Critères ECG
- Électrode V1 : 4e espace intercostal, bord droit du sternum
- Électrode V2 : 4e espace intercostal, bord gauche du sternum
- Électrode V4 : 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire gauche
- Électrode V3 : à mi-chemin entre V2 et V4
- Électrode V5 : au même niveau horizontal que V4 sur la ligne axillaire antérieure gauche
- Électrode V6 : au même niveau horizontal que V4 et V5 sur la ligne axillaire moyenne gauche
- Électrodes des membres : bras droit — rouge, bras gauche — jaune, jambe gauche — vert, jambe droite (masse) — noir
- Chez la femme, l'électrode est placée sur la paroi thoracique au point anatomique standard, généralement sous le sein soulevé, mais jamais sur le tissu mammaire ni en dessous de l'espace intercostal requis
Aspect à l'ECG
Un ECG correctement enregistré présente une morphologie reproductible des complexes dans les 12 dérivations, avec une progression régulière de l'onde R de V1 à V5 (zone de transition normale) et une polarité typique des ondes dans les dérivations des membres.
Électrodes précordiales (thoraciques) :
| Dérivation | Emplacement |
|---|---|
| V1 | 4e espace intercostal, bord droit du sternum |
| V2 | 4e espace intercostal, bord gauche du sternum |
| V3 | entre V2 et V4 |
| V4 | 5e espace intercostal, ligne médio-claviculaire gauche |
| V5 | niveau horizontal de V4, ligne axillaire antérieure gauche |
| V6 | niveau horizontal de V4 et V5, ligne axillaire moyenne gauche |
Les électrodes des membres sont placées de manière symétrique sur les membres correspondants, généralement au niveau des poignets et des chevilles. En cas d'amputation, de pansements ou de tremblements, une position plus proximale sur le même membre est tolérée, mais il ne faut pas déplacer l'électrode sur le tronc sans nécessité, car cela modifie le vecteur de dérivation, les amplitudes, l'axe électrique du cœur (AEDC) et parfois le segment ST ; toute position non standard doit être mentionnée dans le compte-rendu. Code couleur international (CEI) : bras droit — rouge, bras gauche — jaune, jambe gauche — vert, jambe droite — noir (masse, ne participe pas à la formation des dérivations). Pour les dérivations supplémentaires V7 à V9, prolonger la ligne V4 à V6 vers l'arrière au même niveau horizontal : V7 sur la ligne axillaire postérieure, V8 sur la ligne scapulaire, V9 sur la ligne paravertébrale. Dérivations précordiales droites V3R à V6R : position symétrique en miroir de V3 à V6 à droite du sternum.
Mécanisme
L'ECG enregistre la différence de potentiel entre les électrodes, reflétant la propagation de l'onde de dépolarisation à à travers le myocarde. Les dérivations des membres (I, II, III, aVR, aVL, aVF) forment le plan frontal et déterminent l'axe électrique du cœur. Les dérivations précordiales (V1 à V6) sont situées dans le plan horizontal autour du cœur et « explorent » successivement le septum et les parois antérieure et latérale des ventricules. La position géométrique exacte de l'électrode détermine l'amplitude et la polarité des ondes dans cette dérivation, de sorte qu'un déplacement d'un espace intercostal ou une inversion des côtés modifie la morphologie du complexe QRS et peut simuler ou masquer une pathologie.
Variantes de la normale
Chez l'enfant, la position des électrodes précordiales est déterminée par les mêmes repères anatomiques — la palpation des espaces intercostaux et des lignes médianes —, et non par un placement arbitraire ; les protocoles pédiatriques spécifiques nécessitent d'indiquer séparément les dérivations non standard et leur position. Chez les patients atteints d'emphysème ou présentant une déformation thoracique, un ajustement basé sur les espaces intercostaux palpables est toléré, avec mention dans le compte-rendu. Chez la femme, les électrodes V3 et V4 sont placées sur la paroi thoracique au point standard de l'espace intercostal, généralement sous le sein soulevé ; tout déplacement vers le haut sur le tissu mammaire ou vers le bas sous le pli du sein fausse l'amplitude des ondes R et S.
Anomalies pathologiques (en cas d'erreur de technique)
Un mauvais positionnement n'est pas une découverte clinique chez le patient, mais il génère des artéfacts d'interprétation :
- positionnement trop haut de V1 et V2 (un espace intercostal plus haut) : faux aspect de Brugada, fausse onde Q, distorsion de la zone de transition ;
- inversion des électrodes des bras (RA et LA) : inversion des ondes P, QRS et T en dérivation I, complexe positif ou de morphologie anormale en aVR, inversion des caractéristiques entre aVR et aVL avec persistance d'un rythme sinusal ;
- inversion entre électrode de bras et de jambe : altération majeure des amplitudes dans les dérivations des membres ;
- déplacement des électrodes V vers le bas ou latéralement : fausse diminution ou augmentation de l'amplitude de R, altération de l'évaluation de la progression de R.
