : un corono-spasme, des lésions cicatricielles et d'autres causes sont également possibles).
- On évalue également la réponse de la PA (élévation normale, une chute de la PA est un signe péjoratif), l'apparition d'arythmies ventriculaires ; l'atteinte d'environ 85 % de la FC maximale théorique selon l'âge sert de repère pour une charge adéquate garantissant la valeur diagnostique du test, mais ne constitue pas un critère d'arrêt autonome — la prise de bêtabloquants et l'incompétence chronotrope réduisent la FC atteinte et compliquent l'interprétation.
- On prend en compte le tableau clinique : une angine de poitrine typique à l'effort renforce la valeur diagnostique des modifications du segment ST.
- Critères d'arrêt du test : dépression/élévation marquée du segment ST, chute de la PA, arythmie grave, douleur angineuse typique, dyspnée prononcée, atteinte de la charge maximale pour le patient, refus du patient.
Aspect à l'ECG
Au cours d'un effort progressif par paliers, 12 dérivations et la pression artérielle sont enregistrées à chaque palier ainsi que pendant la période de récupération. L'élément clé est le segment ST par rapport à la ligne iso-électrique (le segment TP ou PR sert de référence pour le niveau iso-électrique).
| Morphologie de la dépression du segment ST | Valeur diagnostique |
|---|---|
| Horizontale | Plus spécifique et plus suspecte d'ischémie que la pente ascendante rapide |
| Descendante | Plus spécifique et plus suspecte d'ischémie ; le pronostic est souvent plus péjoratif |
| Ascendante lente ≥ 1,5 mm | Suspecte, moins spécifique |
| Ascendante rapide | Généralement une variante de la norme en cas de tachycardie |
La valeur prognostique de la dépression du segment ST augmente lorsqu'elle est prononcée, apparaît précocement à faible charge, implique de nombreuses dérivations et persiste pendant la période de récupération. Les modifications du segment ST sont évaluées au point J + 60–80 ms dans toutes les dérivations, en recherchant au moins 2 dérivations contiguës présentant une dépression ≥ 1 mm persistant sur au moins 3 complexes consécutifs. Une élévation du segment ST ≥ 1 mm dans des dérivations sans onde Q pathologique est un signe nécessitant l'arrêt immédiat du test. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont enregistrées à chaque palier, de même que l'apparition d'une extrasystolie ou d'une tachycardie ventriculaire, la dynamique de l'onde T et du complexe QRS. Les modifications du segment ST peuvent n'apparaître que pendant la période de récupération ; par conséquent, la surveillance doit se poursuivre pendant au moins 6 à 8 minutes après la fin de l'effort, et plus longtemps si nécessaire, jusqu'à la résolution des modifications ischémiques, des symptômes et la stabilisation hémodynamique.
Mécanisme
Pendant l'exercice physique, les besoins en oxygène du myocarde augmentent en raison de l'élévation de la fréquence cardiaque, de la contractilité et de la pression artérielle. Si le débit coronaire ne peut augmenter de manière adéquate en raison d'une athéérosclérose sténosante, une ischémie myocardique inductible se développe. La dépression du segment ST à l'effort est typique de cette ischémie et reflète le plus souvent un déséquilibre ischémique sous-endocardique (la couche sous-endocardique étant moins bien perfusée en raison d'une pression intramyocardique plus élevée), mais elle ne constitue pas en soi un marqueur spécifique de la profondeur de l'ischémie — l'ECG d'effort ne permet pas de différencier de manière fiable une lésion sous-endocardique d'une lésion transmurale. L'élévation du segment ST à l'effort est plus rare et nécessite l'arrêt immédiat du test afin d'exclure une sténose sévère et significative sur le plan hémodynamique, un corono-spasme, ainsi que des lésions cicatricielles et un anévrisme du ventricule gauche, qui peuvent également provoquer une élévation du ST à l'effort.
Causes d'un test positif
- Athéérosclérose coronarienne sténosante (maladie coronarienne)
- Atteinte coronarienne pluritronculaire
- Spasme coronaire (angor vasospastique)
- Dysfonction microvasculaire
- Hypertrophie ventriculaire gauche prononcée (peut induire un faux positif)
- Des modifications non spécifiques du segment ST peuvent s'observer dans diverses cardiopathies structurales, y compris certaines cardiomyopathies ; elles ne prouvent pas l'existence d'une coronaropathie
Diagnostics différentiels
- Une dépression ascendante rapide du segment ST associée à une tachycardie prononcée est une variante de la norme et non une ischémie
- Modifications basales de ST-T au repos (HVG avec surcharge, prise de digoxine) — le test n'est pas informatif pour l'évaluation du segment ST, une imagerie de stress est nécessaire (échocardiographie de stress, scintigraphie de perfusion)
- BBG et stimulation cardiaque — le segment ST ne peut être interprété, une méthode d'imagerie est indiquée
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White — la déformation initiale du complexe rend l'évaluation du segment ST peu fiable
- L'hyperventilation et les troubles non spécifiques de la repolarisation peuvent simuler des modifications ischémiques ; le résultat ne doit être interprété qu'en tenant compte du contexte clinique, de l'ECG de base et, si nécessaire, d'un test de stress avec imagerie
Valeur clinique et prise en charge
En cas de suspicion de syndrome coronarien chronique, la coroscanner par CT ou l'imagerie fonctionnelle (échocardiographie de stress, scintigraphie de perfusion, IRM de stress) sont préférées en raison de leur précision diagnostique supérieure. Le test d'effort ECG est utilisé chez les patients éligibles, en particulier lorsque les méthodes d'imagerie ne sont pas disponibles, ainsi que pour évaluer la tolérance à l'effort, les symptômes, le pronostic et l'efficacité du traitement.
