Critères ECG
- Largeur du complexe QRS ≥ 120 ms pour un BBDRO complet ; 110–119 ms avec une morphologie correspondante pour un BBDRO incomplet
- Dans la dérivation V1 (plus rarement V2), encoche positive terminale : rSR', rsR' ou R large crocheté
- Dans les dérivations I et V6, onde S terminale large et crochetée d'une durée > 40 ms ou supérieure à l'onde R dans cette dérivation (déviation terminale vers la droite et l'avant)
- Temps d'inscription de la déflection intrinsécoïde en V1 > 50 ms
- Troubles secondaires de la repolarisation ST-T : sous-décalage de ST et/ou onde T négative en V1–V3, orientés à l'opposé de la partie terminale du QRS
- L'activation initiale du QRS, y compris septale, est généralement conservée en cas de BBDRO isolé ; le retard de conduction affecte principalement la partie terminale du QRS, mais des pathologies associées et des blocs combinés peuvent la modifier, ce qui s'évalue séparément et non comme une règle absolue
Aspect à l'ECG
La dérivation clé est V1 (parfois plus informative en V2). Aspect classique : petite onde r initiale, petite onde S, puis onde R' large et crochetée (complexe de type rSR' ou rsR'). On rencontre des variantes : onde R monophasée large et crochetée, ou complexe en M. Dans les dérivations I, aVL et V6 : onde S large, souvent crochetée, d'une durée supérieure à 40 ms (reflétant la dépolarisation retardée du ventricule droit, orientée vers la droite et l'avant en fin de QRS).
| Dérivation | Profil typique |
|---|---|
| V1–V2 | rSR', rsR' ou R large crocheté |
| I, aVL, V6 | S large et crocheté (> 40 ms) |
| V1–V3 | sous-décalage descendant de ST, T négative ou diphasique (discordante par rapport au QRS) |
En cas de BBDRO isolé, la dépolarisation initiale du septum interventriculaire n'est généralement pas altérée de manière significative ; par conséquent, l'onde Q dans les dérivations où elle est normalement présente (II, III, aVF, V5–V6) conserve sa valeur diagnostique plus souvent que dans le bloc de branche gauche. Ce n'est toutefois pas une règle absolue : un infarctus associé, une hypertrophie, une cicatrice ou des troubles de conduction combinés peuvent également modifier la partie initiale du QRS, de sorte que l'évaluation doit toujours être menée conjointement avec la clinique et l'évolution de l'ECG, et non sur la seule base de l'onde Q. Un BBDRO isolé n'entraîne généralement pas de déviation importante de l'axe électrique du cœur. Une déviation axiale marquée en présence d'un BBDRO nécessite une évaluation distincte et peut indiquer un hémibloc antérieur ou postérieur gauche associé (bloc bifasciculaire), mais elle doit être confirmée par des critères spécifiques d'atteinte fasciculaire, la déviation axiale pouvant en soi être causée par une hypertrophie ventriculaire, un infarctus, une modification de la position du cœur ou d'autres étiologies.
ECG réels : 7 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La branche droite du faisceau de His est fine et plus vulnérable aux lésions que la gauche ; elle est vascularisée principalement par les branches de l'artère interventriculaire antérieure (LAD), avec une participation variable possible des branches de l'artère coronaire droite. Lors de son blocage, l'influx emprunte la branche gauche pour activer le septum interventriculaire et le ventricule gauche de façon et dans les délais habituels. Le ventricule droit se dépolarise de manière retardée, non pas directement par le système de conduction, mais lentement, cellule par cellule, à travers le myocarde à partir du ventricule gauche. Cela prolonge le QRS et produit une déviation tardive du vecteur vers la droite et l'avant, d'où l'onde R' terminale en V1 et l'onde S large en I et V6.
