Critères ECG
- Nouveau sus-décalage du segment ST au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës : antérieures (V3–V4) et/ou latérales (I, aVL, V5–V6)
- Un sus-décalage de ST diagnostique nécessite ≥2 dérivations contiguës ; un sus-décalage isolé dans une seule dérivation (par exemple, uniquement en aVL) ne remplit pas ce critère
- Les seuils de ST en V2–V3 dépendent du sexe et de l'âge : ≥2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans, ≥2,0 mm chez les hommes de ≥40 ans, ≥1,5 mm chez les femmes (dans les autres dérivations précordiales ainsi qu'en I, aVL, V5–V6 — ≥1,0 mm)
- Un sous-décalage réciproque de ST peut être observé dans les dérivations inférieures II, III, aVF — ce n'est pas un signe obligatoire
- Onde Q pathologique : dans deux dérivations contiguës quelconques parmi I, II, aVL, aVF, V4–V6 — onde Q ≥0,03 s et d'une profondeur ≥1 mm ou complexe QS ; en V2–V3 — onde Q >0,02 s ou complexe QS. L'onde Q n'est pas obligatoire pour le diagnostic d'un IDM aigu et peut être absente
- Dynamique temporelle typique mais non obligatoire : ondes T hyperaiguës → sus-décalage de ST → apparition possible d'une onde Q → inversion possible de l'onde T
- Le sous-décalage de ST en aVL peut être le reflet spéculaire d'un IDM inférieur — pour l'IDM antérolatéral, c'est précisément le sus-décalage de ST en I/aVL qui importe, et non un sous-décalage isolé
- On évalue ≥2 dérivations contiguës ; l'association de dérivations antérieures et latérales indique un profil antérolatéral étendu, mais ce n'est pas une condition obligatoire pour diagnostiquer un IDM en soi
Aspect à l'ECG
L'IDM aigu avec sus-décalage de ST (STEMI) se diagnostique sur la base de la clinique d'ischémie et d'un nouveau sus-décalage de ST dans ≥2 dérivations contiguës. Dans la variante antérolatérale, le sus-décalage apparaît simultanément dans les dérivations précordiales antérieures V3–V4 et latérales — I, aVL et/ou V5–V6. Cela le différencie d'un IDM antérieur isolé ou latéral isolé : deux zones contiguës de la paroi antérieure du VG sont touchées simultanément.
En phase aiguë, on observe parfois des ondes T amples, pointues (hyperaiguës), suivies d'un sus-décalage de ST à concavité supérieure, fusionnant parfois avec l'onde T. Cette séquence est typique mais non obligatoire : les ondes T hyperaiguës peuvent ne pas être enregistrées, et le sus-décalage de ST peut constituer la première anomalie visible. Un sous-décalage réciproque de ST peut être mis en évidence dans les dérivations inférieures II, III, aVF, mais son absence n'exclut pas le diagnostic.
L'onde Q pathologique n'est pas indispensable au diagnostic d'IDM aigu : elle peut apparaître plus tardivement, et peut même faire totalement défaut, en particulier en cas de reperfusion précoce. Si l'onde Q se forme, c'est typiquement dans les mêmes dérivations (I, aVL, V3–V6), l'amplitude de l'onde R diminuant alors. Au fil de l'évolution, le segment ST revient progressivement à la ligne isoélectrique, et l'onde T peut devenir négative — les délais de cette évolution sont individuels.
| Dérivations | Anomalies pouvant être observées |
|---|---|
| V3–V4 | sus-décalage de ST, ondes Q possibles et diminution de R (zone antérieure) |
| I, aVL | sus-décalage de ST, onde Q possible (zone haute latérale) |
| V5–V6 | sus-décalage de ST, onde Q possible (zone basse latérale) |
| II, III, aVF | sous-décalage réciproque de ST possible |
Des anomalies limitées à I et aVL correspondent à un profil haut latéral, et non antérolatéral. En présence de symptômes ischémiques et d'un sus-décalage de ST répondant aux critères, le patient est pris en charge selon la filière STEMI sans attendre le dosage de la troponine ; en cas de sus-décalage dans une seule dérivation, il est indispensable de réaliser un ECG de contrôle urgent, de le comparer à l'ECG antérieur et de recourir à une évaluation experte. La zone typique des anomalies antérieures/antéroseptales est V1–V4, mais un IDM antérieur peut s'étendre à V5–V6, I et aVL — il s'agit alors d'un profil antérolatéral.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) vascularise la paroi antérieure et le septum interventriculaire par l'intermédiaire des branches septales, tandis que la paroi latérale est souvent irriguée par les branches diagonales. L'artère circonflexe (Cx) alimente principalement les parois latérale et postérolatérale ; une occlusion isolée de la Cx donne généralement un profil latéral et/ou postérolatéral, et non une atteinte antérieure et latérale combinée. L'aspect antérolatéral est plus fréquemment lié à l'occlusion de l'IVA proximale ou moyenne avec une volumineuse branche diagonale, du tronc commun de l'artère coronaire gauche, ou à une atteinte pluritronculaire associée ; l'anatomie du réseau coronaire étant variable, d'autres combinaisons restent possibles.
