Critères ECG
- Les complexes QRS sont clairement visibles ; choisir un point de repère stable (généralement le sommet de l'onde R lorsqu'elle est présente)
- Mesurer la distance entre le point choisi d'un complexe QRS et le même point du complexe QRS suivant, horizontalement
- À une vitesse de déroulement de 25 mm/s : chaque millimètre = 0,04 s ; à 50 mm/s, chaque mm = 0,02 s
- Intervalle RR normal : 15 à 30 mm sur un tracé standard (à 25 mm/s), ce qui correspond à 0,6–1,2 s
- Un rythme sinusal est suspecté en présence d'une morphologie d'onde P sinusale (généralement positive en DII, négative en aVR), habituellement dans un rapport 1:1 avant chaque QRS, avec un intervalle PR constant ou physiologiquement légèrement variable ; la régularité des intervalles RR est évaluée séparément
- Intervalles RR proches et répétés → rythme régulier ; variation significative → rythme irrégulier
Aspect à l'ECG
Sur le tracé ECG, l'intervalle RR est mesuré horizontalement entre les points correspondants de deux complexes QRS consécutifs. En l'absence de pathologie, lors d'un rythme sinusal, ces distances sont approximativement égales. On le mesure dans n'importe quelle dérivation où les complexes QRS sont nettement distincts : le plus souvent en DII standard, ou dans l'une des dérivations précordiales V2–V5. Lorsque l'onde R est bien visible, on utilise son sommet ; en cas de QRS négatifs ou de faible amplitude, on choisit un autre point stable du complexe ou une autre dérivation.
Repères standard à 25 mm/s :
- 1 mm (largeur d'un petit carreau) = 0,04 s
- 5 mm (largeur d'un grand carreau) = 0,2 s
- 25 mm = 1 s
Pour une fréquence cardiaque de 60 bpm, RR ≈ 25 mm ; à 100 bpm, ≈ 15 mm ; à 50 bpm, ≈ 30 mm. De légères variations de distance de 1 à 2 mm peuvent refléter une erreur de mesure ou une faible variabilité physiologique. L'arythmie sinusale respiratoire se caractérise par des variations cycliques de l'intervalle RR liées à la respiration, tout en conservant des ondes P sinusales.
Comment mesurer
- Choisir la dérivation où les complexes QRS consécutifs sont le mieux discernables (généralement DII ou V2–V5).
- Identifier un point stable du complexe QRS (le plus souvent le sommet de l'onde R, si elle est présente).
- Appliquer une règle ou un compas sur les mêmes points de deux complexes QRS adjacents.
- Relever la distance en millimètres ou en carreaux.
- Convertir en secondes : distance (mm) × 0,04 = durée (s) à 25 mm/s.
- Répéter l'opération pour plusieurs cycles : comparer 3 à 5 intervalles RR consécutifs pour évaluer la régularité.
- Calculer la fréquence cardiaque : 60 / RR (en s) = battements par minute, ou 1500 / RR en mm à 25 mm/s.
Variantes de la normale
Rythme sinusal avec variabilité physiologique : les intervalles RR peuvent présenter de légères différences, en particulier lors de la respiration. Chez les sujets jeunes, les variations cycliques de l'intervalle RR liées à la respiration (arythmie sinusale respiratoire) sont considérées comme normales.
Fréquence cardiaque au repos : un repère usuel chez l'adulte au repos est de 60 à 100 bpm. À 60 bpm, l'intervalle RR est d'environ 1,0 s ; à 100 bpm, il est d'environ 0,6 s. Une fréquence cardiaque de 40 à 60 bpm peut être physiologique chez les sportifs et pendant le sommeil en raison d'un tonus vagal accru — il ne s'agit pas systématiquement d'une bradycardie pathologique.
À l'effort physique : l'intervalle RR se raccourcit proportionnellement à l'augmentation de la fréquence cardiaque, ce qui est normal.
Lors de la respiration : l'intervalle RR se raccourcit à l'inspiration et s'allonge à l'expiration — il s'agit d'une arythmie sinusale respiratoire, particulièrement prononcée chez les enfants et les jeunes adultes.
Modifications pathologiques
Intervalle RR raccourci (tachycardie) : repère — fréquence cardiaque moyenne ou constante > 100 bpm avec un rythme régulier. En présence d'un rythme irrégulier, un intervalle court isolé peut correspondre à une extrasystole et non à une véritable tachycardie ; il convient d'évaluer la fréquence moyenne sur plusieurs cycles. Causes de tachycardie : effort physique, stress, fièvre, hyperthyroïdie, hypoxie, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, BPCO, anémie, sepsis, intoxication aux catécholamines.