Causes
- Variante de la normale chez les sujets sains (BBDRO incomplet ou complet isolé sans cardiopathie structurelle)
- Cardiopathies congénitales (communication interauriculaire, tétralogie de Fallot, après leur correction chirurgicale)
- Surcharge et hypertrophie du ventricule droit (BPCO, cœur pulmonaire, embolie pulmonaire)
- Cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde (en particulier antérieur, avec atteinte de l'artère interventriculaire antérieure)
- Myocardite, cardiomyopathies, sarcoïdose cardiaque, dysplasie arythmogène du ventricule droit
- Modifications dégénératives liées à l'âge du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
- Cause iatrogène : cathétérisme des cavités droites, chirurgie cardiaque
- L'hyperkaliémie et certaines intoxications (bloqueurs des canaux sodiques) peuvent induire une morphologie similaire
Diagnostics différentiels
- Syndrome de Brugada de type 1 : sus-décalage de ST en dôme (coved) ≥ 2 mm en V1–V2 (y compris en cas de position haute des électrodes précordiales droites) se prolongeant par une onde T négative. La distinction avec le BBDRO ne repose pas uniquement sur la présence ou l'absence d'une onde S large en I et V6 ; elle prend en compte l'ensemble du profil QRS-ST-T, le positionnement des électrodes et le contexte clinique ; un chevauchement (overlap) phénotypique avec le BBDRO est possible
- Bloc de branche gauche : onde S large et profonde ou QS en V1, onde R monophasée large sans encoche en I et V6 ; orientation du vecteur opposée à celle du BBDRO
- Hypertrophie du ventricule droit : peut engendrer un profil rSR' similaire en V1, mais le QRS n'est généralement pas élargi et il existe une déviation axiale droite associée à d'autres signes de surcharge
- Dextrocardie et mauvaise mise en place des électrodes V1–V2 : peuvent simuler une onde R crochetée, mais l'image se normalise lors de la vérification des électrodes et de leur positionnement correct
- Infarctus du myocarde : en cas de BBDRO isolé, la partie initiale du QRS est généralement préservée, de sorte qu'une onde Q pathologique et des modifications de ST dans les dérivations correspondantes conservent plus souvent leur valeur diagnostique que dans le bloc de branche gauche. Cependant, les troubles secondaires de la repolarisation ST-T liés au bloc lui-même, en particulier dans les dérivations précordiales droites, peuvent masquer ou simuler une ischémie ; l'évaluation doit donc être globale, associant clinique, évolution ECG et troponine
Valeur clinique et prise en charge
Un BBDRO isolé sans cardiopathie structurelle est généralement bénin et ne requiert aucun traitement spécifique. Devant un BBDRO découvert de novo, le clinicien doit en rechercher la cause : évaluer les signes de surcharge des cavités droites, une cardiopathie ischémique, une pathologie pulmonaire, des malformations congénitales par l'anamnèse et une échocardiographie si indiqué. L'association d'un BBDRO et d'un hémibloc antérieur ou postérieur gauche constitue un bloc bifasciculaire ; cette association impose la vigilance quant au risque de progression vers un bloc auriculo-ventriculaire complet, en particulier en présence de syncopes. Un BBDRO isolé ne constitue pas en soi un critère d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ; toutefois, en présence de symptômes ischémiques persistants, un BBDRO (récent ou connu) est considéré comme un signe à haut risque : selon les recommandations ESC 2023, il nécessite une évaluation urgente et, si la clinique le corrobore, une coronarographie immédiate ou une stratégie de reperfusion au même titre que les autres équivalents d'occlusion. Le BBDRO ne se substitue pas à l'évaluation standard du segment ST et de l'onde Q. La durée du QRS et la présence d'un BBDRO sont prises en compte lors de la sélection des patients pour la thérapie de resynchronisation cardiaque (réponse généralement moins favorable que chez les patients porteurs d'un bloc de branche gauche).
