Critères ECG
- Sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm (0,1 mV) dans deux dérivations frontales contiguës (généralement I et aVL), mesuré au point J. Un sus-décalage isolé dans une seule de ces dérivations ne satisfait pas au critère formel de STEMI, mais associé à des modifications réciproques en III, il peut indiquer un IDM occlusif et nécessite une évaluation experte immédiate
- Sous-décalage réciproque du segment ST en III (souvent le plus marqué), parfois en aVF et II. Un tel sous-décalage, en particulier s'il est dynamique et corrélé au tableau clinique, augmente la spécificité de la trouvaille pour une ischémie/occlusion aiguë, mais son amplitude ne permet pas d'évaluer de manière autonome et quantitative la probabilité d'occlusion — celle-ci dépend de l'anatomie, des collatérales, du délai depuis le début des symptômes et de la qualité du tracé
- Tableau clinique d'ischémie : douleur angineuse, évolution sur les ECG sériés
- Signe du drapeau sud-africain : sus-décalage de ST en I, aVL et V2 avec sous-décalage réciproque en III, généralement lors d'une occlusion de la première branche diagonale. En cas de suspicion d'IDM postérieur concomitant (sous-décalage de ST en V1–V3 indépendant de ce signe), il convient d'envisager la réalisation de dérivations V7–V9 ; un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations postérieures contiguës étaye le diagnostic, les seuils et l'interprétation dépendant du contexte
- Une onde Q pathologique peut apparaître en I et aVL dans la phase subaiguë, mais fait souvent défaut en raison du faible volume myocardique
- En cas d'atteinte latérale haute isolée, les modifications les plus marquées siègent en I et aVL, mais des anomalies sont possibles en V2–V6 et en inférieur ; l'absence de modifications dans les dérivations précordiales n'exclut pas un IDM
- Une onde T hyperaiguë et pointue en I et aVL peut constituer le tout premier signe, précédant un sus-décalage net de ST
Aspect à l'ECG
Les modifications directes les plus prononcées s'observent dans les dérivations I et aVL, qui font face aux segments hauts (basaux) de la paroi latérale du ventricule gauche. On y objecte un sus-décalage du segment ST, parfois accompagné d'une onde T pointue et « hyperaiguë » au stade très précoce. Le critère formel du STEMI est un sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës ; I et aVL sont contiguës, mais un sus-décalage isolé dans une seule de ces dérivations ne remplit pas ce critère. Cependant, un sus-décalage isolé en aVL associé à un sous-décalage réciproque en III est un profil reconnu d'infarctus occlusif et requiert une évaluation clinique urgente, indépendamment de la classification formelle.
Les modifications réciproques se traduisent par un sous-décalage de ST en III (et souvent en aVF, II). Il s'agit du miroir typique du sus-décalage en aVL : sa présence, surtout si elle est évolutive et associée à la clinique d'ischémie, renforce la spécificité de la trouvaille pour une occlusion aiguë, mais l'intensité du sous-décalage ne permet pas de quantifier de façon fiable la probabilité d'occlusion — celle-ci dépend de l'anatomie coronaire, des collatérales, du délai depuis le début des symptômes et de l'axe électrique cardiaque.
Le signe du drapeau sud-africain est décrit de manière spécifique : sus-décalage de ST en I et aVL (bande horizontale), sous-décalage réciproque de ST en III (bande verticale) et sus-décalage de ST en V2 (coin du drapeau), typique d'une occlusion de la première branche diagonale. Il ne faut pas confondre le sous-décalage de ST en V1–V3 avec ce signe ; en cas de suspicion d'ischémie postérieure associée, il est indiqué d'enregistrer les dérivations V7–V9.
| Dérivation | Paramètre |
|---|---|
| I, aVL | sus-décalage de ST, onde T hyperaiguë possible |
| III | sous-décalage réciproque de ST (signe fréquent) |
| II, aVF | léger sous-décalage réciproque de ST (variable) |
| V2 | sus-décalage de ST possible (signe du drapeau) |
| V1–V3 | sous-décalage de ST possible — suspecter un IDM postérieur, réaliser V7–V9 |
| V3–V6 | anomalies possibles en cas d'implication de la branche diagonale/intermédiaire ou de la zone antérolatérale |
Une onde Q pathologique en I et aVL ne se forme pas systématiquement — la zone infarcie peut être restreinte et l'onde Q y est d'amplitude faible et brève même à l'état normal, ce qui impose la plus grande prudence dans son interprétation.