Intervalle RR prolongé (bradycardie) : repère — fréquence cardiaque moyenne ou constante < 60 bpm avec un rythme régulier. Un intervalle long isolé peut être une pause et non une véritable bradycardie. Causes : tonus vagal élevé (sportifs, sommeil), hypothyroïdie, hyperkaliémie, infarctus de la paroi inférieure, maladie du sinus, blocs auriculo-ventriculaires, action des bêta-bloquants, inhibiteurs calciques.
Intervalle RR irrégulier : peut indiquer une fibrillation auriculaire (irrégularité absolue, absence d'ondes P organisées), un flutter auriculaire avec conduction auriculo-ventriculaire variable, une extrasystole atriale ou ventriculaire (complexe prématuré), un bloc sino-auriculaire (pauses régulières), ou une pause sinusale. Le diagnostic nécessite l'analyse des ondes P et de la régularité des variations.
Absence de complexes ventriculaires enregistrés : nécessite une vérification immédiate du patient, du pouls, des électrodes et des autres dérivations — la cause peut être un artefact, un mauvais contact, un complexe non conduit ou de faible amplitude. Seule l'absence avérée d'activité électrique ventriculaire corrélée à la clinique permet de conclure à une asystolie. En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet, un rythme d'échappement ventriculaire indépendant est généralement préservé, bien qu'en l'absence de stimulateur d'échappement, une asystolie soit possible.
Valeur clinique et prise en charge
L'intervalle RR est le premier outil du clinicien pour évaluer l'état du patient :
En cas de bradycardie (RR > 1,0 s, FC < 60) : évaluer l'hémodynamique, éliminer une hypothyroïdie, une hyperkaliémie ou la prise de médicaments. En présence d'une bradycardie symptomatique aiguë avec instabilité hémodynamique, une thérapie d'urgence et une stimulation cardiaque provisoire sont réalisées selon les indications. L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent en cas de dysfonction sinusale est envisagée lorsqu'il existe une corrélation symptomatique documentée, sans seuil minimal universel de fréquence cardiaque.
En cas de tachycardie (RR < 0,6 s, FC > 100) : évaluer le contexte (fièvre, douleur, hypoxie, infarctus du myocarde) ; s'il s'agit d'une tachycardie régulière à QRS fins, différencier une tachycardie sinusale, une tachycardie jonctionnelle paroxystique ou un flutter auriculaire. Une tachycardie régulière à QRS larges est considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire ; la fréquence à elle seule ne suffit pas à poser le diagnostic.
En cas d'intervalle RR irrégulier : différencier la fibrillation auriculaire (irrégularité absolue, absence d'onde P), l'extrasystole — complexe prématuré de morphologie correspondante, qui peut être suivi d'une pause compensatrice ou non compensatrice, voire d'aucune pause (par exemple en cas d'extrasystoles interpolées) —, du bloc sino-auriculaire ou des pauses. La fibrillation auriculaire nécessite une évaluation individualisée du risque d'AVC, du risque hémorragique et des indications d'anticoagulation conformément aux recommandations actuelles.
L'évaluation pronostique de la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) nécessite un enregistrement standardisé et des méthodes d'analyse validées ; on utilise aussi bien des enregistrements de courte durée (généralement environ 5 minutes) que des monitorages prolongés de 24 heures par exemple, selon l'objectif de l'examen — une évaluation visuelle sur un ECG court ne convient pas à cet effet.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confusion entre l'onde R et d'autres ondes. Un opérateur inexpérimenté peut mesurer à partir de l'onde Q ou S, ce qui faussetera le calcul de la fréquence cardiaque. Utilisez toujours les mêmes points de repère pour les complexes consécutifs.
- Erreur de conversion en cas de vitesse non standard. À 50 mm/s, chaque mm = 0,02 s et la formule pour la fréquence cardiaque est 3000 / RR en mm, et non 1500 / RR. Une erreur dans le choix de la formule donnera un résultat erroné.
- Conclusions hâtives basées sur un seul intervalle. Un unique intervalle RR raccourci ou prolongé au milieu de plusieurs intervalles normaux nécessite de vérifier la morphologie des ondes P et QRS, la prématurité du complexe ainsi que la qualité du tracé — il peut s'correspondes à une extrasystole, un artefact, une pause ou au début d'une tachyarythmie, et non traduire immédiatement un mécanisme sous-jacent. Il convient d'évaluer la moyenne sur 5 à 10 cycles ou de compter sur une bande rythmique de 6 secondes.
- Calcul de la fréquence cardiaque à partir d'un seul intervalle RR en présence d'une arythmie. En cas de fibrillation auriculaire, chaque intervalle est différent — le calcul de la moyenne sur 6 secondes est plus fiable (compter les complexes QRS sur une bande de 6 secondes et multiplier par 10).