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre un syndrome de Brugada de type 1 pour un BBDRO en raison de la similitude d'aspect en V1
- Ne pas mesurer la largeur réelle du QRS et confondre un BBDRO incomplet avec un BBDRO complet
- Oublier d'analyser les dérivations I et V6 : en l'absence d'une onde S large et crochetée, le diagnostic de BBDRO est incertain
- Interpréter le sous-décalage secondaire de ST et l'inversion de l'onde T en V1–V3 comme une ischémie, sans réaliser qu'il s'agit d'une conséquence attendue du bloc
- Méconnaître une déviation axiale associée et omettre de l'évaluer à l'aide des critères spécifiques d'hémibloc en cas de suspicion de bloc bifasciculaire
MaRRoW : la morphologie rSR' du BBDRO (RBBB) présente une onde R' (oreilles de lapin) en V1 (right), tandis que le bloc de branche gauche (LBBB) présente une onde S large en V1
1. Quel signe sur la dérivation V1 est caractéristique d'un bloc de branche droit complet ?
L'onde R' terminale crochetée en V1 (rSR', rsR') est le signe classique du retard de dépolarisation du ventricule droit dans le BBDRO.
2. Quelle est la largeur minimale du QRS pour poser le diagnostic de bloc de branche droit complet ?
Un bloc de branche droit complet est diagnostiqué lorsque la durée du QRS est ≥ 120 ms ; une durée de 110 à 119 ms associée à une morphologie adéquate définit un bloc incomplet.
3. Pourquoi, en cas de BBDRO isolé, l'onde Q conserve-t-elle généralement sa valeur diagnostique pour l'évaluation d'un infarctus, contrairement au bloc de branche gauche ?
En cas de BBDES isolée, c'est principalement la partie terminale de la dépolarisation ventriculaire qui est bloquée, l'activation septale initiale est généralement préservée — mais l'évaluation finale est toujours complétée par la clinique et la dynamique de l'ECG.
Foire aux questions
Le bloc de branche droit est-il dangereux ?
Une BBDES isolée chez une personne sans maladie cardiaque est généralement bénigne et n'affecte pas le pronostic. Le danger apparaît lorsque la BBDES est associée à un bloc de branche gauche (bloc bifasciculaire), survient de manière aiguë dans un contexte de SCA ou s'accompagne d'une pathologie cardiaque structurelle — il faut alors rechercher la cause et évaluer le risque de progression du bloc.
Comment différencier un BBDES complet d'un incomplet ?
La différence est déterminée par la largeur du QRS en présence de la morphologie correspondante de la BBDES : un QRS ≥ 120 ms correspond à un bloc complet, un QRS de 110 à 119 ms avec un rSR'/rsR' typique en V1 et une large onde S terminale en I et V6 à un bloc incomplet. Par ailleurs, un rSr' isolé en V1 sans large S en I, V6 et sans autres critères n'équivaut pas au diagnostic de BBDES incomplète et peut être une variante de la normale non spécifique.
Peut-on diagnostiquer un infarctus du myocarde en présence d'un BBDES ?
La BBDES altère généralement moins la partie initiale du QRS que le BBG, c'est pourquoi l'onde Q pathologique et les modifications de ST-T dans les dérivations correspondantes sont évaluées, mais pas de manière isolée : les modifications secondaires de ST-T du bloc lui-même peuvent masquer ou imiter une ischémie. Le diagnostic est confirmé par la clinique, les ECG sériels et la troponine, et en cas de suspicion de SCA, on applique une stratégie invasive en urgence.
En quoi le BBDES se distingue-t-il du syndrome de Brugada sur l'ECG ?
Dans le syndrome de Brugada de type 1 en V1-V2, un sus-décalage de ST en dôme (coved) ≥ 2 mm transitionnant vers un T négatif est caractéristique. La distinction avec la BBDES ne se résume pas seulement à la présence ou à l'absence d'une large onde S crochetée en I et V6 : on évalue l'ensemble du profil QRS-ST-T, la position des électrodes et le contexte clinique, car un chevauchement phénotypique est possible.
Le BBDES nécessite-t-il un traitement ?
Le bloc en soi ne se traite pas — on traite la pathologie sous-jacente si elle est identifiée. En cas de BBDES isolée asymptomatique sans pathologie cardiaque structurelle, une surveillance spécifique n'est généralement pas requise.
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Termes associés
Encore dans la section « Blocs de branche et fasciculaires »
Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.