Critères ECG
- Dérivation I : bras droit (–) et bras gauche (+), reflète la paroi latérale
- Dérivation II : bras droit (–) et jambe gauche (+), parmi les dérivations des membres, les ondes P et QRS y sont généralement bien visibles, utilisée pour l'analyse du rythme
- Dérivation III : bras gauche (–) et jambe gauche (+), reflète la paroi inférieure
- aVR, aVL, aVF : dérivations unipolaires des membres augmentées, orientées respectivement vers la région supérieure droite, latérale gauche et inférieure
- V1–V2 : électrodes au 4e espace intercostal le long des bords du sternum, reflètent le septum
- V3 : situé à mi-chemin entre V2 et V4 ; V4 : 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire gauche ; ensemble, V3–V4 évaluent principalement la région antérieure
- V5–V6 : sur les lignes axillaires antérieure et moyenne au niveau de V4, reflètent la paroi latérale
- V7–V9 et V3R–V4R : dérivations supplémentaires pour la paroi postérieure et le ventricule droit
Disposition des dérivations
Les 12 dérivations standards sont divisées en trois groupes.
Dérivations des membres standards (bipolaires) — I, II, III. Elles enregistrent la différence de potentiel entre deux points : bras droit (BD), bras gauche (BG), jambe gauche (JG). Elles forment le triangle d'Einthoven.
Dérivations des membres unipolaires augmentées — aVR, aVL, aVF. Chacune reflète le potentiel d'un membre par rapport au potentiel moyen des deux autres (selon Goldberger).
Dérivations précordiales (unipolaires) — V1–V6, situées sur la surface antérieure et latérale de la cage thoracique :
| Dérivation | Position de l'électrode |
|---|---|
| V1 | 4e espace intercostal le long du bord sternal droit |
| V2 | 4e espace intercostal le long du bord sternal gauche |
| V3 | entre V2 et V4 |
| V4 | 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire gauche |
| V5 | même niveau sur la ligne axillaire antérieure gauche |
| V6 | même niveau sur la ligne axillaire moyenne gauche |
Les dérivations permettent de délimiter schématiquement des zones : septum (V1–V2), paroi antérieure (V3–V4), paroi latérale (I, aVL, V5–V6), paroi inférieure (II, III, aVF). La paroi postérieure n'est pas directement représentée par les 12 dérivations standards ; son atteinte peut se manifester par des modifications réciproques en V1–V3. Le ventricule droit est partiellement représenté, principalement en V1, mais pour diagnostiquer son ischémie ou son infarctus, on enregistre les dérivations droites V3R–V4R.
Mécanisme
Chaque dérivation enregistre la projection du vecteur électrique global du cœur sur son axe. La direction du vecteur moyen de dépolarisation ventriculaire est normalement proche de l'axe de la dérivation II, c'est pourquoi les ondes P et QRS y sont généralement bien visibles. L'amplitude maximale de l'onde R est souvent observée dans les dérivations précordiales, fréquemment en V4–V5. Les dérivations orientées vers la région myocardique correspondante détectent plus souvent ses modifications ischémiques et nécrotiques ; la localisation est évaluée par l'ensemble des signes directs et réciproques.
Normes et variantes
L'angle entre les axes des dérivations des membres forme un système hexaxial (de Bailey), utilisé pour calculer l'axe électrique du cœur (AEC). Les dérivations précordiales forment un plan horizontal et reflètent la zone de transition (la transition de l'onde R/S se situe généralement entre V3 et V4). En cas de suspicion d'infarctus postérieur ou d'atteinte du ventricule droit, on enregistre des dérivations supplémentaires : V7–V9 (paroi postérieure) et V3R–V6R (ventricule droit) — les 12 dérivations standards ne les couvrant pas.
Diagnostics différentiels
Un mauvais positionnement des électrodes simule une pathologie. En cas d'inversion des électrodes entre les membres, les conséquences dépendent de la paire inversée : par exemple, lors de l'inversion du bras droit et du bras gauche, la dérivation I est inversée, aVR et aVL ainsi que II et III sont permutées, tandis que les dérivations précordiales restent inchangées. Une mauvaise position de V1–V2 (trop haut ou trop bas) peut simuler un syndrome de Brugada ou donner une fausse onde Q ou un sus-décalage de ST. La dérivation de Lewis et les dérivations de Neb sont des modifications spéciales pour une meilleure visualisation de l'onde P ou de la paroi postérieure, elles ne font pas partie des 12 dérivations standards.
