Critères ECG
- La pause PP est égale à un nombre entier de cycles sinusoïdaux de base (le plus souvent 2×, parfois 3× ou plus) — cela conforte le diagnostic de BSA du 2e degré, mais même une stricte proportionnalité ne le prouve pas de manière univoque : il est souvent impossible de distinguer de manière fiable un bloc d'un arrêt sinusal sur un ECG de surface
- L'onde P sinusale attendue est absente avec son complexe QRS correspondant ; il faut éliminer une onde P prématurée cachée (bloquée) et un complexe d'échappement
- Les ondes P sinusales enregistrées avant et après la pause ont généralement la même morphologie ; un éventuel rythme d'échappement auriculaire ectopique après la pause peut présenter une morphologie d'onde P différente
- L'intervalle PQ (PR) des complexes conduits est évalué afin de rechercher un bloc AV associé ; sa normalité n'est pas un critère indispensable au diagnostic de BSA
- Dans le type I (périodicité de Wenckebach), les intervalles PP se raccourcissent progressivement avant la pause
- Le BSA du 3e degré ne peut pas être diagnostiqué de manière certaine sur un ECG standard : le tracé peut correspondre à une absence d'ondes P sinusales avec un rythme d'échappement auriculaire, jonctionnel ou ventriculaire, et est indiscernable d'un arrêt sinusal sans méthodes spéciales
- À différencier d'une pause sinusale sans proportionnalité stricte et d'un bloc AV, où l'onde P est présente mais n'est pas conduite aux ventricules
Aspect à l'ECG
On analyse la bande de rythme, de préférence en dérivation II, où l'onde P est clairement visible.
| Type | Intervalles PP avant la pause | Durée de la pause |
|---|---|---|
| Stade I | ne changent pas (non diagnostiqué sur l'ECG de surface) | absentes |
| 2e degré, type I (Wenckebach) | se raccourcissent progressivement | inférieure à deux fois le PP |
| 2e degré, type II | constants | égale à un nombre entier de PP de base (le plus souvent ×2, plus rarement ×3 ou plus) |
| Stade III | non diagnostiqué de manière fiable sur l'ECG de surface | un rythme d'échappement auriculaire, jonctionnel ou ventriculaire est possible en l'absence d'ondes P sinusales |
Dans le 2e degré de type II, la pause apparaît comme une « chute » — le complexe P-QRS-T attendu est absent et l'onde P sinusale suivante survient après environ deux (plus rarement trois) intervalles PP de base lors d'un rythme sinusal stable ; il faut exclure une extrasystole cachée ou un complexe d'échappement. La morphologie des ondes P conduites avant et après la pause est généralement identique, ce qui distingue le bloc d'un rythme d'échappement auriculaire ectopique (dont l'onde P peut différer en morphologie) ou d'une migration du stimulateur cardiaque. La largeur du QRS dans les cycles conduits n'est pas déterminée par le BSA lui-même : elle dépend de la conduction intraventriculaire (elle peut être étroite ou large en cas de bloc de branche associé) et, lors de la pause, d'un éventuel complexe d'échappement doté de sa propre morphologie.
Mécanisme
Le nœud sinusal (sinus node) génère une impulsion, mais la conduction à travers le tissu perinodal vers le myocarde auriculaire est bloquée — c'est le trouble de sortie (exit block). Par analogie avec le bloc AV, on distingue trois degrés : I — ralentissement de la conduction sans chute (invisible sur l'ECG de surface, diagnostiqué uniquement par électrophysiologie), II — chutes intermittentes de la conduction avec des pauses, III — bloc de sortie complet, où aucune impulsion sinusale n'atteint les oreillettes. En cas de pause, le rythme peut être pris en charge par des foyers d'échappement — rythme d'échappement auriculaire, jonctionnel ou ventriculaire (escape rhythm). Il est impossible de confirmer spécifiquement un bloc de sortie plutôt qu'un arrêt sinusal sur un ECG de surface, car l'activité sinusale elle-même n'y est pas enregistrée ; pour la même raison, l'ECG de surface ne permet pas d'évaluer la préservation ou l'altération de l'automatisme du nœud — le BSA est fréquemment associé à une dysfonction sinusale et à un syndrome de maladie sinusoïdale.
