Critères ECG
- Déterminer le début le plus précoce et la fin la plus tardive du QRS parmi toutes les dérivations ; en pratique, on mesure dans la dérivation ayant la durée maximale, en vérifiant généralement en plus la dérivation II et les dérivations précordiales.
- QRS $\geq$ 0,12 s (120 ms) — complexe large selon les critères AHA/ACCF/HRS 2009
- QRS de 0,11 à 0,119 s — élargissement intermédiaire/limite ; ne permet pas à lui seul de diagnostiquer un bloc incomplet, une morphologie caractéristique est nécessaire
- QRS d'environ 0,07 à 0,11 s, généralement normal chez l'adulte (les limites exactes dépendent de la méthode de mesure et du contexte)
- Évaluer la morphologie : est-elle typique d'un BBD (rsR' en V1, S large en I, V6) ou d'un BBG (R large et crocheté en I, aVL, V6, absence de Q en V5–V6)
- Vérifier la régularité et le lien avec le rythme — QRS large en rythme sinusal (bloc / trouble de conduction intra-ventriculaire) ou en cas de tachycardie (TV, TSV avec aberration, tachycardie antidromique dans le cadre du WPW)
- Confronter aux données cliniques et aux antécédents : médicaments (antiarythmiques de classe I, ADT), ionogramme (potassium), stimulateur cardiaque
- Si le QRS est large en cas de tachycardie, appliquer les algorithmes de diagnostic différentiel entre TV et TSV avec aberration (algorithme de Brugada, de Vereckei)
Aspect à l'ECG
La largeur du QRS se mesure du début de la première onde du complexe (Q ou R) jusqu'à la fin de la dernière (S ou R). Pour une évaluation standardisée, on détermine le début le plus précoce et la fin la plus tardive du QRS parmi toutes les dérivations ; en pratique, on mesure dans la dérivation où le complexe apparaît le plus large, souvent V2–V3 ou II. À une vitesse de 25 mm/s, 1 mm correspond à 0,04 s, de sorte que le seuil de 0,12 s équivaut à 3 mm.
| Largeur du QRS | Interprétation |
|---|---|
| environ 0,07–0,11 s | généralement normal (dépend de la méthode et du contexte) |
| 0,11–0,119 s | élargissement intermédiaire/limite ; le diagnostic de bloc incomplet requiert une morphologie caractéristique et pas seulement une augmentation de la durée |
| $\geq$ 0,12 s | QRS large (bloc de branche complet, bloc intra-ventriculaire, TV, pré-excitation) |
La morphologie du complexe oriente vers le mécanisme. En cas de bloc de branche droit, on observe une onde R' terminale large en V1 (rsR' ou RSR'), ainsi qu'une onde S large et crochetée en I et V6. En cas de bloc de branche gauche, on note une onde R large et souvent crochetée en I, aVL, V5–V6, l'absence d'onde Q normale en V5–V6, et un décalage discordant du segment ST-T. En cas de tachycardie ventriculaire, la morphologie du QRS peut simuler un BBD ou un BBG typique ; une forme « typique » n'exclut donc pas une TV. Les éléments orientant vers une TV incluent une morphologie atypique pour un bloc de branche, une déviation axiale, l'absence de progression normale de l'onde R, la concordanse des QRS dans les dérivations précordiales, ainsi qu'une dissociation auriculoventriculaire, des complexes de fusion et de capture. Tout complexe large au cours d'une tachycardie doit être considéré comme une TV jusqu'à preuve du contraire. Lors d'une tachycardie antidromique sur syndrome de WPW, le QRS est large car l'activation des ventricules se fait principalement de manière antérograde par la voie accessoire ; l'onde delta typique, visible comme une déflexion initiale distincte en dehors de la crise, n'est généralement pas identifiable pendant la tachycardie elle-même. Pour la confirmer, on recherche des signes de pré-excitation manifeste sur l'ECG de repos hors crise, mais son absence n'exclut pas le diagnostic (une pré-excitation intermittente est possible). En cas d'hyperkaliémie et d'effet des inhibiteurs des canaux sodiques, le QRS s'élargit de façon diffuse, mais la forme de cet élargissement est variable et peut simuler des troubles de la conduction intra-ventriculaire ; l'absence de profil classique de bloc de branche n'exclut pas ces situations.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La largeur normale du QRS est assurée par une conduction synchrone rapide le long du système de His-Purkinje vers les deux ventricules. L'élargissement survient en cas de ralentissement de la conduction dans l'une des branches ou hémibranches (bloc), lors d'une voie d'activation anormale en dehors du système de conduction (foyer ventriculaire ectopique lors d'une ESV ou d'une TV, pré-excitation par voie accessoire dans le syndrome de WPW), ou en cas de ralentissement diffus de la conduction dans le myocarde ventriculaire (hyperkaliémie, inhibiteurs des canaux sodiques, pathologie myocardique structurelle marquée). Dans tous les cas, le temps nécessaire à la dépolarisation ventriculaire complète augmente, ce qui allonge le complexe sur l'ECG.
