Critères ECG
- L'onde P est généralement positive en I, II et aVF, négative en aVR ; le plus souvent biphasique en V1, une variante majoritairement positive est possible — axe de P normal ; il faut évaluer un ensemble de critères et non une seule dérivation.
- Chaque onde P correspond à un complexe QRS (conduction AV 1:1)
- L'intervalle PQ (PR) est généralement constant d'un cycle à l'autre ; en règle générale de 120 à 200 ms, mais il peut être prolongé en cas de bloc AV du 1er degré associé — cela n'exclut pas une bradycardie sinusale.
- FC inférieure à 60 bpm, calculée à partir des intervalles RR (généralement sur la fréquence moyenne de l'enregistrement)
- Le rythme sinusal peut être régulier ou présenter une variabilité respiratoire physiologique des intervalles RR (distinguer une variabilité cyclique marquée d'intervalles durablement prolongés — voir la section « À ne pas confondre »)
- La morphologie de l'onde P est identique dans tous les cycles d'une même dérivation.
Aspect à l'ECG
À l'ECG, la bradycardie sinusale conserve la séquence normale onde P → complexe QRS → onde T, mais les intervalles RR sont prolongés et la fréquence du rythme descend en dessous de 60 par minute.
L'onde P présente une morphologie habituelle pour le rythme sinusal : positive en I, II et aVF, négative en aVR, le plus souvent biphasique en V1 (une variante principalement positive est également possible). L'amplitude et la forme de P ne changent pas d'un complexe à l'autre. L'intervalle PQ est généralement constant d'un cycle à l'autre et se situe le plus souvent entre 120 et 200 ms, mais il peut être prolongé, par exemple en cas de bloc AV du 1er degré associé — la conduction reste 1:1, il n'y a pas de chute de QRS, cependant le fait même d'un allongement du PR supérieur à 200 ms est classé comme un bloc AV du 1er degré et décrit séparément, en plus de la bradycardie sinusale.
Le complexe QRS est fin, en l'absence de bloc de branche associé. En cas de bradycardie sinusale isolée, la morphologie du QRS et du segment ST-T est normale, la pathologie ne concerne que la fréquence et la durée des cycles, mais cela n'exclut pas des anomalies associées — bloc de branche, modifications ischémiques du ST-T, signes d'hypertrophie ou troubles électrolytiques. Celles-ci doivent être évaluées séparément et non attribuées à la bradycardie elle-même.
Le rythme de la bradycardie sinusale peut être régulier ou présenter une variabilité respiratoire physiologique des RR (accélération à l'inspiration, ralentissement à l'expiration) — cela ne contredit pas le diagnostic. En cas de variabilité cyclique prononcée des PP/RR, en particulier liée à la respiration, avec une morphologie de P inchangée, on diagnostique une arythmie sinusale associée ; les autres causes d'irrégularité (extrasystoles, y compris auriculaires bloquées) doivent être exclues séparément.
| Paramètre | Norme en cas de bradycardie sinusale |
|---|---|
| FC | inférieure à 60 bpm |
| Onde P | de morphologie sinusale, 1:1 avec les QRS |
| PQ | généralement 120–200 ms, peut être prolongé en cas de bloc AV du 1er degré |
| QRS | fin, morphologie habituelle (en l'absence de bloc de branche associé) |
| Rythme | régulier ou avec variabilité respiratoire |
Il n'existe pas dans les recommandations de gradation claire et universelle de la sévérité de la bradycardie sinusale selon la FC (par exemple « modérée » et « sévère ») — la signification clinique est déterminée par les symptômes, l'hémodynamique et la cause, et non par la valeur numérique de la FC. Quelle que soit la fréquence, y compris en cas de bradycardie marquée, il convient de vérifier attentivement l'absence de périodes d'échec de conduction des QRS (signe d'un bloc sino-auriculaire ou d'une maladie du sinus) et l'absence de battements d'échappement issus de foyers d'automatisme sous-jacents — les échecs et les pauses nécessitent d'être différenciés d'un bloc AV indépendamment de la FC initiale.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Le nœud sinusal impulse le rythme grâce à la dépolarisation spontanée des cellules pacemakeurs (automatisme). La fréquence de cette dépolarisation dépend de l'équilibre des influences sympathiques et parasympathiques, ainsi que des propriétés intrinsèques des cellules du nœud.