Mécanisme
Les segments latéraux hauts du ventricule gauche sont vascularisés par la première branche diagonale de l'IVA, la branche marginale obtuse de l'artère circonflexe ou le ramus intermedius — une branche intermédiaire distincte naissant de la bifurcation ou de la trifurcation du tronc commun de l'artère coronaire gauche entre l'IVA et l'artère circonflexe, et non de cette dernière. La taille de la zone lésée dépend du calibre et du territoire de l'artère concernée, allant d'une atteinte circonscrite à une zone étendue — une volumineuse branche diagonale, marginale ou un ramus intermedius peuvent provoquer un IDM antérolatéral ou latéral étendu. Le vecteur de lésion est orienté vers les électrodes I et aVL, ce qui génère un sus-décalage de ST, tandis que le pôle opposé de ce vecteur dessine un sous-décalage réciproque en III. En cas de faible volume myocardique lésé, l'amplitude des modifications est souvent modeste, facilitant la méconnaissance de l'IDM, en particulier si l'on s'en tient uniquement au critère classique de sus-décalage de ST dans deux dérivations précordiales contiguës.
Causes
- Occlusion de la première branche diagonale de l'IVA
- Occlusion d'une branche de l'artère circonflexe (branche marginale obtuse)
- Occlusion du ramus intermedius
- Élément d'un infarctus antérolatéral ou inférolatéral plus étendu en cas de lésion proximale
- Atteinte pluritronculaire impliquant la paroi latérale
Diagnostics différentiels
- Élévation bénigne de ST (variante de la normale, syndrome de repolarisation précoce) — absence de sous-décalage réciproque en III, d'évolution dynamique et de clinique ischémique
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec anomalies de ST-T — modifications diffuses, voltage QRS élevé, onde S profonde en V1–V2, orientation de ST-T opposée à l'onde QRS principale, absence d'évolution aiguë
- Péricardite — sus-décalage de ST diffus, généralement concaves vers le haut, et sous-décalage de PR, sans sous-décalage réciproque de ST dans la plupart des dérivations ; exception faite de aVR et parfois V1
- Infarctus du myocarde inférieur — sus-décalage de ST objectivé dans au moins deux des dérivations contiguës II, III, aVF, souvent maximal en III, avec sous-décalage réciproque en I et aVL (image en miroir)
- Syndrome de Wellens et autres profils de SCA without ST elevation (NSTEMI) — absence de sus-décalage de ST, les anomalies concernent l'onde T dans les dérivations précordiales
Valeur clinique et prise en charge
La classification formelle du STEMI exige un sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations frontales contiguës — généralement I et aVL. Un sus-décalage isolé en aVL avec sous-décalage réciproque en III ne satisfait pas automatiquement à ce critère, mais constitue un profil suspect d'infarctus occlusif (OMI) ; en présence de symptômes ischémiques persistants et d'un profil électrocardiographique évolutif convaincant, il faut immédiatement activer la filière SCA avec suspicion d'occlusion et orienter sans délai le patient vers une coronarographie/ICP primaire. Il ne faut pas banaliser un sus-décalage de ST en I/aVL sous prétexte d'une faible amplitude : la clinique et le sous-décalage réciproque en III, qui renforce la spécificité de la trouvaille, sont primordiaux. Il est nécessaire de réaliser des ECG sériés, d'enregistrer des dérivations additionnelles V7–V9 en cas de suspicion d'ischémie postérieure, et d'évaluer la troponine de manière dynamique, sans retarder la stratégie de reperfusion devant un tableau clinicocoparamétrique évident. La thrombolyse n'est indiquée qu'en cas de conformité aux critères STEMI, d'absence de contre-indications et d'impossibilité de réaliser une ICP dans les délais requis.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Négliger un sus-décalage de ST en aVL en raison de sa faible amplitude (1–1,5 mm) — associé à un sous-décalage en III, c'est souvent le seul signe précoce d'occlusion
- Interpréter le sous-décalage de ST en III comme une ischémie inférieure primitive plutôt que comme une modification réciproque
- Attribuer automatiquement le diagnostic de STEMI à un sus-décalage isolé en aVL sans évaluer la dérivation contiguë I ni le contexte clinique
- Passer à côté du signe du drapeau sud-africain en se focalisant uniquement sur les dérivations frontales sans analyser V2
- Attendre une onde Q pathologique en I/aVL comme critère obligatoire — elle peut être totalement absente
- Récuser le diagnostic d'IDM en l'absence de modifications précordiales ou, à l'inverse, ignorer l'implication de V2–V6 lors d'une atteinte plus étendue
Signe du drapeau sud-africain : sus-décalage de ST en I–aVL et V2 + sous-décalage réciproque en III.