Le sus-décalage de ST traduit le courant de lésion — le déplacement spatial du vecteur de repolarisation vers la zone myocardique ischémiée/lésée. Cela génère un sus-décalage de ST dans les dérivations faisant face au foyer et un sous-décalage spéculaire potentiel de ST dans les dérivations opposées. La nécrose des cardiomyocytes et la perte de leur activité électrique peuvent entraîner la formation d'une onde Q pathologique, mais le sus-décalage de ST en soi ne constitue pas un marqueur spécifique de transmuralité de la lésion.
Causes
- Occlusion athéromateuse et thrombotique de l'IVA (en particulier proximale, avec une volumineuse branche diagonale)
- Atteinte du tronc commun de l'artère coronaire gauche ou coronaropathie pluritronculaire impliquant l'IVA et la Cx
- Occlusion de l'artère circonflexe (donnant plus souvent un profil latéral/postérolatéral, bien que des variantes anatomiques soient possibles)
- Dissection coronarienne spontanée (plus fréquente chez les femmes jeunes)
- Rarement — embolie coronaire (en présence d'une source documentée : prothèses valvulaires, endocardite, thrombus intracardiaque ; la fibrillation auriale en soi ne prouve pas une embolie coronaire)
- Spasme coronaire marqué (cocaïne, angor vasospastique)
Diagnostics différentiels
- Infarctus antérieur ou antéroseptal isolé — zone typique V1–V4, sans atteinte de I, aVL, V5–V6
- Infarctus haut latéral — modifications limitées à I, aVL, sans dérivations précordiales
- Syndrome de repolarisation ventriculaire précoce — sus-décalage de ST concaves, crochetage au point J, absence de sous-décalage réciproque et d'évolution des ondes Q
- Péricardite — sus-décalage de ST diffus et concordant dans presque toutes les dérivations, sous-décalage de PR, absence de réciprocité localisée et d'onde Q
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge — grande onde R dans les dérivations latérales avec un complexe ST-T discordant, mais sans évolution aiguë ni réciprocité typique
- Cardiomyopathie de Takotsubo — vaste sus-décalage de ST dont la distribution peut évoquer un IDM antérieur ou antérolatéral ; la coronarographie ne met généralement pas en évidence de lésion obstructive ou d'occlusion artérielle coupable ; une coronaropathie associée est possible. Le diagnostic est confirmé par la conjonction des données cliniques, de la coronarographie et de l'imagerie cardiaque
Valeur clinique et prise en charge
L'IDM STEMI antérolatéral est l'une des formes les plus graves : un volume important du myocarde ventriculaire gauche est touché, ce qui majore le risque d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, de choc cardiogénique, de tachyarythmies ventriculaires et de complications mécaniques (rupture de paroi, insuffisance mitrale par implication d'un pilier mitral).
En présence d'un sus-décalage de ST répondant aux critères et d'une clinique d'ischémie — activation immédiate de la filière STEMI. L'angioplastie primaire (ICP) est privilégiée si elle peut être réalisée dans les délais recommandés ; la fibrinolyse est envisagée en présence de symptômes généralement ≤12 heures, en l'absence de contre-indications et d'impossibilité de réaliser une ICP dans les délais requis, suivie d'une stratégie pharmacoinvasive et d'une ICP de sauvetage en cas d'échec de la thrombolyse.