En cas de bradycardie sinusale, la vitesse de dépolarisation diastolique spontanée des cellules sinusales diminue — le plus souvent en raison d'une prédominance du tonus parasympathique (vagal), plus rarement en raison d'une atteinte organique du nœud lui-même ou d'une altération de sa vascularisation. L'impulsion prend toujours naissance dans le nœud sinusal et se propage par la voie habituelle, de sorte que la morphologie de l'onde P et la séquence d'activation des oreillettes et des ventricules ne changent pas — seule la fréquence de génération des impulsions est altérée.
Causes
- Tonus vagal élevé : sommeil, sportifs entraînés, manœuvres vagales, vomissements, douleur
- Variante de la norme physiologique chez les sujets sains, en particulier chez les jeunes et les sportifs
- Prise de médicaments : bêtabloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem), digoxine, antiarythmiques (amiodarone, etc.), clonidine
- Hypothyroïdie
- Hypothermie
- Hypertension intracrânienne (réflexe de Cushing)
- Hyperkaliémie et autres troubles électrolytiques
- Ischémie ou infarctus du myocarde, en particulier de la paroi inférieure (réflexe vagal et/ou ischémie du nœud sinusal)
- Maladie du sinus, modifications dégénératives liées à l'âge du nœud
- Apnée obstructive du sommeil, cholestase, ictère (mécanismes réflexes)
Diagnostics différentiels
- Maladie du sinus — la bradycardie est associée à des pauses, un bloc sino-auriculaire, un syndrome bradycardie-tachycardie ; pour confirmer le lien entre les symptômes et le rythme chez les patients stables, on utilise un monitoring ECG ambulatoire d'une durée adaptée — de l'holter ECG de 24 à 48 heures à un monitoring par patch plus prolongé, un enregistreur externe ou implantable, selon la fréquence des épisodes
- Arythmie sinusale — la FC peut être basse, mais les intervalles RR oscillent de manière notable d'un cycle à l'autre (souvent lié à la respiration), et ne sont pas durablement prolongés
- Bloc AV 2:1 — à première vue un rythme lent, mais lors d'une analyse attentive, une partie des ondes P ne sont pas conduites aux ventricules (le rapport P sur QRS n'est pas de 1:1)
- Rythme jonctionnel (AV) — l'onde P est absente, inversée ou masquée dans le QRS, l'axe de P n'est pas sinusal
- Bloc sino-auriculaire du 2e degré — chute de cycles P-QRS entiers avec une pause multiple de l'intervalle PP de base
Valeur clinique et prise en charge
La bradycardie sinusale en soi n'est pas dangereuse et ne nécessite souvent aucune intervention, en particulier chez les sujets jeunes et entraînés asymptomatiques. Sa signification clinique est déterminée par la présence de symptômes (asthénie, présyncope, syncope, diminution de la tolérance à l'effort), par son impact hémodynamique et par la cause sous-jacente.
En présence d'une bradycardie symptomatique hémodynamiquement significative ou d'apparition aiguë (hypotension, signes d'hypoperfusion, ischémie, insuffisance cardiaque aiguë, syncope avec bradycardie marquée persistante), la prise en charge ne doit pas être retardée jusqu'au monitoring ambulatoire : une surveillance immédiate du rythme et de la PA, la réalisation d'un ECG à 12 dérivations, la recherche et la correction des causes réversibles (médicaments, troubles électrolytiques, hypothyroïdie, ischémie de la paroi inférieure), l'administration d'atropine selon les indications, et en cas d'inefficacité, une stimulation cardiaque temporaire (percutanée ou transveineuse) selon les algorithmes de prise en charge d'urgence de la bradycardie sont nécessaires.
Chez les patients stables sans symptômes aigus, la tactique est différente : on évalue l'impact hémodynamique, on exclut les causes réversibles, on met en balance la FC et le tableau clinique — un sportif reposé avec une FC de 45 bpm sans symptôme ne requiert aucun traitement. En présence de symptômes chroniques ou épisodiques, le lien avec le rythme est établi par un monitoring ECG ambulatoire (holter ECG en cas de symptômes fréquents, méthodes d'enregistrement plus prolongées pour les épisodes rares), on évalue la nécessité d'arrêter ou d'ajuster les médicaments bradycardisants, et on exclut une maladie du sinus.
