Critères ECG
- Morphologie initiale du BBG : QRS ≥ 120 ms, grand R empâté en I, aVL, V5–V6, S profond en V1–V2, discordance secondaire ST-T (le segment ST est dirigé à l'opposé de l'onde QRS principale)
- Sus-décalage concordant du segment ST au point J ≥ 1 mm par rapport à la ligne isoélectrique dans une dérivation avec un complexe QRS à prédominance positive (dirigé vers le haut) — 5 points selon Sgarbossa
- Sous-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm en V1–V3 — 3 points selon Sgarbossa
- Sus-décalage discordant du segment ST ≥ 5 mm dans une dérivation avec un QRS négatif (dirigé vers le bas) — 2 points selon Sgarbossa (somme ≥ 3 points : haute spécificité pour une occlusion coronarienne aiguë)
- Critère de Smith modifié (remplacement du troisième composant) : dans la dérivation présentant une élévation discordante du segment ST, on mesure la déviation du point J par rapport à la ligne isoélectrique avec son signe et on la divise par l'amplitude de l'onde S (également avec son signe) — un rapport ST/S ≤ -0,25 est plus sensible que le seuil absolu de 5 mm
- Évaluation dynamique : la comparaison avec les ECG antérieurs en cas de vieux BBG connu aide à identifier de nouvelles modifications du segment ST-T
- Contexte clinique : un BBG nouveau ou d'ancienneté indéterminée associé à une forte probabilité clinique d'ischémie en cours nécessite une évaluation immédiate pour suspecter une occlusion coronarienne aiguë ; le BBG en soi ne constitue pas une indication de reperfusion indépendamment des signes ECG
Aspect à l'ECG
En cas de BBG, la dépolarisation du ventricule gauche s'effectue par l'intermédiaire du ventricule droit, ce qui explique la largeur du QRS (≥ 120 ms). En I, aVL et V5–V6, on observe une grande onde R empâtée ou fractionnée sans onde Q ; en V1–V2, une onde S profonde ou un complexe QS. Le segment ST et l'onde T sont normalement discordants par rapport au complexe QRS en cas de BBG : là où se trouve l'onde R principale, le segment ST est généralement abaissé et l'onde T est négative ; là où se trouve l'onde S profonde, le segment ST est surélevé. Il s'agit de modifications secondaires du segment ST-T liées à un trouble de conduction et non à une ischémie.
Lors d'un IDM sur fond de BBG, on recherche des écarts par rapport à cette discordance « attendue » dans les 12 dérivations :
| Caractéristique | Points de Sgarbossa | Où |
|---|---|---|
| Sus-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm au point J | 5 | toute dérivation avec un QRS positif |
| Sous-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm | 3 | V1–V3 |
| Sus-décalage discordant du segment ST ≥ 5 mm | 2 | dérivation avec un QRS négatif (onde S profonde) |
Un score ≥ 3 points augmente la probabilité d'une occlusion coronarienne aiguë avec une forte spécificité, mais une faible sensibilité. C'est pourquoi on utilise en complément le critère de Smith modifié : le rapport entre l'amplitude du sus-décalage du segment ST et la profondeur de l'onde S précédente (ST/S ≤ -0,25), qui permet de détecter les cas présentant une discordance modérée mais disproportionnée.
Mécanisme
Le BBG modifie à lui seul la direction de la dépolarisation et, par conséquent, de la repolarisation ventriculaire, ce qui engendre une discordance secondaire (liée à un trouble de conduction et non à une ischémie) du segment ST-T. En cas d'ischémie aiguë ou de lésion myocardique ischémique, souvent consécutive à une occlusion coronarienne, un courant de lésion dans la zone touchée vient s'ajouter à la séquence de dépolarisation modifiée. Si la déviation résultante du segment ST coïncide en direction avec l'onde QRS principale, il se produit une concordance, ce qui n'est pas attendu physiologiquement dans le BBG. La concordance et la discordance excessive augmentent la probabilité d'ischémie aiguë ou d'occlusion coronarienne. Le diagnostic définitif de l'IDM repose sur la cinétique de la troponine associée à la clinique et aux autres signes d'ischémie, bien qu'en présence de signes évidents d'occlusion, la reperfusion ne doive pas être retardée dans l'attente des résultats de la troponine.
