Bloc de branche gauche à l'ECG

Aspect à l'ECG

Le signe clé est l'élargissement du QRS ≥ 120 ms pour le bloc complet (on parle de BBL incomplet entre 110 et 119 ms). La forme du complexe est fondamentalement modifiée :

L'onde q en I, V5-V6 est normalement due à l'activation du septum de gauche à droite ; en cas de BBL, le septum est activé de droite à gauche, ce qui entraîne généralement la disparition de l'onde q septale dans ces dérivations — son apparition chez un patient atteint de BBL fait suspecter un infarctus ancien. En aVL, la morphologie est plus variable, et de petites ondes q isolées n'excluent pas à elles seules le diagnostic.

Le segment ST et l'onde T sont normalement discordants par rapport à l'onde QRS principale : là où l'onde R domine (I, aVL, V5-V6), le segment ST est généralement abaissé et l'onde T est négative ; là où l'onde S domine (V1-V3), le segment ST est surélevé et l'onde T est positive. La forme et la polarité de l'onde T peuvent varier, et une stricte correspondance n'est pas requise dans chaque dérivation. Ce sont des anomalies secondaires de la repolarisation, et non une ischémie, mais ce sont précisément elles qui masquent un véritable IDM ST+ (STEMI) chez les patients suspectés de SCA et qui nécessitent l'application des critères de Sgarbossa.

ECG réels : 8 exemples

ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.

Mécanisme

La branche gauche du faisceau de His ne conduit pas l'impulsion. L'activation se propage d'abord par la branche droite vers le ventricule droit et le septum interventriculaire (de droite à gauche, d'où la disparition de l'onde q septale à gauche), puis traverse lentement le myocarde septal, en dehors du système de conduction spécialisé, pour atteindre le ventricule gauche. Cela entraîne deux conséquences : un élargissement prononcé du QRS (propagation myocardique lente et anormale au lieu d'une conduction rapide par les fibres de Purkinje) et une contraction ventriculaire gauche asynchrone et retardée. Le BBL peut être un marqueur et la cause d'une dyssynchronie mécanique ventriculaire gauche, mais il ne constitue pas en soi une indication à la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC). Chez un patient typique présentant une insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG abaissée malgré un traitement médicamenteux optimal, la question de la TRC est envisagée en priorité en présence d'une véritable morphologie de BBL et d'un QRS ≥ 150 ms (les indications sont moins convaincantes pour un QRS de 120 à 149 ms) ; par ailleurs, la TRC est discutée dans des situations associées à une stimulation ventriculaire attendue importante ou à un bloc AV de haut degré, ainsi que dans d'autres scénarios cliniques conformément aux recommandations en vigueur.

Causes

• Maladie coronarienne ischémique, antécédent d'infarctus du myocarde
• Hypertension artérielle avec hypertrophie et fibrose ventriculaire gauche
• Cardiomyopathie dilatée
• Valvulopathies (sténose aortique, insuffisance mitrale)
• Fibrose dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
• Myocardite
• Complication de chirurgies cardiaques (remplacement valvulaire aortique, TAVI)
• Parfois — absence de pathologie cardiaque structurelle, en particulier chez les sujets jeunes

Diagnostics différentiels

• Bloc de branche droit : en V1 — rSR' ou R large ; en V6 — S large ; le tableau est opposé à celui du BBG.
• Trouble de conduction intra-ventriculaire non spécifique : QRS large, mais la morphologie ne correspond ni à un BBG typique ni à un BBD.
• Stimulation ventriculaire (stimulateur cardiaque artificiel) : QRS large ressemblant à un BBG, mais des spikes de stimulation sont visibles sur le tracé avant les complexes.
• Hyperkaliémie avec élargissement prononcé des QRS : absence de la morphologie caractéristique du BBG, présence d'une onde T ample et pointue, l'onde P pouvant disparaître.
• Infarctus antérieur en présence d'un système de conduction normal : la largeur du QRS, la présence ou l'absence d'une onde Q pathologique ne suffisent pas à elles seules à exclure un IDM ; les signes sont évalués en fonction du territoire touché et de la dynamique ST-T et QRS dans les dérivations correspondantes. En cas de BBG, pour identifier une ischiémie associée, on utilise des critères spécifiques (Sgarbossa/Smith) et un algorithme clinique, plutôt qu'une simple comparaison morphologique.

Valeur clinique et prise en charge

Un BBG en soi est une découverte fortuite qui nécessite la recherche d'une cause, et non un diagnostic isolé. Un BBG récent ou d'ancienneté indéterminée chez un patient présentant un tableau de syndrome coronarien aigu ne pose pas à lui seul le diagnostic d'IDM ST+ et ne constitue pas une indication automatique à une ICP immédiate. La décision dépend de la persistance des symptômes ischémiques, de la stabilité hémodynamique, de l'évolution de l'ECG, de l'échocardiographie et de la troponine. En cas de suspicion de SCA, les critères de Sgarbossa modifiés (de Smith) sont utilisés comme outil supplémentaire : sus-décalage de ST concordant ≥ 1 mm dans les dérivations avec R dominant, sous-décalage de ST concordant ≥ 1 mm en V1-V3, ou sus-décalage de ST discordant ≥ 1 mm avec un rapport ST/S ≤ -0,25 (critère de Smith) dans les dérivations avec S dominant — ceux-ci sont évalués conjointement avec la clinique, l'ECG sériel et la troponine, et non de manière isolée. Un résultat positif augmente la probabilité d'une occlusion coronarienne aiguë sans toutefois l'prouver avec une certitude absolue ; un résultat négatif n'exclut pas un IDM en raison d'une sensibilité limitée. En cas de persistance des symptômes ischémiques, d'instabilité hémodynamique ou de forte probabilité d'occlusion, une stratégie invasive en urgence est indiquée indépendamment des critères formels. Un ancien BBG stable sans modification dynamique ni signes cliniques évocateurs de SCA ne nécessite pas d'ICP en urgence. En présence d'une insuffisance cardiaque avec FEVG abaissée et BBG, les indications d'une thérapie de resynchronisation cardiaque sont évaluées en tenant compte des symptômes sous traitement optimal, de la largeur des QRS (avant tout ≥ 150 ms) et de la morphologie réelle du bloc ; les indications de la TRC sont également discutées au cas par cas en cas de stimulation ventriculaire importante attendue ou de bloc AV de haut grade. L'échocardiographie est indiquée pour évaluer la structure et la fonction du VG lors de la découverte initiale d'un BBG.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Tenter de diagnostiquer une HLV par des critères voltagés en présence d'un BBG — les indices standards (Sokolow-Lyon, Cornell) ne sont pas fiables en cas de BBG.
• Interpréter des modifications discordantes habituelles du segment ST-T comme une ischémié sans appliquer les critères de Sgarbossa/Smith, ou à l'inverse, considérer un nouveau BBG dans le cadre d'un SCA comme l'équivalent automatique d'un IDM ST+ sans évaluer la clinique et l'évolution dynamique.
• Confondre un BBG incomplet (QRS de 110 à 119 ms) avec un BBG complet (QRS ≥ 120 ms) — la prise en charge et la signification clinique diffèrent.
• Ne pas remarquer les spikes du stimulateur cardiaque et prendre un rythme stimulé pour un BBG spontané.
• Évaluer une onde Q pathologique dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) comme le signe d'un IDM ancien sans tenir compte du fait que le BBG lui-même peut fausser les vecteurs initiaux du QRS.

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
• Recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens aigus, 2023

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.