Valeur clinique et prise en charge
Un positionnement correct des électrodes est la base d'une interprétation fiable : une erreur technique peut simuler un infarctus, un bloc de branche, une pré-excitation ou masquer une véritable pathologie. En cas de suspicion d'artéfact lié à la pose, le médecin doit comparer le tracé actuel aux enregistrements antérieurs du même patient, vérifier les signes typiques d'inversion des électrodes des bras (inversion de P, QRS et T en I avec rythme sinusal conservé, complexe de polarité anormale en aVR, interversion entre aVR et aVL) et, si nécessaire, répéter l'enregistrement en contrôlant les points de pose. Une onde P négative en aVR est en soi un signe normal de rythme sinusal et n'indique pas une erreur d'électrode. En cas de doute sur la qualité technique lors de la rédaction du compte-rendu d'ECG, il convient de le mentionner explicitement sans poser de diagnostic sur la base d'un tracé douteux.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Placement de V1 et V2 un espace intercostal trop haut : fausse image d'infarctus ou de syndrome de Brugada.
- Inversion des électrodes des bras droit et gauche : diagnostic erroné de dextrocardie ou de trouble du rythme.
- Placement des électrodes des membres sur le tronc (chez les patients graves, méthode de Mason-Likar) : modification importante de l'axe électrique du cœur, des amplitudes et du segment ST-T ; un tel tracé ne remplace pas un ECG standard et n'est toléré que pour le monitorage et les épreuves d'effort, à condition de noter impérativement la position des électrodes.
- Électrode V4 placée sur une côte et non dans l'espace intercostal : déplacement du point de mesure.
- Absence de repérage des lignes médio-claviculaire et axillaires lors de la pose de V5 et V6 : amplitude sous-estimée ou surestimée.
« Rouge à droite, jaune à gauche, vert en bas, noir sur la masse » (code couleur des électrodes des membres selon la CEI)
1. Dans quel espace intercostal place-t-on les électrodes V1 et V2 ?
V1 et V2 sont placées dans le 4e espace intercostal, respectivement au bord droit et au bord gauche du sternum.
2. Quel artéfact survient en cas d'inversion des électrodes des bras gauche et droit ?
En cas d'inversion des électrodes des bras, la dérivation I enregistre une image en miroir, ce qui entraîne l'inversion des ondes P, QRS et T tout en préservant le rythme sinusal.
3. Sur quelle ligne place-t-on l'électrode V6 ?
V6 est placée au même niveau horizontal que V4 et V5 sur la ligne axillaire moyenne gauche.
Foire aux questions
Comment différencier un artefact dû à une inversion des électrodes des bras d'une véritable dextrocardie ?
En cas d'inversion des électrodes des bras, les ondes P, QRS et T sont inversées en dérivation I et le complexe en aVR devient positif ou change de morphologie, mais la progression de l'onde R dans les dérivations précordiales (V1 à V6) reste normale. En cas de véritable dextrocardie, la progression de l'onde R dans les dérivations précordiales est également altérée ou inversée, ce qui peut être confirmé cliniquement par la position inversée du cœur sur la radiographie thoracique.
Peut-on poser les électrodes précordiales sur le sein ?
Non, l'électrode est placée sur la paroi thoracique au point requis de l'espace intercostal, généralement sous le sein soulevé, et non sur son tissu ou sous l'espace intercostal nécessaire, sous peine de fausser l'amplitude des ondes R et S.
Que se passe-t-il si V1 et V2 sont posées un espace intercostal trop haut ?
Cela peut simuler un aspect de Brugada de type 1 ou 2, une fausse onde Q ou modifier la zone de transition, créant une fausse image d'ischémie ou de bloc de branche.
Doit-on modifier la technique de pose des électrodes chez l'enfant ?
Les points de pose des électrodes précordiales sont les mêmes que chez l'adulte (selon les espaces intercostaux et les lignes médianes) et sont déterminés par palpation et non par un déplacement arbitraire ; en cas de protocoles pédiatriques spécifiques, des dérivations supplémentaires sont indiquées séparément.
Comment pose-t-on les dérivations postérieures supplémentaires V7–V9 ?
Elles sont placées au même niveau horizontal que V4–V6, en prolongeant la ligne vers l'arrière : V7 — ligne axillaire postérieure, V8 — ligne médio-scapulaire, V9 — ligne paravertébrale.
Cours d'ECG
De l'initiation à l'infarctus — pour décoder n'importe quel tracé selon une méthode rigoureuse.
- Leçons vidéo et théorie pour chaque sujet
- Cas pratiques du simulateur sous chaque leçon
- Simulateur ECG sans limite journalière
- Guide pratique « Tous les ECG en 25 minutes »
Simulateur de tracés
ECG, imagerie, histologie, anatomopathologie, pharmacologie — des milliers de cartes mémoire commentées.
- De vrais tracés, pas des schémas de manuels
- Réponse et corrections immédiates
- Séries et suivi de progression dans votre espace personnel
Termes associés
Encore dans la section « Bases : ondes, intervalles, axes »
Sources
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
- Orlov V.N. « Manuel d'électrocardiographie »
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.