Les contre-indications sont divisées en absolues et relatives. Contre-indications absolues : ischémie en cours et phase aiguë instable de SCA, insuffisance cardiaque décompensée, arythmies malignes non contrôlées, sténose aortique serrée symptomatique, myocardite ou péricardite aiguë, embolie pulmonaire aiguë, dissection aortique aiguë ; après stabilisation clinique, le test n'est possible que selon un protocole spécial et en l'absence de toute autre contre-indication. Relatives : sténose connue du tronc de la coronaire gauche, valvulopathies modérées, hypertension artérielle sévère non contrôlée au repos (environ PAS > 200 mmHg ou PAD > 110 mmHg), tachyarythmies avec fréquence ventriculaire non contrôlée, bradyarythmie sévère, cardiomyopathie hypertrophique et autres affections limitant l'augmentation du débit cardiaque.
Le médecin évalue un ensemble de paramètres : la clinique (caractère typique de la douleur), la dynamique du segment ST, la réponse tensionnelle et de la fréquence cardiaque, la charge à laquelle les modifications sont apparues (une charge faible indique un pronostic plus sombre), ainsi que la présence d'arythmies. Le test est réalisé sous la supervision d'un médecin formé aux procédures de réanimation, avec un défibrillateur à disposition.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation de la dépression du segment ST sans tenir compte de sa morphologie (horizontale/descendante par rapport à ascendante rapide)
- Mesure au mauvais point (pas à 60–80 ms après le point J)
- Ignorer les anomalies ECG initiales qui limitent l'interprétation du segment ST (BBG, WPW, stimulation ventriculaire, digoxine, HVG prononcée)
- Arrêter la surveillance immédiatement après l'effort sans observer la période de récupération, au cours de laquelle les modifications du segment ST peuvent précisément apparaître
- Interpréter une dépression isolée du segment ST sans tenir compte de la clinique et de la réponse hémodynamique
1. Combien de millisecondes après le point J mesure-t-on la dépression du segment ST lors d'un test d'effort ?
Le point de mesure standard se situe environ 80 ms après le point J (60 à 80 ms sont tolérés en tenant compte de la fréquence cardiaque).
2. Quel type de dépression du segment ST à l'effort est le moins spécifique d'une ischémie ?
Une dépression ST rapide et oblique ascendante est fréquente en cas de tachycardie chez les sujets sains et n'est généralement pas considérée comme un critère diagnostique d'ischémie.
3. Qu'est-ce qui limite l'interprétation du segment ST lors d'une épreuve d'effort ?
En cas de bloc de branche gauche, la déformation initiale du ST-T ne permet pas d'évaluer de manière fiable les modifications ischémiques à l'effort.
Foire aux questions
Quelle dépression ST est considérée comme un test positif ?
Une dépression horizontale ou oblique descendante du segment ST ≥ 1 mm (0,1 mV), mesurée 80 ms après le point J (60–80 ms tolérés), dans au moins deux dérivations contiguës, persistant pendant au moins 3 complexes consécutifs. La sensibilité et la spécificité du critère étant limitées, le résultat doit être évalué conjointement avec la clinique et la probabilité de coronaropathie.
L'épreuve d'effort ECG est-elle dangereuse ?
Le risque de complications graves (infarctus, arythmies engageant le pronostic vital) est faible si les indications et contre-indications sont respectées, mais l'épreuve ne doit être réalisée que sous surveillance médicale avec possibilité d'intervention de réanimation immédiate.
Pourquoi le test peut-il être non informatif ?
Les anomalies ECG initiales — bloc de branche gauche, stimulation ventriculaire, syndrome de Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche marquée avec surcharge, prise de digoxine — limitent l'interprétation du segment ST, et la dépression ST perd sa valeur diagnostique. L'épreuve peut néanmoins conserver une utilité pour l'évaluation des symptômes, de la capacité fonctionnelle et de la réponse tensionnelle.
Que faire en cas de sus-décalage de ST pendant l'effort ?
Une élévation du segment ST ≥ 1 mm dans les dérivations sans onde Q pathologique initiale est un signe de haut risque nécessitant l'arrêt immédiat de l'effort et une évaluation clinique. Elle ne prouve pas automatiquement une ischémie transmurale : un vasospasme coronarien, des lésions cicatricielles et d'autres causes sont également possibles, d'où l'importance d'analyser l'ECG initial, les symptômes et la cinétique après l'arrêt de l'effort.
Quelle est la différence entre l'ergocyclergométrie et le test sur tapis roulant ?
L'ergocyclergométrie utilise un vélo avec une charge croissante, tandis que le test sur tapis roulant utilise un tapis de course avec des protocoles tels que celui de Bruce. Les deux méthodes permettent d'évaluer la réponse ECG, les symptômes et l'hémodynamique, mais les résultats dépendent du protocole et de la charge atteinte, et les méthodes ne sont pas totalement interchangeables.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens chroniques
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.