La stimulation cardiaque permanente est envisagée en cas de dysfonction sinusoïdale symptomatique, si les symptômes corrèlent avec la bradycardie ou les pauses et que les causes réversibles ont été exclues ; il n'existe pas de seuil universel de FC ou de durée de pause constituant automatiquement une indication. La bradycardie sinusale asymptomatique, y compris chez les sportifs et pendant le sommeil, ne constitue pas en soi une indication à l'implantation d'un stimulateur cardiaque.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic de « bradycardie » sans vérifier la morphologie de l'onde P — on risque de passer à côté d'un rythme jonctionnel ou d'un bloc AV de haut degré
- Ne pas évaluer la nature des RR — une arythmie sinusale prononcée avec une FC moyenne basse est prise pour une bradycardie stable, et un allongement du PR supérieur à 200 ms n'est pas reconnu comme un bloc AV du 1er degré associé
- Ne pas compter le rapport entre les ondes P et les complexes QRS — un bloc AV 2:1 ou 3:1 occulte est masqué sous l'apparence d'une simple bradycardie
- Oubli de vérifier les pauses et les pertes — omission d'un bloc sino-auriculaire ou d'une dysfonction sinusale
- Fréquence cardiaque déterminée « à l'œil » sur un seul intervalle RR et non moyennée sur l'enregistrement
- En cas de bradycardie hémodynamiquement significative, perte de temps en monitorage ambulatoire au lieu d'un monitorage immédiat et de mesures d'urgence
1. Quel signe est obligatoire pour poser le diagnostic de bradycardie sinusale ?
Le diagnostic nécessite une onde P sinusale conservée (positive en II, négative en aVR) avant chaque QRS et une fréquence inférieure à 60 battements par minute.
2. Qu'est-ce qui différencie la bradycardie sinusale de l'arythmie sinusale ?
En cas de bradycardie, les intervalles RR sont durablement allongés ; en cas d'arythmie sinusale, ils fluctuent sensiblement d'un cycle à l'autre, souvent en synchronisme avec la respiration.
3. Quelle cause de bradycardie sinusale est liée à un infarctus du myocarde d'une localisation spécifique ?
Un infarctus du myocarde inférieur peut s'accompagner d'une bradycardie en raison d'un réflexe vagal et/ou d'une ischémie du nœud sinusal, irrigué dans la majorité des cas par l'artère coronaire droite.
Foire aux questions
Quelle fréquence cardiaque est considérée comme une bradycardie sinusale chez l'adulte ?
Fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute en rythme sinusal (onde P normale conservée avant chaque QRS). Chez les enfants et selon les différentes tranches d'âge, les seuils de la norme varient.
La bradycardie sinusale est-elle dangereuse ?
En soi, non, en particulier chez les sujets entraînés et asymptomatiques pendant le sommeil. Le danger apparaît en présence de symptômes d'hypoperfusion (syncope, asthénie) ou lorsque la bradycardie est la manifestation d'une dysfonction sinusale ou d'une ischémie aiguë.
Comment différencier la bradycardie sinusale de l'arythmie sinusale ?
En cas de bradycardie sinusale, les intervalles RR sont durablement allongés et varient peu d'un cycle à l'autre. En cas d'arythmie sinusale, les intervalles RR fluctuent de manière marquée (souvent en synchronisme avec la respiration), et la FC moyenne peut être normale ou abaissée.
Un traitement est-il nécessaire en cas de bradycardie sinusale ?
Une bradycardie asymptomatique, notamment chez les sportifs et pendant le sommeil, ne nécessite aucun traitement. En présence d'une bradycardie aiguë hémodynamiquement significative, un monitorage immédiat, la recherche d'une cause réversible, l'administration d'atropine et, en cas d'inefficacité, une stimulation cardiaque temporaire sont nécessaires. En cas de bradycardie chronique symptomatique sans cause réversible, une stimulation cardiaque définitive est envisagée.
La bradycardie sinusale peut-elle être le signe d'un infarctus ?
Oui, en particulier en cas d'infarctus du myocarde inférieur — la bradycardie dans cette situation peut être liée à un réflexe vagal et/ou à une ischémie du nœud sinusal, dont la vascularisation provient le plus souvent de l'artère coronaire droite. Cette bradycardie est évaluée conjointement avec les modifications caractéristiques du segment ST-T dans les dérivations II, III, aVF.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9e éd.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.