Causes
- Bloc de branche droit (complet)
- Bloc de branche gauche (complet)
- Bloc intraventriculaire non spécifique
- Extrasystole ventriculaire et tachycardie ventriculaire
- Syndrome de WPW (pré-excitation, onde delta)
- Stimulation ventriculaire (stimulateur cardiaque, pacemaker)
- Hyperkaliémie (élargissement diffus du QRS, morphologie variable)
- Intoxication par les inhibiteurs des canaux sodiques, antidépresseurs tricycliques, carbamazépine, cocaïne — ralentissement de la phase 0
- Hypertrophie ventriculaire marquée associée à un bloc intra-ventriculaire
- Cardiomyopathie dilatée ou autre cardiomyopathie structurelle avec retard de conduction intra-ventriculaire non spécifique ou bloc de branche
Diagnostics différentiels
- QRS large dû à un artefact de pose d'électrodes ou à des tremblements — vérifier le calibrage et refaire l'enregistrement
- QRS large en cas de tachycardie : TV vs TSV avec conduction aberrante — rechercher une dissociation auriculoventriculaire, des complexes de fusion/capture, une concordanse dans les dérivations précordiales, ou appliquer l'algorithme de Brugada ou de Vereckei
- QRS large dans le WPW avec tachycardie antidromique — rechercher des signes de pré-excitation manifeste sur l'ECG de repos hors crise
- Élargissement diffus en cas d'hyperkaliémie — prêter attention aux ondes T amples et pointues, au ralentissement ou à la disparition de l'onde P, ainsi qu'à l'allongement de l'intervalle PR ; les modifications sont variables et peuvent ne pas présenter de profil typique
- QRS large sur rythme entraîné par pacemaker — présence de stimuli de stimulation (pics) précédant le complexe
Valeur clinique et prise en charge
La dangerosité d'un QRS large dépend entièrement de sa cause. Un bloc de branche droit isolé chez un patient asymtomatique sans autre anomalie est fréquemment rencontré chez des sujets sains ; une évaluation clinique et une surveillance suffisent généralement. Un bloc de branche gauche nouvellement découvert, en particulier en présence de symptômes, d'un bloc AV, d'une syncope ou d'autres signes de cardiopathie structurelle, est beaucoup plus souvent associé à une atteinte myocardique et nécessite une échocardiographie ainsi qu'une exploration approfondie selon les indications. Un QRS large au cours d'une tachycardie avec instabilité hémodynamique est considéré comme une TV jusqu'à preuve du contraire — une prise en charge d'urgence selon les algorithmes des tachyarythmies engageant le pronostic vital est alors indiquée.
En présence de signes ECG d'hyperkaliémie, il faut immédiatement mettre en place un monitorage, administrer du calcium par voie intraveineuse et initier des mesures pour abaisser la kaliémie, sans attendre la confirmation biologique ; en cas de suspicion d'intoxication par les inhibiteurs des canaux sodiques ou des antidépresseurs tricycliques associée à un élargissement du QRS, il convient d'administrer en urgence du bicarbonate de sodium selon le protocole de prise en charge toxicologique, tout en assurant un monitorage de réanimation et un avis toxicologique. Le traitement de ces affections potentiellement mortelles ne doit pas être retardé en raison d'une morphologie de QRS atypique, le profil électrocardiographique étant variable.
