Critères ECG
- Sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans au moins deux des dérivations II, III, aVF (paroi inférieure)
- ST en III supérieur à ST en II : augmente la probabilité d'une occlusion de l'artère coronaire droite
- Sous-décalage réciproque de ST en I et aVF lors d'une atteinte inférieure
- En V1–V3 : sous-décalage horizontal de ST ≥ 0,5 mm, en particulier avec une onde T terminale positive et une grande onde R crochetée (R/R:S > 1, temps d'activation ventriculaire de R ≥ 0,04 s) ; une grande onde R isolée, sans évolution dynamique de ST ni tableau clinique, ne constitue pas un critère suffisant d'infarctus du myocarde postérieur
- À l'enregistrement des dérivations postérieures : nouveau sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës ou plus parmi V7–V9 (seuil plus élevé chez l'homme de moins de 40 ans : ≥ 1 mm)
- Onde Q pathologique et diminution de R en II, III, aVF en cas de nécrose constituée
- Vérifier V3R–V4R à la recherche d'un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm (seuil ≥ 1 mm chez l'homme de moins de 30 ans) : un infarctus du ventricule droit associé modifie la stratégie d'oxygénothérapie et de remplissage
Aspect à l'ECG
Un infarctus inféropostérieur est la somme de deux profils. Le composant inférieur est visible directement : sus-décalage du segment ST en II, III, aVF, souvent accompagné d'un sous-décalage réciproque en I et aVL. Le composant postérieur est visible en miroir, car les dérivations précordiales standard V1–V3 font face au cœur par l'avant, tandis que la paroi postérieure lui dos. Par conséquent, le sus-décalage de ST sur la paroi postérieure s'enregistre en V1–V3 sous forme de sous-décalage de ST, et l'onde Q pathologique sous forme d'une augmentation de l'onde R.
| Dérivations | Ce que l'on observe | Signification |
|---|---|---|
| II, III, aVF | sus-décalage de ST | signe direct d'IDM inférieur |
| I, aVL | sous-décalage de ST | signe réciproque |
| V1–V3 | sous-décalage de ST, R/R:S > 1 | signe réciproque d'IDM postérieur |
| V7–V9 | sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans ≥ 2 dérivations contiguës (≥ 1 mm chez l'homme < 40 ans) | signe direct d'IDM postérieur |
| V3R–V4R | sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez l'homme < 30 ans) | IDM du ventricule droit associé |
Si le sus-décalage de ST en III est supérieur à celui en II et qu'il existe un sous-décalage de ST en I, la probabilité d'une occlusion de l'artère coronaire droite augmente ; en association avec un sus-décalage de ST en V4R, cela plaide en faveur d'une occlusion proximale de la coronaire droite avec infarctus du ventricule droit. La coronarographie confirme définitivement la localisation et l'artère coupable. Pour confirmer le composant postérieur, il est recommandé d'enregistrer V7–V9, où la définition universelle de l'IDM utilise un seuil de sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës, et ≥ 1 mm pour les hommes de moins de 40 ans (en raison d'une amplitude basale de ST plus élevée dans ce groupe) ; les électrodes sont placées au niveau de V6 : V7 sur la ligne axillaire postérieure, V8 sur la ligne scapulaire, V9 sur la ligne paravertébrale.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La vascularisation artérielle des parois inférieure et postérieure dépend de la dominance coronarienne. En cas de dominance droite, l'artère coronaire droite est le plus souvent responsable de l'IDM inférieur et provoque fréquemment un infarctus du ventricule droit associé, tandis que le composant postérieur peut être irrigué par une branche de celle-ci (l'artère interventriculaire postérieure) ou par des branches de la circonflexe, selon la dominance. En cas d'occlusion en amont de l'origine des branches destinées à la paroi postérieure, l'ischémie touche simultanément les zones inférieure et postérieure. Plus rarement, le même profil est induit par une artère circonflexe dominante irriguant la paroi antérolatérale. La paroi postérieure n'est enregistrée directement par aucune des 12 dérivations standard, de sorte que son ischémie et sa nécrose se traduisent par une image en miroir dans les dérivations précordiales antérieures — c'est la cause du sous-décalage de ST et de la grande onde R en V1–V3 en présence d'un authentique sus-décalage de ST postérieur.
