Critères ECG
- Le composant négatif du QRS suivant l'onde R est l'onde S ; le composant négatif précédant R est l'onde Q ; si l'on ne trouve aucune onde R après la déflexion négative initiale, le complexe entier est désigné par QS
- On mesure la profondeur de la ligne isoélectrique jusqu'au point le plus bas de l'onde, en mm (1 mm = 0,1 mV avec l'étalonnage standard)
- En V1–V2, l'onde S est généralement profonde (le vecteur global de dépolarisation est orienté vers la gauche et l'arrière, c'est-à-dire vers le ventricule gauche massif et donc s'éloignant de ces dérivations)
- En V5–V6, l'onde S est généralement petite ou absente ; une onde S profonde en V5–V6 est anormale
- Le rapport R/S dans les dérivations précordiales est utilisé pour évaluer la zone de transition (habituellement entre V3 et V4)
- La disparition de S en V5–V6 est l'aspect normal de la progression de R ; un rapport R/S<1 ou R≤S persistant dans les précordiales gauches est évalué comme une zone de transition tardive, et une progression insuffisante de R de V1 à V4 comme une mauvaise progression de R
- Pour évaluer l'hypertrophie ventriculaire gauche, on additionne l'amplitude de S en V1 à l'amplitude de R en V5 ou V6 (indice de Sokolow-Lyon, seuil ≥ 35 mm)
Aspect à l'ECG
L'onde S est le troisième composant du complexe QRS classique (après Q et R), constituant une déflexion négative sous la ligne isoélectrique. Sa forme et sa profondeur varient considérablement selon les dérivations.
Dans les dérivations précordiales droites (V1–V2), l'onde S est généralement profonde : après l'activation septale initiale, le vecteur de dépolarisation global est principalement orienté vers la gauche et l'arrière en raison de la masse plus importante du ventricule gauche. Par conséquent, en V1–V2, il s'éloigne de l'électrode, formant l'onde S. À mesure que l'on progresse vers les dérivations précordiales gauches (V5–V6), l'amplitude de R augmente tandis que celle de S diminue ou disparaît, ce qui dessine l'aspect normal de croissance de R et de diminution de S vers la gauche.
Dans les dérivations des membres, la forme de S dépend de la position de l'axe électrique du cœur (AEC). En cas d'axe vertical, une onde S profonde est typique de la dérivation I. En cas de déviation axiale gauche, un complexe QRS principalement négatif est typique de la dérivation III, et en cas de déviation plus prononcée, également de II et aVF ; aVF n'est pas considéré comme un signe obligatoire d'une position horizontale du cœur, ce sont des notions différentes.
Aspect approximatif par zones :
| Dérivation | Profondeur typique de S |
|---|---|
| V1–V2 | profond |
| V3–V4 | zone de transition, R≈S |
| V5–V6 | petit ou absent |
Si une deuxième déflexion positive apparaît après l'onde S, elle est notée R' (par exemple, le complexe rSR' dans le bloc de branche droit).
Mécanisme
L'onde S est formée par la partie terminale de la dépolarisation ventriculaire : l'onde d'excitation s'éloigne de l'électrode enregistrant la dérivation, créant une déflexion négative. En temps normal, la dépolarisation du septum interventriculaire se fait de gauche à droite (donnant une petite onde r initiale en V1 et q en V5–V6), puis la majeure partie de l'excitation se propage aux deux ventricules avec une prédominance du ventricule gauche, qui est plus massif. Le vecteur résultant est orienté vers la gauche et l'arrière (vers le ventricule gauche), de sorte que les dérivations précordiales droites enregistrent ce vecteur fuyant sous la forme d'une onde S profonde, et les gauches sous la forme d'une grande onde R avec une onde S petite ou absente.
Variantes de la normale
- Onde S profonde en V1–V2 chez les sujets jeunes et asthéniques
- Persistance de S en V5–V6 (disparition tardive de S / mauvaise progression de R à gauche) : observée chez certains sujets sains, en particulier les jeunes, et évaluée conjointement avec le reste de l'ECG
- Onde S en dérivation III faisant partie de la variation normale de l'axe électrique
- Absence de S dans les dérivations précordiales gauches chez certains sujets sains présentant une position horizontale du cœur
Modifications pathologiques
- Onde S profonde persistant dans toutes les dérivations précordiales jusqu'à V5–V6 (mauvaise progression de R / zone de transition tardive) : un signe à évaluer en association avec d'autres données (peut être observé en cas de bloc de branche droit, d'hypertrophie ventriculaire droite, de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou d'infarctus antérieur ancien)
- Absence de la diminution normale de S de V1 à V6 (persistance d'un S profond et dominant à gauche avec une augmentation insuffisante de R) : évaluée conjointement avec l'amplitude de R
- QRS principalement négatif en I, et souvent aussi en aVL, en cas de déviation axiale droite
- Onde S profonde en III, aVF en cas de déviation axiale gauche
- Participation de S aux formules des critères voltage-dépendants de l'hypertrophie ventriculaire (indice de Sokolow-Lyon : S en V1 + R en V5 ou V6)
Diagnostics différentiels
L'onde S est parfois confondue avec l'onde Q : la différence réside dans l'ordre d'apparition : Q est toujours le premier composant du QRS et précède R, tandis que S est la déflexion négative survenant après R. Si aucune onde R ne suit la déflexion négative initiale, le complexe est entièrement désigné par QS et non par Q. Le bloc de branche droit ne se reconnaît pas à une onde S profonde en V1, mais à l'onde R' positive terminale dans les dérivations V1–V2 (profil rsR'/rSR') associée à une large onde S terminale en I, aVL, V5–V6 ; un bloc complet correspond à un QRS ≥ 120 ms, et un bloc incomplet généralement à 110–119 ms chez l'adulte. Le profil SI SII SIII correspond à des ondes S marquées ou prédominantes dans les dérivations I, II et III ; c'est un profil non spécifique qui doit être évalué avec l'axe électrique, la morphologie du QRS et la clinique, et il ne faut pas le confondre avec une simple onde S profonde dans une seule dérivation.