- Oubli d'un complexe QRS. En cas de faible amplitude, d'artefacts ou de parasites, un complexe QRS peut ne pas être visible dans une dérivation — il faut vérifier les autres dérivations et la qualité du tracé, ainsi que l'état du patient, avant de conclure à une asystolie ou à une ellipse ventriculaire.
Distance entre R et R : calculer le rythme et la fréquence par minute (fréquence cardiaque)
1. Sur un ECG enregistré à 25 mm/s, la distance entre deux ondes R est de 20 mm. Quelle est la fréquence cardiaque ?
RR = 20 mm × 0,04 s/mm = 0,8 s. Fréquence cardiaque = 60 / 0,8 = 75 bpm. Ou directement : 1500 / 20 = 75 bpm.
2. Les intervalles RR varient, l'onde P est visible avant chaque QRS. Quelles données sont nécessaires pour poser le diagnostic d'une arythmie sinusale respiratoire ?
La présence d'une onde P avant chaque QRS ne suffit pas : il faut évaluer la relation cyclique avec la respiration et exclure une extrasystole, un bloc sino-atrial ou des pauses. L'amplitude de la variation des RR n'est pas un critère diagnostique en soi sans l'évaluation d'autres signes.
3. Patient présentant une bradycardie sinusale, une FC de 45 bpm, se plaignant de vertiges. Quelle est la prise en charge ?
Il n'existe pas de seuil minimal universel de FC pour la stimulation. La décision d'une stimulation provisoire ou permanente est déterminée par le type de trouble, l'hémodynamique, les causes réversibles et le lien avéré entre les symptômes et la bradycardie. En cas de bradycardie symptomatique aiguë avec instabilité hémodynamique : thérapie d'urgence et stimulation provisoire selon les indications.
Foire aux questions
Comment calculer la fréquence cardiaque à partir d'un seul intervalle RR ?
Divisez 60 par la longueur de l'intervalle RR en secondes. Par exemple : RR = 0,8 s → FC = 60 / 0,8 = 75 bpm. Ou à une vitesse de 25 mm/s : divisez 1500 par l'intervalle RR en millimètres : RR = 20 mm → FC = 1500 / 20 = 75 bpm. Pour une évaluation plus précise, faites la moyenne de 5 à 10 intervalles ou comptez le nombre de complexes QRS sur une bande de 6 secondes et multipliez par 10.
Qu'est-ce que l'arythmie sinusale respiratoire et présente-t-elle un danger ?
L'arythmie sinusale respiratoire est une variation cyclique des intervalles RR d'origine sinusale, généralement liée à la respiration : les RR se raccourcissent à l'inspiration et s'allongent à l'expiration. Elle nécessite des ondes P sinusales avant chaque QRS. Chez les enfants et les jeunes adultes, elle est le plus souvent physiologique et bénigne ; chez les adultes et en cas de profil atypique, il convient d'évaluer le contexte clinique et d'exclure d'autres causes d'irrégularité.
Des intervalles RR différents signifient-ils toujours qu'il y a une arythmie ?
Non. Une faible variabilité des RR est physiologique, en particulier avec la respiration. L'amplitude de la variation des RR ne permet pas à elle seule de poser un diagnostic. Il faut évaluer la morphologie et le moment d'apparition des ondes P et des complexes QRS, la liaison avec la respiration, ainsi que la présence de complexes prématurés et de pauses. Une variabilité significative peut indiquer une fibrillation auriculaire, une extrasystole, un bloc sino-atrial ou des pauses.
L'intervalle RR peut-il être parfaitement identique lors d'un rythme sinusal ?
Le rythme sinusoïdal peut être pratiquement régulier sur un tracé court, en particulier en cas de fréquence respiratoire fixe ou chez certains patients. Une forte régularité n'exclut pas un rythme sinusoïdal. En cas de suspicion de stimulation, de tachycardie ventriculaire ou d'une autre origine, on analyse l'onde P, la morphologie du QRS, les signes de stimulation et le contexte clinique.
Comment différencier une bradycardie sinusale d'un bloc auriculo-ventriculaire ?
En cas de bradycardie sinusale, les intervalles RR peuvent varier en raison de la respiration, mais l'onde P précède toujours le QRS avec un intervalle PR constant. Dans le bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz I, l'intervalle PR s'allonge progressivement jusqu'à la non-conduction d'un QRS ; dans le type Mobitz II, la chute du QRS est soudaine sans allongement progressif du PR. Dans le bloc AV complet, on observe une dissociation AV : des rythmes atrial et ventriculaire indépendants.
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Sources
- Orlov V. N. Guide d'électrocardiographie. Saint-Pétersbourg : SpetsLit, 2011
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. Philadelphia: Elsevier, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.