Causes
- Occlusion de l'artère coronaire droite (le plus souvent segment proximal ou moyen)
- Occlusion de l'artère circonflexe dominante
- Atteinte multitronculaire impliquant les deux réseaux
- Thrombose de stent sur les artères concernées
Diagnostics différentiels
- IDM inférieur isolé : il n'y a généralement pas de signes postérieurs directs ou réciproques convaincants (sous-décalage de ST et grand R en V1–V3, sus-décalage de ST en V7–V9), mais leur absence n'exclut pas totalement un composant postérieur
- Ischémie antéroseptale avec sous-décalage de ST en V1–V3 : se distingue par l'absence de sus-décalage de ST en dérivations inférieures et par l'aspect en V7–V9
- Infarctus inférolatéral : les atteintes postérieure et latérale sont fréquemment associées, et l'importance du sous-décalage de ST en V1–V3 ne permet pas à elle seule de distinguer ces variantes de manière fiable ; le composant latéro-basal est confirmé par un sus-décalage de ST ou des signes de nécrose en I, aVL, V5–V6 (et non par leur simple présence, un IDM inférieur isolé pouvant s'accompagner d'un sous-décalage réciproque en I et aVL), en tenant compte de la clinique, de l'évolution de l'ECG et, si nécessaire, de la coronarographie
- Élévation bénigne du point J avec grande onde R en précordiales droites chez le sujet jeune : absence de sus-décalage de ST en dérivations inférieures et absence de contexte clinique
- Hypertrophie ventriculaire droite avec grande onde R en V1 : déviation axiale droite, absence d'évolution dynamique de ST caractéristique d'un syndrome coronarien aigu
Valeur clinique et prise en charge
En présence de symptômes ischémiques persistants et d'une évolution dynamique typique, un sous-décalage isolé de ST en V1–V3 sans sus-décalage net de ST en dérivations inférieures impose une évaluation immédiate comme équivalent potentiel d'IDM avec sus-décalage de ST postérieur et une stratégie de reperfusion urgente ; en cas de doute, il faut enregistrer immédiatement V7–V9 et répéter l'ECG. En cas de sus-décalage évident de ST en II, III, aVF, le diagnostic d'IDM avec sus-décalage de ST est manifeste. Le médecin doit réaliser des dérivations précordiales droites V3R–V4R pour éliminer un infarctus du ventricule droit : si celui-ci est hémodynamiquement significatif, la prudence s'impose avec les dérivés nitrés et les diurétiques, et un remplissage précharge-dépendant prudent doit être mené en cas d'hypotension sans signe de stase. Le risque de bradyarythmies et de blocs auriculo-ventriculaires est accru en raison de l'ischémie du nœud auriculo-ventriculaire (vascularisé par l'artère coronaire droite chez la majorité des sujets), nécessitant une surveillance du rythme et la disponibilité d'un entraînement électrosystolique provisoire. Une coronarographie en urgence avec angioplastie primaire est indiquée dans les plus brefs délais, comme pour tout IDM avec sus-décalage de ST.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interprétation d'un sous-décalage de ST en V1–V3 comme une « ischémie de la paroi antérieure » sans penser à un IDM postérieur
- Diagnostic d'un IDM postérieur basé uniquement sur une grande onde R, sans évolution dynamique de ST ni contexte clinique
- Absence d'enregistrement de V7–V9 devant un sous-décalage de ST suspect dans les dérivations précordiales droites
- Négliger V3R–V4R en cas d'IDM inférieur et méconnaître par conséquent un infarctus du ventricule droit
- Application mécanique du même seuil de sus-décalage de ST pour V7–V9 et V3R–V4R sans tenir compte de l'âge et du sexe : seuil de base ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës, mais seuil plus élevé chez l'homme de moins de 40 ans (pour V7–V9) et de moins de 30 ans (pour V3R–V4R) fixés à ≥ 1 mm
1. Quel profil en V1–V3 est caractéristique du composant postérieur d'un infarctus inféropostérieur ?
La paroi postérieure n'étant visible directement par aucune dérivation standard, son sus-décalage de ST et l'onde Q en formation se traduisent en miroir en V1–V3 par un sous-décalage de ST et une grande onde R.
