Critères ECG
- Identifier la ligne isoélectrique : niveau du segment TP avant l'onde P ; si le TP est mal visible, utiliser le segment PR (en l'absence de déplacement de ce dernier, par comparaison avec les complexes et dérivations adjacents)
- Déterminer le point J : jonction entre le complexe QRS et le segment ST
- Mesurer le déplacement du point J sous la ligne isoélectrique en mm (1 mm = 0,1 mV)
- Évaluer la morphologie du segment ST : horizontale, descendante ou ascendante
- Pour les modifications ischémiques aiguës (SCA) : nouveau sous-décalage horizontal ou descendant ≥ 0,5 mm au point J dans deux dérivations contiguës
- Pour l'ECG d'effort : sous-décalage horizontal ou descendant ≥ 1 mm à 60–80 ms après le point J, persistant pendant ≥ 0,08 s, généralement dans trois complexes consécutifs et dans les dérivations correspondantes selon le protocole de l'épreuve d'effort
- Associer les dérivations à la paroi anatomique correspondante (septale, antérieure, latérale, inférieure)
- Exclure un sous-décalage réciproque en cas de sus-décalage de ST dans les dérivations opposées ; en présence d'un sous-décalage horizontal en V1–V3, évaluer les dérivations postérieures V7–V9
- Prendre en compte la FC, l'onde T et le contexte clinique (effort, médicaments, électrolytes)
Aspect à l'ECG
Le point J se déplace sous la ligne isoélectrique, définie par le niveau du segment TP précédant l'onde P (ou par le segment PR s'il est mal visible et non déplacé). La morphologie du segment ST est un élément clé de l'interprétation :
| Forme | Description | Signification |
|---|---|---|
| Horizontale | Le segment ST reste parallèle à la ligne isoélectrique sur toute sa longueur | Plus suspecte d'ischémie, en particulier si elle est récente, évolutive et accompagnée de symptômes |
| Descendante (down-sloping) | Le segment ST s'abaisse du point J vers l'onde T | Plus suspecte d'ischémie, en particulier si elle est récente, évolutive et accompagnée de symptômes |
| Ascendante (up-sloping) | Le segment ST s'élève du point J vers l'onde T avec une diminution progressive du sous-décalage | Faible spécificité, fréquente en cas de tachycardie ; n'exclut pas formellement une ischémie |
Le point de mesure varie selon le contexte. Pour les critères du SCA, on utilise un nouveau sous-décalage horizontal ou descendant de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës, mesuré au point J. Lors des épreuves d'effort, on mesure classiquement un sous-décalage horizontal ou descendant ≥ 1 mm à 60–80 ms après le point J, persistant pendant au moins 0,08 s. Le sous-décalage ascendant est moins spécifique d'une ischémie, mais sa valeur dépend de son amplitude, du niveau d'effort, de sa dynamique et du tableau clinique.
Dans le SCA sans sus-décalage de ST, le sous-décalage s'associe souvent à une onde T négative ou diphasique dans les mêmes dérivations. Un sous-décalage diffus de ST, par exemple en I, II, aVL et V4–V6, en particulier s'il s'accompagne d'un sus-décalage en aVR, témoigne d'une ischémie sous-endocardique sévère. Ce profil peut être en rapport avec une atteinte tridronique, une lésion du tronc commun de la coronaire gauche ou de l'IVA proximale, mais l'analyse d'un seul ECG ne permet pas de déterminer avec certitude l'anatomie lésionnelle. La prise en charge dépend de la clinique, de l'hémodynamique, de l'évolution électrocardiographique et du niveau de risque global dans le NSTEMI.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
En cas d'ischémie sous-endocardique, c'est la couche interne du myocarde qui souffre en premier, car elle est moins bien perfusée et subit précocement un déficit oxygéné lors d'une augmentation de la charge ou d'une diminution de la réserve coronaire. L'ischémie sous-endocardique altère les potentiels transmembranaires et génère des courants de lésion qui se manifestent généralement par un sous-décalage de ST sur les dérivations de surface. La direction et l'amplitude dépendent de l'étendue de l'ischémie et de l'orientation de la dérivation. Le sus-décalage de ST observé lors d'une occlusion coronaire aiguë est lié à des courants de lésion d'origine transmurale et ne se résume pas mécaniquement au simple miroir du mécanisme sous-endocardique.