1. Quelles dérivations objectivent les modifications directes lors d'un infarctus latéral haut ?
Les segments latéraux hauts du ventricule gauche se projettent dans les dérivations I et aVL, où l'on enregistre un sus-décalage de ST.
2. Quelle anomalie est considérée comme réciproque lors d'un infarctus latéral haut ?
Le sous-décalage de ST en III est une modification réciproque fréquente du sus-décalage de ST en aVL.
3. Que comprend le signe du drapeau sud-africain ?
Il s'associe à un sus-décalage de ST en I, aVL et V2 et à un sous-décalage réciproque en III, évoquant par sa disposition topographique le drapeau sud-africain.
Foire aux questions
Qu'est-ce qui caractérise un sus-décalage du ST lors d'un infarctus antérolatéral haut ?
Le critère formel est une élévation du segment ST ≥ 1 mm (0,1 mV) au point J dans deux dérivations frontales contiguës, généralement I et aVL. L'amplitude est souvent faible, c'est pourquoi la dépression ST en III et le tableau clinique sont essentiels ; une élévation isolée dans la seule dérivation aVL avec une dépression en III nécessite une évaluation urgente, même en l'absence de correspondance stricte avec le critère.
Pourquoi un infarctus antérolatéral haut est-il facile à manquer ?
Les modifications sont souvent concentrées dans les dérivations I et aVL, l'amplitude de l'élévation du ST est généralement faible, et le critère strict de « deux dérivations contiguës » n'est souvent pas rempli en raison du caractère isolé de la découverte en aVL. Il est nécessaire de corréler de manière ciblée I, aVL et III, sans exclure pour autant une implication des dérivations précordiales.
Qu'est-ce que le signe du drapeau sud-africain ?
Cette association d'une élévation du ST en I, aVL et V2 avec une dépression ST réciproque en III est typique d'une occlusion de la première branche diagonale. Le nom provient de la ressemblance visuelle de la disposition de ces anomalies avec le drapeau sud-africain. La dépression du ST en V1–V3 n'est pas incluse dans ce signe — elle indique séparément une ischémie postérieure possible.
Comment différencier un infarctus antérolatéral haut d'un infarctus inférieur du myocarde ?
Lors d'un IDM inférieur, l'élévation du ST est détectée dans au souvent au moins deux des dérivations contiguës II, III, aVF (souvent maximale en III), et la dépression réciproque dans I et aVL. Lors d'un infarctus antérolatéral haut, le tableau est inversé : élévation en I et aVL, dépression réciproque en III.
Une reperfusion urgente est-elle nécessaire en cas de sus-décalage du ST isolé en aVL ?
En cas de persistance des symptômes ischémiques et d'une évolution électrocardiographique convaincante, un tel pattern nécessite l'activation immédiate de la filière SCA avec suspicion d'occlusion et l'adressage en urgence pour coronarographie/ICP primaire. La classification formelle de l'IDM avec sus-décalage du ST dépend de l'élévation dans deux dérivations contiguës ; par conséquent, la thrombolyse n'est utilisée qu'en cas de conformité totale aux critères de l'IDM ST+, d'absence de contre-indications et d'impossibilité de réaliser une ICP dans les délais.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, édition actuelle
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.