Causes
- Occlusion coronarienne aiguë de toute localisation — un seul ECG en présence d'un BBG ne permet généralement pas d'identifier avec certitude l'artère coupable
- Nouveau BBG survenant dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu
- Décompensation d'une coronaropathie chez un patient porteur d'un BBG chronique (secondaire à une cardiomyopathie dilatée, une maladie de Lenègre-Lev, une sédimentation post-infarctus)
- Hypertrophie ventriculaire gauche marquée associée, amplifiant la discordance initiale et compliquant l'analyse
Diagnostics différentiels
- BBG isolé sans ischémie : la discordance du segment ST-T est proportionnelle au QRS, il n'y a ni sus-décalage ni sous-décalage concordant, et pas d'élévation discordante excessive (ST/S > -0,25)
- Hyperkaliémie avec élargissement du QRS : accompagnée d'une onde T ample et pointue, d'un aplatissement de l'onde P et de l'absence de morphologie typique de BBG
- Stimulation ventriculaire (ECG sur stimulateur cardiaque) : discordance secondaire du segment ST-T similaire, évaluation selon les mêmes critères de Sgarbossa/Smith (adaptés au rythme stimulé)
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique : présence d'une discordance du segment ST-T dans les dérivations latérales, mais en cas d'hypertrophie isolée, le QRS est généralement < 120 ms ; une largeur ≥ 120 ms incite à rechercher un BBG associé ou un autre retard de conduction intraventriculaire
- Ancien IDM avec BBG sans évolution aiguë : modifications du segment ST-T stables par rapport aux anciens tracés
Valeur clinique et prise en charge
Le BBG masque les signes classiques de l'IDMcaST. C'est pourquoi, chez un patient présentant un syndrome douloureux ischémique et un BBG (nouveau ou d'ancienneté indéterminée), on applique les critères de Sgarbossa et les critères de Smith modifiés, ainsi qu'une évaluation de la probabilité clinique d'ischémie en cours, de l'hémodynamique et des ECG sériés. Un score de Sgarbossa ≥ 3 ou un critère de Smith positif augmente la probabilité d'une occlusion coronarienne aiguë, ce qui indique l'activation immédiate d'une filière invasive d'urgence, de manière analogue à la prise en charge de l'IDMcaST. Un BBG nouveau ou d'ancienneté indéterminée ne constitue pas en soi un équivalent d'IDMcaST et ne sert pas de base autonome à une reperfusion immédiate : la décision est prise en fonction de l'ensemble du tableau clinique, de l'hémodynamique, de l'évolution de l'ECG et des critères de Sgarbossa/Smith.
En cas de persistance de symptômes ischémiques typiques, en particulier en présence d'une instabilité hémodynamique ou électrique, ou d'une forte probabilité clinique d'occlusion, une évaluation experte immédiate et une coronarographie en urgence sont indiquées, indépendamment de critères de Sgarbossa/Smith négatifs et du résultat de la troponine — ces critères ne possèdent pas une sensibilité de 100 % et n'excluent pas une occlusion aiguë. Des ECG sériés et le dosage de la troponine en série sont acceptables en cas d'état stable et d'absence d'ischémie en cours. Le diagnostic d'IDM est finalement confirmé par la cinétique de la troponine associée aux données cliniques. Un BBG ancien et inchangé, sans évolution du segment ST-T et sans clinique, ne constitue pas une indication de revascularisation en urgence.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interprétation automatisée « BBG + douleur thoracique = IDMcaST » sans évaluation de la probabilité clinique d'occlusion ni des critères de Sgarbossa/Smith — conduit à une reperfusion en urgence injustifiée
- Ignorer un BBG présentant une élévation ou un sous-décalage concordant manifeste du segment ST en le qualifiant de « simple bloc » — entraîne un retard de reperfusion
- Utilisation exclusive du seuil absolu de 5 mm sans calcul du rapport ST/S — omission d'une occlusion probable en cas de discordance modérée et de petite onde S
- Absence de comparaison avec les ECG précédents en présence d'un BBG chronique connu
- Confusion entre les critères du BBG et ceux de la stimulation ventriculaire sans tenir compte des différences morphologiques
1. Quel score de l'échelle de Sgarbossa attribue-t-on à un sus-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm dans une dérivation avec un QRS positif ?