Causes
- Ischémie myocardique : SCA sans sus-décalage de ST, angine de poitrine stable lors de l'épreuve d'effort, coronaropathie pluritronculaire
- Modifications réciproques lors d'un STEMI aigu dans les dérivations opposées
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique (sous-décalage descendant associé à une onde T négative asymétrique en V5–V6, I, aVL)
- Imprégnation digitalique (sous-décalage cupuliforme de ST, ne constituant pas un signe d'ischémie)
- Hypokaliémie
- Tachycardie de toute origine (le plus souvent ascendante, mais n'exclut pas totalement une ischémie)
- Bloc de branche (troubles secondaires de la repolarisation ST-T)
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White (troubles secondaires de la repolarisation)
- Myocardite, surcharge volémique
Diagnostics différentiels
- Sous-décalage ascendant en cas de tachycardie — la morphologie revient rapidement à la ligne isoélectrique ; toutefois, la tachycardie et la forme ascendante n'excluent pas une ischémie, en particulier à l'effort — il convient d'évaluer la clinique, la cinétique, l'amplitude du sous-décalage au point de mesure standard ainsi que la cause de la tachycardie, et de répéter l'ECG après correction de la fréquence cardiaque
- Effet de la digitalique — sous-décalage en cupule (« sagging ») caractéristique avec un intervalle QT raccourci, se distinguant de l'ischémie par sa morphologie et l'anamnèse médicamenteuse
- Troubles secondaires d'HVG — le sous-décalage de ST est associé à un voltage élevé des complexes QRS et à une onde T négative asymétrique dans les mêmes dérivations que l'onde R ample
- Sous-décalage réciproque dans le STEMI — on recherche un sus-décalage de ST dans les dérivations électriquement opposées, mais un sous-décalage de ST peut constituer la seule manifestation visible d'un infarctus postérieur ou d'un équivalent d'occlusion aiguë, en particulier un sous-décalage horizontal en V1–V3 : dans ce cas, l'enregistrement des dérivations postérieures V7–V9 est requis, et la stratégie thérapeutique est guidée par l'ensemble du tableau clinique et non par la seule présence d'un sus-décalage de ST dans les dérivations standard
- Sous-décalage diffus avec sus-décalage de ST en aVR — signe d'ischémie sous-endocardique sévère, pouvant témoigner d'une atteinte pluritronculaire, d'une lésion du tronc commun ou de l'IVA proximale, sans pour autant constituer l'équivalent automatique d'une occlusion du tronc commun
Valeur clinique et prise en charge
Chez un patient suspect de SCA, un nouveau sous-décalage horizontal ou descendant de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës constitue un signe ischémique électrocardiographique significatif qui majore le risque, mais le diagnostic de NSTEMI repose sur la confrontation de la clinique, de la sériation des ECG et de la troponine, tout en éliminant les diagnostics alternatifs. En cas de NSTEMI avéré, une évaluation du risque par les scores pronostiques (GRACE ou équivalents) est requise, de même qu'une stratégie invasive dont le délai dépend de la catégorie de risque (immédiate en cas de très haut risque, précoce dans les 24 heures en cas de haut risque, sélective en cas de bas risque).
Un sous-décalage diffus de ST dans ≥ 6 dérivations, en particulier associé à un sus-décalage en aVR, est un marqueur de haut risque et d'ischémie sous-endocardique sévère. Une stratégie invasive immédiate est indiquée en cas d'instabilité hémodynamique, de choc cardiogénique, de troubles du rythme menaçants, d'ischémie réfractaire ou persistante, ou d'autres critères de très haut risque dans le NSTEMI ; dans les autres situations, la prise en charge suit l'algorithme du NSTEMI avec une stratégie précoce ou urgente selon le niveau de risque, sans assimiler systématiquement le tableau à un STEMI.
Un sous-décalage ascendant lors d'une tachycardie sinusale ne nécessite généralement pas de prise en charge urgente, mais l'absence de douleur et la nature physiologique de la tachycardie n'excluent pas à elles seules une ischémie — il faut évaluer la clinique, la cinétique, l'amplitude du sous-décalage au point de mesure standard ainsi que la cause de la tachycardie, et répéter l'ECG après normalisation de la fréquence. Le sous-décalage de ST ne doit jamais être interprété indépendamment de la clinique : il doit être confronté au profil algique, à l'évolution sur les ECG sériés, au dosage de la troponine et à l'échocardiographie.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesurer le déplacement en dehors du point J ou de manière arbitraire au sein du segment ST, ou encore confondre le point de mesure du SCA (point J) avec celui de l'épreuve d'effort (60–80 ms après le point J)
- Ignorer la morphologie du sous-décalage — considérer d'emblée qu'un sous-décalage ascendant n'est pas d'origine ischémique, sans tenir compte du contexte clinique et de l'amplitude du déplacement
- Ne pas prendre en compte la tachycardie comme cause potentielle de faux positif pour un sous-décalage ascendant, en omettant d'exclure une ischémie en présence de symptômes persistants
- assimiler automatiquement un sous-décalage diffus associé à un sus-décalage en aVR à une coronarographie en urgence absolue sans évaluer l'hémodynamique ni les critères de très haut risque
- Interpréter un sous-décalage de ST chez un patient sous digitalique comme le signe d'une ischémie, sans tenir compte de la morphologie caractéristique ni de l'anamnèse
- Méconnaître un infarctus postérieur devant un sous-décalage horizontal isolé en V1–V3 en omettant d'enregistrer les dérivations postérieures V7–V9
- Utiliser le segment PR comme ligne isoélectrique lorsqu'il est lui-même déplacé (péricardite, infarctus auriculaire) sans le comparer au segment TP et aux autres dérivations