2. Quel est le seuil minimal de sus-décalage de ST dans deux dérivations contiguës V7–V9 permettant de diagnostiquer un IDM postérieur chez la majorité des patients ?
Un seuil de base de sus-décalage de ST plus faible de 0,5 mm dans deux dérivations contiguës ou plus est utilisé dans les dérivations postérieures ; le seuil de 1 mm s'applique spécifiquement aux hommes de moins de 40 ans.
3. Quelle dérivation supplémentaire doit obligatoirement être réalisée en cas d'infarctus inféropostérieur pour éliminer un IDM du ventricule droit ?
V4R est la dérivation clé pour le diagnostic de l'infarctus du ventricule droit (sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm, chez l'homme de moins de 30 ans ≥ 1 mm), ce qui modifie la prise en charge, en particulier l'antécédent de la thérapie liquidienne.
Foire aux questions
Comment différencier un infarctus postéro-inférieur d'un infarctus inférieur isolé ?
En cas d'infarctus postéro-inférieur, on observe en outre un sous-décalage de ST et une onde R ample en V1–V3, et sur les dérivations postérieures V7–V9, un sus-décalage direct de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës ou plus (chez l'homme de moins de 40 ans : ≥ 1 mm). Un IDM inférieur isolé ne donne généralement pas de telles modifications dans les dérivations précordiales droites, bien que leur absence n'exclue pas une composante postérieure modérée.
Pourquoi réaliser les dérivations V7–V9 ?
Elles enregistrent la paroi postérieure de manière directe, contrairement à V1–V3 où l'IDM postérieur n'est visible qu'en miroir. Un sus-décalage de ST dans deux dérivations contiguës V7–V9 (≥ 0,5 mm, et chez l'homme de moins de 40 ans ≥ 1 mm) renforce la certitude diagnostique d'une composante postérieure, mais un tracé négatif ne l'exclut pas.
L'infarctus postéro-inférieur est-il dangereux ?
Oui, il est fréquemment associé à un infarctus du ventricule droit et à une ischémie du nœud auriculo-ventriculaire, ce qui majore le risque de bradyarythmies, de blocs auriculo-ventriculaires et d'hypotension. Il nécessite une reperfusion en urgence comme un STEMI.
Pourquoi le sus-décalage de ST en III est-il supérieur à celui en II ?
Le rapport STIII > STII, en particulier associé à un sous-décalage de ST en I/aVL et un sus-décalage de ST en V4R, augmente la probabilité que l'artère coronaire droite soit en cause, mais n'exclut pas une occlusion de l'artère circonflexe. L'artère coupable est définitivement identifiée par coronarographie.
Faut-il, en présence d'un sous-décalage de ST en V1–V3 sans sus-décalage de ST dans les dérivations inférieures, prendre en charge le patient comme un STEMI ?
Un tel aspect, en particulier avec une onde T terminale positive et une onde R ample, est suspect d'équivalent de STEMI postérieur (selon les recommandations ESC 2023). En présence de symptômes ischémiques persistants et d'une évolution concordante, il est pris en charge selon l'algorithme de reperfusion d'urgence, sans attendre un sus-décalage de ST classique, mais la décision intègre les symptômes et l'hémodynamique, et non le sous-décalage de ST pris isolément.
Cours d'ECG
De l'initiation à l'infarctus — pour décoder n'importe quel tracé selon une méthode rigoureuse.
- Leçons vidéo et théorie pour chaque sujet
- Cas pratiques du simulateur sous chaque leçon
- Simulateur ECG sans limite journalière
- Guide pratique « Tous les ECG en 25 minutes »
Simulateur de tracés
ECG, imagerie, histologie, anatomopathologie, pharmacologie — des milliers de cartes mémoire commentées.
- De vrais tracés, pas des schémas de manuels
- Réponse et corrections immédiates
- Séries et suivi de progression dans votre espace personnel
Termes associés
À lire également dans la section « Ischémie et infarctus du myocarde »
Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.