Le sus-décalage concordant du segment ST est le signe le plus spécifique d'une occlusion coronarienne aiguë probable en cas de BBG ; il se voit attribuer le poids maximal de 5 points.
2. Quel rapport ST/S selon le critère de Smith modifié indique une occlusion coronarienne aiguë probable en cas de BBG ?
Le rapport entre l'amplitude du sus-décalage du segment ST et la profondeur de l'onde S ≤ -0,25 dans une dérivation avec un segment ST discordant est plus sensible que le seuil fixe de 5 mm.
3. Qu'est-ce qui détermine la stratégie invasive d'urgence en cas de nouveau BBG associé à un syndrome douloureux ischémique ?
Un nouveau BBG n'est pas en soi un équivalent d'IDMcaST ; la décision de réaliser une coronarographie en urgence est prise sur la base de la clinique, de l'hémodynamique et des critères ECG d'occlusion probable.
Foire aux questions
Comment différencier un IDM d'un simple BBDG à l'ECG ?
En cas de BBDG isolée, le segment ST et l'onde T sont discordants par rapport au QRS, proportionnellement à son amplitude. En cas de suspicion d'infarctus du myocarde, on observe un sus-décalage concordant de ST, un sous-décalage concordant de ST en V1–V3 ou un sus-décalage discordant excessif ne respectant pas le critère ST/S ≤ -0,25 de Smith.
Peut-on poser le diagnostic de STEMI en présence d'un BBDG nouvellement découvert ?
Un nouveau BBDG en présence d'une forte probabilité d'ischémie en cours nécessite une évaluation experte immédiate et, en cas de signes cliniques et électrocardiographiques d'occlusion aiguë (critères de Sgarbossa/Smith, instabilité hémodynamique), une coronarographie en urgence. La seule nouveauté du BBDG ne détermine pas la prise en charge et ne constitue pas un critère diagnostique indépendant d'un STEMI.
Quels critères sont les plus sensibles : les critères de Sgarbossa ou les critères modifiés de Smith ?
La règle modifiée de Sgarbossa remplace le troisième composant (seuil absolu d'élévation discordante de 5 mm) par un seuil proportionnel ST/S ≤ -0,25 et augmente généralement la sensibilité sans perte majeure de spécificité. Le résultat est évalué conjointement avec les deux critères concordants et le tableau clinique, et non comme une règle isolée.
Un BBDG est-il dangereux en soi, en l'absence d'ischémie ?
Un BBDG chronique isolé ne représente pas toujours une menace aiguë immédiate, mais nécessite une évaluation clinique et la recherche d'une cardiopathie structurelle (coronaropathie, cardiomyopathie, maladie de Lenègre-Lev), car il masque les signes ECG d'ischémie aiguë. En cas de nouveaux symptômes, d'instabilité ou de suspicion d'ischémie, une évaluation urgente est nécessaire.
Les critères de Sgarbossa sont-ils applicables en cas de stimulation ventriculaire ?
Oui, selon les mêmes principes de concordance et de rapport ST/S, mais les études sur leur validité en cas de rythme entraîné par stimulateur sont moins nombreuses que pour le BBDG.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.