Causes
- Tonus vagal accru (vagotonie), y compris chez les athlètes et pendant le sommeil
- Ischémie ou infarctus de la paroi inférieure (l'artère coronaire droite vascularise le nœud sinusal chez la majorité des individus)
- Modifications fibro-dégénératives du nœud sinusal (maladie sinusoïdale)
- Myocardite, cardiomyopathies, maladies infiltratives du cœur
- Prise de médicaments : bêtabloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, digoxine, antiarythmiques des classes I et III
- Troubles ioniques (hyperkaliémie)
- État post-chirurgie cardiaque, traumatisme ou chirurgie dans la zone du nœud sinusal
Diagnostics différentiels
- Pause sinusale (arythmie/arrêt) — la pause n'est pas un multiple du PP de base et peut être de toute durée ; souvent indiscernable d'un BSA sur l'ECG de surface, une pause multiple conforte simplement le bloc, tandis qu'une pause non multiple évoque un arrêt sinusal, mais ce signe n'a pas de valeur probante
- Bloc AV du 2e degré — l'onde P est présente pendant la pause, mais n'est pas conduite aux ventricules (seul le QRS tombe)
- Extrasystole auriculaire bloquée — la pause commence par une onde P prématurée et déformée, et non par une chute sur un rythme régulier
- Arythmie sinusale — fluctuations progressives du PP sans allongement multiple net
- Bradycardie sinusale marquée — les intervalles PP sont uniformément allongés, mais sans le tableau d'une chute de cycle complet
Valeur clinique et prise en charge
La signification clinique dépend de la fréquence et de la durée des pauses ainsi que de la présence de symptômes. Un BSA asymptomatique, en particulier vagotonique, ne nécessite souvent aucune intervention chez les sujets jeunes et les athlètes. Des pauses prononcées s'accompagnant de présyncope, de syncope (accès rappelant le syndrome d'Adams-Stokes) ou d'une bradycardie symptomatique nécessitent la recherche d'une cause réversible : arrêt ou correction de la posologie des médicaments ralentissant le nœud sinusal, traitement d'une ischémie, correction des troubles électrolytiques. La décision d'implanter un stimulateur cardiaque permanent repose avant tout sur une dysfonction sinusale symptomatique, en particulier lorsqu'il existe une corrélation documentée entre les symptômes et les pauses ou la bradycardie ; il n'existe pas d'intervalle de pause minimal fixe pour poser l'indication. La mise en évidence asymptomatique d'un syndrome de maladie sinusoïdale ne constitue pas en soi une indication à la stimulation. Si, après correction des causes réversibles, la dysfonction sinusale symptomatique persiste, l'implantation d'un stimulateur permanent est envisagée selon les recommandations en vigueur. Il est important de documenter la corrélation entre les symptômes et les pauses, si possible au moyen d'un enregistrement Holter.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre le BSA avec une pause sinusale ordinaire, en oubliant que sur l'ECG de surface ces états sont souvent indiscernables et que la proportionnalité des PP n'est qu'un repère et non une preuve
- Prendre une extrasystole auriculaire bloquée pour un BSA en ne détectant pas l'onde P prématurée et déformée au début de la pause
- Ne pas mesurer précisément les intervalles PP à la règle ou au compas, et les évaluer « à l'œil »
- Confondre avec un bloc AV de haut degré en ne prêtant pas attention à la présence ou à l'absence de l'onde P pendant la pause
- Diagnostiquer un BSA du 1er ou du 3e degré sur un ECG de surface, alors que ces deux troubles ne peuvent être établis avec certitude que par des méthodes invasives ou spécialisées
1. Quel signe conforte le diagnostic de BSA du 2e degré de type II lors de l'analyse d'une pause sur l'ECG ?
Le caractère multiple de la pause par rapport au PP de base conforte le bloc de conduction de sortie, bien qu'il ne le prouve pas de manière absolue et nécessite d'exclure un arrêt sinusal.
2. Que se passe-t-il pour le cycle sinusal attendu pendant la pause lors d'un BSA ?
L'impulsion ne parvenant pas du nœud sinusal aux oreillettes, il ne se produit ni l'onde P attendue, ni les ondes QRS et T subséquentes, bien que des complexes d'échappement soient possibles.
3. Quel signe permet de distinguer un BSA d'un bloc AV du 2e degré ?
En cas de bloc AV, l'onde P persiste pendant la pause mais n'est simplement pas conduite aux ventricules ; en cas de bloc SA, l'onde P attendue est absente en même temps que le complexe QRS.
Foire aux questions
Comment différencier un bloc SA d'une pause sinusale ?
Une pause égale à un nombre entier d'intervalles PP de base (le plus souvent ×2, plus rarement ×3) plaide en faveur d'un bloc SA du 2e degré, tandis qu'un multiple non entier évoque plutôt un arrêt sinusal. Il s'agit d'un repère et non d'un critère absolu : sur l'ECG de surface, ces états sont souvent indiscernables et, en cas de doute, il est plus correct de décrire la pause ou l'arrêt sinusal en tenant compte du contexte clinique.
Comment différencier un bloc SA d'un bloc AV ?
En cas de bloc SA, l'onde P sinusale attendue et son complexe QRS correspondant sont absents, bien que des complexes d'échappement soient possibles. En cas de bloc AV du 2e degré, l'onde P apparaît au moment prévu mais n'est pas suivie d'un QRS.
Le bloc sino-auriculaire est-il dangereux ?
Le danger dépend de la durée des pauses et des symptômes. Les pauses courtes et asymptomatiques, en particulier d'origine vagotonique, sont généralement inoffensives. Les pauses prolongées avec syncope nécessitent une exploration et peuvent constituer une indication de stimulation cardiaque en cas de dysfonction sinusale symptomatique.
Peut-on diagnostiquer un bloc SA du 1er degré sur un ECG standard ?
Non, le bloc du 1er degré ne modifie pas les intervalles PP sur l'ECG de surface, car seule la conduction intranodale est ralentie sans perte de complexes. Il est détecté par les méthodes d'étude électrophysiologique.
Quel degré de bloc SA est le plus facile à reconnaître sur le tracé ?
Le type II du 2e degré est le plus facile à reconnaître en raison d'une pause multiple suffisamment nette. Le type I (Wenckebach) est plus difficile à identifier en raison du raccourcissement progressif des intervalles PP, et la fréquence des différents types dans la population générale ne peut être évaluée correctement par la pratique habituelle de lecture — elle dépend fortement de la cohorte et des conditions d'enregistrement.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9e éd.
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6e éd.
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation de l'ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.