Valeur clinique et prise en charge
L'onde S n'est pas un diagnostic en soi ; elle ne s'évalue qu'au sein du complexe QRS et en corrélation avec la clinique. Le médecin doit :
- Mesurer la profondeur de S dans les dérivations précordiales et déterminer la zone de transition
- Corréler S avec l'amplitude de R pour appliquer les critères voltage-dépendants de l'hypertrophie ventriculaire
- Évaluer l'axe électrique du cœur principalement par la polarité du QRS en I et aVF ; si nécessaire, utiliser II et III, ainsi que la dérivation isoélectrique et celle qui lui est perpendiculaire
- Évaluer la largeur et la morphologie du QRS en présence d'une onde S terminale profonde dans les dérivations latérales afin d'exclure un bloc de branche droit
- En cas de suspicion de pathologie (embolie pulmonaire, BPCO, hypertrophie), interpréter la trouvaille de l'onde S uniquement en association avec d'autres critères et le tableau clinique, et non de façon isolée
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre l'onde S avec l'onde Q par inattention à l'ordre des composantes du QRS, et qualifier à tort de Q un complexe entièrement négatif sans onde R
- Évaluer la profondeur de S sans la rattacher à une dérivation précise et sans la comparer aux complexes adjacents
- Tirer des conclusions diagnostiques (hypertrophie, bloc) sur la seule base d'une onde S profonde sans tenir compte des autres critères
- Diagnostiquer un bloc de branche droit sur la seule présence d'un S profond en V1, sans prêter attention à l'onde R' terminale en V1–V2 ni à la largeur du QRS
- Ne pas tenir compte des variantes de la norme liées à l'âge et à la morphologie (persistance de S en V5–V6 chez le sujet jeune) et les confondre avec un trouble pathologique de la progression de R
1. Comment identifier correctement l'onde S dans le complexe QRS ?
Par définition, l'onde S apparaît après l'onde R. La déflexion précédant R est l'onde Q, et en l'absence totale de R, tout le complexe négatif est appelé QS.
2. Quel aspect de l'onde S est considéré comme normal dans les dérivations précordiales de V1 à V6 ?
En temps normal, le vecteur terminal de dépolarisation est orienté vers le ventricule gauche, de sorte que l'onde S est maximale dans les dérivations précordiales droites et diminue vers les gauches.
3. Pour quel critère voltage-dépendant l'amplitude de l'onde S est-elle utilisée ?
L'indice de Sokolow-Lyon additionne l'amplitude de l'onde S en V1 à l'amplitude de l'onde R en V5 ou V6 pour évaluer une hypertrophie ventriculaire gauche (seuil ≥ 35 mm).
Foire aux questions
Qu'est-ce que l'onde S sur l'ECG en termes simples ?
Il s'agit d'une déflexion négative du complexe QRS qui survient immédiatement après l'onde R. Elle reflète la dernière partie de la propagation de l'impulsion électrique dans les ventricules.
Une onde S profonde est-elle dangereuse ?
Prise isolément, une onde S profonde n'est pas dangereuse et ne constitue pas un diagnostic. Elle est évaluée conjointement avec d'autres éléments du QRS, des critères voltaïques et le tableau clinique — ce n'est qu'alors qu'elle peut indiquer une hypertrophie, un bloc de branche ou d'autres affections.
Comment différencier l'onde S de l'onde Q ?
L'onde Q est la première déflexion du complexe QRS, elle précède l'onde R et est également négative. L'onde S est la déflexion négative qui suit l'onde R. Si, après la déflexion négative initiale, il n'y a pas d'onde R du tout, l'ensemble du complexe est appelé QS et non Q.
Pourquoi l'onde S est-elle profonde en V1 et disparaît-elle en V6 ?
Il s'agit d'un aspect normal : le vecteur final de la dépolarisation ventriculaire est orienté vers le ventricule gauche, c'est-à-dire qu'il s'éloigne des dérivations précordiales droites (onde S profonde en V1) et se rapproche des gauches (onde S minime ou absente en V6).
Que signifie une onde S persistante en V5–V6 ?
Il s'agit d'une constatation descriptive : la persistance d'une onde S marquée dans les dérivations précordiales gauches, où elle est normalement petite ou absente. Elle n'est pas équivalente à une zone de transition tardive (définie par un rapport R/S < 1 persistant ou R ≤ S dans les dérivations précordiales plus tardives) ni à une mauvaise progression de l'onde R (évaluée par la dynamique de R de V1 à V4) ; ces deux signes sont non spécifiques, s'observent également chez des sujets sains, en particulier jeunes, et cette constatation doit être interprétée avec le reste de l'ECG.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.