Il faut également prendre en compte les profils sans sus-décalage manifeste de ST associés à une occlusion coronaire aiguë : ondes T hyperaiguës (nécessitant une évaluation évolutive, non spécifiques en soi) et le profil de De Winter (considéré comme un profil d'occlusion probable, nécessitant généralement une angiographie urgente). Un sous-décalage de ST diffus avec sus-décalage en aVR n'est pas spécifique, ne démontre pas une atteinte du tronc commun ou une occlusion pluritronculaire et ne constitue pas en soi un équivalent STEMI — le degré d'urgence de la stratégie invasive est alors dicté par les critères cliniques de haut risque (hémodynamique, ischémie récurrente, cinétique de l'ECG, biomarqueurs) et non par le seul profil électrocardiographique.
Après la reperfusion — monitorage du rythme (risque d'arythmies ventriculaires), évaluation de la contractilité du VG par échocardiographie, surveillance ECG itérative pour apprécier l'efficacité de la reperfusion et dépister les complications.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- considérer que des anomalies limitées à I/aVL sans dérivations précordiales correspondent à un IDM antérolatéral constitue une erreur (il s'agit d'un foyer latéral isolé)
- exiger une onde Q pathologique obligatoire pour poser le diagnostic d'IDM aigu — l'onde Q peut être absente, en particulier en cas de prise en charge précoce et de reperfusion réussie
- appliquer les seuils de ST en V2–V3 sans tenir compte du sexe et de l'âge
- méconnaître les profils associés à une occlusion coronaire sans sus-décalage manifeste de ST (ondes T hyperaiguës, De Winter) en raison de l'absence formelle de sus-décalage de ST
- interpréter un sous-décalage de ST avec sus-décalage en aVR comme un équivalent STEMI absolu
1. Dans quelles dérivations s'attend-on à observer un sus-décalage de ST lors d'un infarctus antérolatéral ?
L'IDM antérolatéral associe une localisation antérieure (V3–V4) et latérale (I, aVL, V5–V6).
2. Quel signe peut être réciproque lors d'un infarctus antérolatéral ?
Une lésion de la paroi antérieure et latérale peut entraîner un sous-décalage de ST en miroir dans les dérivations inférieures, bien que ce signe ne soit pas obligatoire.
3. Quelle affirmation concernant l'onde Q pathologique dans l'infarctus du myocarde antérieur étendu aigu est correcte ?
Le diagnostic d'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage de ST est établi sur la base de la clinique et du sus-décalage de ST ; l'onde Q pathologique est un signe inconstant et souvent plus tardif.
Foire aux questions
En quoi l'infarctus antérolatéral diffère-t-il de l'infarctus antérieur ?
Dans l'infarctus antérieur, la zone typique des modifications correspond aux dérivations précordiales V1–V4. Dans l'infarctus antérolatéral, les dérivations latérales I, aVL et/ou V5–V6 s'y ajoutent, ce qui indique un volume de myocarde lésé plus important.
L'infarctus antérolatéral est-il dangereux ?
Oui, il s'agit de l'une des formes d'infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST les plus étendues en termes de surface ventriculaire gauche touchée. Le risque d'insuffisance cardiaque aiguë, de choc cardiogénique et d'arythmies ventriculaires est élevé, c'est pourquoi la reperfusion doit être tentée le plus rapidement possible.
Quelle artère est généralement atteinte ?
Le plus souvent, il s'agit de l'artère interventriculaire antérieure proximale ou moyenne avec une grande branche diagonale, du tronc de l'artère coronaire gauche ou d'une atteinte pluritronculaire. Une occlusion isolée de l'artère circonflexe donne généralement un profil latéral ou postérolatéral plutôt qu'antérolatéral, bien que des variantes anatomiques soient possibles.
Faut-il examiner les dérivations postérieures en cas d'infarctus antérolatéral ?
Si, en présence de modifications en I, aVL, V5–V6, on observe un sous-décalage de ST en V1–V3, il est indiqué d'enregistrer les dérivations V7–V9 pour éliminer un infarctus postérieur associé, car l'atteinte de l'artère circonflexe peut également intéresser la paroi postérieure.
Un infarctus antérolatéral peut-il évoluer sans sus-décalage de ST ?
Oui, un tableau de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST avec sous-décalage de ST ou ondes T négatives dans les mêmes dérivations est possible. Les profils associés à une occlusion coronaire aiguë (ondes T hyperaiguës, ondes de de Winter) sont évalués séparément ; l'urgence de leur évaluation dépend de la probabilité d'occlusion, des symptômes, de l'évolution dynamique et de l'hémodynamique, et non de la présence formelle d'un sus-décalage de ST.
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Sources
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.