1. Quelle morphologie de dépression du segment ST présente la plus faible spécificité ischémique ?
La dépression oblique ascendante est souvent associée à une tachycardie et est considérée comme peu spécifique de l'ischémie, bien qu'elle ne l'exclue pas totalement.
2. À quel point mesure-t-on la profondeur de la dépression du segment ST dans le syndrome coronarien aigu ?
Dans les critères du SCA, on évalue une nouvelle dépression horizontale ou oblique descendante du ST ≥ 0,5 mm précisément au point J, contrairement à l'épreuve d'effort où on la mesure 60 à 80 ms après celui-ci.
3. Comment interpréter une dépression diffuse du ST avec sus-décalage du ST en aVR en cas d'instabilité hémodynamique ?
En cas d'instabilité hémodynamique, d'ischémie persistante ou d'autres critères de très haut risque, un tel pattern nécessite une prise en charge invasive immédiate et non une conduite à tenir de routine.
Foire aux questions
Quelle dépression ST est dangereuse et laquelle ne l'est pas ?
Une dépression horizontale et oblique descendante du ST est plus suspecte d'ischémie, en particulier si elle est nouvelle, dynamique et accompagnée de symptômes, et nécessite une évaluation immédiate selon la clinique du SCA. La dépression oblique ascendante, en particulier en cas de tachycardie, est généralement peu spécifique, mais en présence de symptômes persistants ou d'une amplitude de décalage significative, l'ischémie doit tout de même être exclue. Il est important de se rappeler que les dépressions horizontale et oblique descendante ne sont pas spécifiques en l'absence de contexte clinique et d'exclusion des modifications secondaires (hypertrophie ventriculaire gauche, blocs de branche, digoxine).
Comment différencier une dépression ST ischémique de l'effet de la digoxine ?
L'effet de la digoxinémie induit une dépression du segment ST caractéristique en cuvette (sagging) avec un intervalle QT raccourci, généralement observée dans de nombreuses dérivations indépendamment du tableau clinique. La dépression d'origine ischémique est plus souvent horizontale ou descendante, localisée aux dérivations correspondant à la paroi concernée et s'accompagne d'un syndrome douloureux ou d'une évolution sur les ECG sériés.
La dépression ST est-elle dangereuse en soi ?
La dépression du segment ST elle-même est un signe électrocardiographique et non un diagnostic. Sa gravité est dictée par sa cause : une dépression ischémique dans le cadre d'un SCAST-, elle nécessite une évaluation des risques et une prise en charge urgente, tandis qu'une dépression liée à une tachycardie ou à une hypertrophie ventriculaire gauche ne requiert pas de mesures d'urgence.
Que signifie une dépression ST dans de nombreuses dérivations avec un sus-décalage en aVR ?
Il s'agit d'un marqueur de haut risque qui peut indiquer une ischémie tritriculaire sévère, une atteinte du tronc de l'artère coronaire gauche ou de l'IVA proximale. Elle ne constitue pas une indication systématique et immédiate à la coronarographie chez tous les patients : une stratégie invasive immédiate est requise en cas d'instabilité hémodynamique, d'ischémie persistante ou d'autres critères de très haut risque, sinon la prise en charge suit l'algorithme du SCAST-.
Quel seuil de dépression ST est considéré comme significatif ?
Pour les modifications ischémiques aiguës dans le cadre d'un SCASEST, on utilise une nouvelle dépression horizontale ou descendante ≥ 0,5 mm au point J dans deux dérivations contiguës (ESC). Lors des tests d'effort, on applique classiquement un seuil de dépression horizontale ou descendante ≥ 1 mm, mesurée 60 à 80 ms après le point J et persistant pendant ≥ 0,08 s.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.