Valeur clinique et prise en charge
Un positionnement correct des électrodes est la base d'un ECG fiable. Une erreur de pose modifie l'amplitude et la polarité des ondes, fausse le calcul de l'AEC et peut conduire à un surdiagnostic ou à la méconnaissance d'un infarctus du myocarde. Il est particulièrement dangereux de manquer un IDM postérieur et un IDM du ventricule droit, invisibles dans les 12 dérivations standards sans les dérivations supplémentaires V7–V9 et V3R–V6R. En cas de suspicion d'IDM inférieur avec des signes cliniques d'atteinte du ventricule droit ou de suspicion de localisation postérieure, le médecin doit enregistrer en plus les dérivations droites et postérieures.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Un mauvais positionnement des électrodes des membres (en particulier la confusion entre BD et BG) provoque des modifications en miroir en I, aVL et dans d'autres dérivations, qui ne correspondent pas à la clinique
- Positionnement haut ou bas des électrodes précordiales (V1–V6) — fausse dynamique de ST et de l'onde R, diagnostic erroné
- Absence d'enregistrement de V7–V9 en présence d'un sous-décalage de ST en V1–V3 avec une onde R ample — méconnaissance d'un IDM postérieur
- Absence d'utilisation de V3R–V4R en cas d'IDM inférieur — méconnaissance d'une atteinte du ventricule droit et mauvaise évaluation du pronostic
- Confusion entre le rôle des dérivations bipolaires et augmentées lors de l'analyse de l'axe électrique du cœur
« Rouge-Jaune-Vert » pour l'ordre de pose des électrodes des membres : BD (rouge), BG (jaune), JG (vert), JD (noir, neutre)
1. Quelles dérivations reflètent la paroi inférieure du ventricule gauche ?
II, III et aVF ont des axes orientés vers la paroi inférieure du ventricule.
2. Pour le diagnostic d'un infarctus du myocarde postérieur, on utilise en plus les dérivations :
V7–V9 sont situées au-dessus de la paroi postérieure et ne font pas partie des 12 dérivations standards ; elles permettent de détecter les modifications réciproques d'une lésion de la paroi postérieure.
3. Quelle dérivation est enregistrée entre le bras droit et la jambe gauche ?
La dérivation II enregistre la différence de potentiel entre le bras droit (–) et la jambe gauche (+) ; son axe est proche de la direction du vecteur ventriculaire.
Foire aux questions
Combien y a-t-il de dérivations au total dans un ECG standard ?
12 dérivations : trois standard (I, II, III), trois augmentées des membres (aVR, aVL, aVF) et six précordiales (V1–V6).
Quelle dérivation est la mieux adaptée pour l'analyse du rythme ?
La dérivation II, son axe étant proche de la direction du vecteur de dépolarisation atriale, présente généralement l'onde P la plus nette.
Pourquoi réalise-t-on parfois des dérivations supplémentaires ?
Les 12 dérivations standard n'explorent pas complètement la paroi postérieure ni le ventricule droit. En cas de suspicion de leur atteinte, on enregistre les dérivations V7–V9 et V3R–V6R.
Quel est l'impact d'une inversion des électrodes sur l'ECG ?
Les conséquences dépendent des électrodes inversées. L'inversion des bras droit et gauche modifie la polarité dans les dérivations I, aVR, aVL, II et III ; les dérivations précordiales restent normales, ce qui aide à suspecter l'erreur.
Que signifie un sus-décalage de ST en dérivation aVR ?
Un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage étendu de ST est un marqueur d'ischémie diffuse sévère ; une atteinte du tronc commun de l'artère coronaire gauche, de l'artère interventriculaire antérieure proximale ou une tri-tronculaire est possible. Ce signe est non spécifique et doit être interprété en correlation avec la clinique et les autres dérivations.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.