En cas de découverte récente d'un bloc de branche gauche associé à des symptômes ischémiques, il convient d'utiliser les critères de Sgarbossa modifiés (de Smith) pour évaluer un éventuel infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), les critères usuels du segment ST n'étant pas fiables en présence d'un QRS large.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesurer le QRS dans une seule dérivation sans rechercher celle qui présente la largeur maximale et sans vérifier le début et la fin du complexe dans toutes les dérivations
- Considérer à tort un QRS large au cours d'une tachycardie comme une TSV avec aberration sans utiliser les algorithmes de diagnostic différentiel de la TV, y compris lorsque la morphologie ressemble à un bloc de branche typique
- Ne pas envisager la possibilité d'une pré-excitation intermittente et confondre le syndrome de WPW avec un bloc de branche
- Écarter une hyperkaliémie ou une intoxication aux inhibiteurs des canaux sodiques sous prétexte que la morphologie du QRS ne ressemble pas à un profil « typique »
- Manquer les pics de stimulation du pacemaker, ce qui conduit à interpréter à tort un QRS large comme un bloc intra-ventriculaire plutôt que comme une stimulation ventriculaire
1. Quel seuil de largeur du QRS correspond au critère de « complexe large » selon les recommandations de l'AHA/ACCF/HRS de 2009 ?
Le seuil du QRS large est de $\geq$ 0,12 s (120 ms), ce qui correspond à 3 mm à une vitesse d'enregistrement de 25 mm/s.
2. Quel signe indique de la manière la plus fiable une tachycardie ventriculaire plutôt qu'une TSV avec conduction aberrante en présence d'un QRS large ?
La dissociation AV ainsi que les complexes de fusion et de capture sont des signes spécifiques d'activité ventriculaire indépendante, caractéristiques d'une TV. Une morphologie typique de bloc de branche n'exclut cependant pas une TV.
3. Quelle cause provoque un élargissement diffus du QRS, pouvant simuler des troubles de la conduction intraventriculaire, sans nécessairement présenter un profil typique de bloc de branche ?
L'hyperkaliémie ralentit de manière diffuse la dépolarisation du myocarde ventriculaire ; l'aspect est variable et peut imiter un bloc, sans toutefois correspondre à sa morphologie classique.
Foire aux questions
Quelle largeur de QRS est considérée comme large ?
Un QRS ≥ 0,12 s (120 ms, 3 mm à une vitesse de 25 mm/s) est considéré comme large. L'intervalle de 0,11 à 0,119 s est une zone frontière ; il ne prouve pas à lui seul un bloc de branche incomplet, ce qui nécessite une morphologie de complexe appropriée.
Comment différencier une TV d'une TSV avec aberration en présence d'un QRS large et d'une tachycardie ?
On utilise les critères de dissociation AV, les complexes de fusion et de capture, la concordance des QRS dans les dérivations précordiales ainsi que des algorithmes spécialisés (Brugada, Vereckei). Une morphologie ressemblant à un BBD ou un BBG typique n'exclut pas une TV. En cas de doute et d'instabilité hémodynamique, un QRS large lors d'une tachycardie doit être interprété comme une TV.
Un QRS large est-il dangereux en soi ?
Le fait d'avoir un QRS élargi n'est pas dangereux en soi ; c'est la cause qui détermine la gravité. Un bloc de branche droit isolé sans symptôme se rencontre fréquemment chez des sujets sains, tandis qu'une TV, une hyperkaliémie sévère ou une intoxication aux inhibiteurs des canaux sodiques nécessitent une prise en charge urgente.
Peut-on évaluer le sus-décalage de ST en présence d'un QRS large dû à un bloc de branche ?
En cas de bloc de branche gauche, les critères usuels du segment ST ne sont pas fiables en raison des modifications discordantes du ST-T ; on applique les critères de Sgarbossa (Smith) modifiés pour évaluer une éventuelle occlusion coronaire.
Qu'est-ce qui provoque un élargissement diffus du QRS sans morphologie typique de bloc de branche ?
Le plus souvent, il s'agit d'une hyperkaliémie ou d'une intoxication par des médicaments bloquant les canaux sodiques (antidépresseurs tricycliques, carbamazépine, certains antiarythmiques). Les anomalies sont variables : d'un élargissement modéré et régulier jusqu'à un aspect simulant un bloc de branche, évoluant vers une onde sinusoïdale en cas d'hyperkaliémie sévère.
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Sources
- AHA/ACCF/HRS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.