Critères ECG
- L'activité auriculaire est généralement régulée ; en cas de rythme sinusal, les ondes P présentent une morphologie stable. En présence d'une activité auriculaire irrégulière ou non sinusale organisée, le diagnostic et la classification nécessitent une analyse distincte.
- Toutes les ondes P ne sont pas conduites vers les ventricules ; certaines ondes P ne sont pas suivies d'un complexe QRS.
- Avant une onde P non conduite, l'intervalle PQ s'allonge soit progressivement (Mobitz I), soit reste fixe (Mobitz II).
- Dans le type Mobitz I, après une pause, l'intervalle PR diminue généralement par rapport au dernier complexe conduit, sans pour autant revenir nécessairement à sa valeur initiale ; dans le type Mobitz II, il n'y a pas d'allongement progressif de l'intervalle PR, qui demeure généralement constant.
- Le rapport entre les ondes P conduites et non conduites peut être constant (3:2, 4:3) ou variable.
- En présence d'un rapport 2:1, il est impossible de différencier un Mobitz I d'un Mobitz II sur un seul fragment de tracé ; il est nécessaire de disposer de segments présentant un rapport différent, d'analyser la largeur des complexes QRS et d'obtenir un enregistrement de longue durée.
- Les complexes QRS sont généralement fins en cas de blocage au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (Mobitz I) et larges en cas de blocage au niveau du système His-Purkinje (Mobitz II).
Aspect à l'ECG
Le blocage auriculo-ventriculaire du deuxième degré regroupe deux variantes qui diffèrent par leur mécanisme et leur pronostic.
Mobitz I (périodicité de Wenckebach). L'intervalle PQ augmente progressivement d'un cycle à l'autre, l'incrément étant à chaque fois inférieur au précédent, jusqu'à ce qu'une onde P ne soit pas conduite. Après la pause, l'intervalle PR diminue généralement par rapport au dernier complexe conduit précédant la chute, mais ne revient pas nécessairement à la valeur courte initiale en raison d'une conduction occulte dans le nœud auriculo-ventriculaire, ce qui peut maintenir un intervalle prolongé. Le tracé caractéristique montre des groupes de complexes QRS séparés par des pauses (périodicité de Wenckebach), le plus souvent selon un rapport de 3:2, 4:3 ou 5:4. Dans le cas classique, l'intervalle R-R incluant le complexe manquant est généralement inférieur à deux intervalles R-R consécutifs (inférieur à 2 PP). Les complexes QRS sont habituellement fins, le siège du blocage se situant au niveau du nœud auriculo-ventriculaire.
Mobitz II. L'intervalle PQ est constant (normal ou légèrement prolongé) dans tous les complexes conduits, sans allongement progressif avant la chute, suivie d'une disparition soudaine du complexe QRS. En présence d'une seule impulsion bloquée, l'intervalle entre les complexes QRS consécutifs est généralement égal au double de l'intervalle PP. Les complexes QRS sont souvent larges (associés à un bloc de branche), le siège du blocage se situant au niveau du tronc ou des branches du faisceau de His.
Blocage auriculo-ventriculaire 2:1 — forme particulière dans laquelle une onde P sur deux est conduite. Il est impossible de déterminer s'il s'agit d'un Mobitz I ou II sur un seul fragment de tracé avec un rapport 2:1 constant, en l'absence de série d'intervalles PQ croissants permettant la comparaison. Pour préciser le siège du blocage, on analyse la largeur des complexes QRS, l'évolution lors de segments d'enregistrement présentant un rapport de conduction différent, ainsi que l'enregistrement Holter à long terme ; une augmentation sécurisée de la fréquence cardiaque (par exemple à l'effort) peut s'avérer utile, mais les manœuvres vagales, l'épreuve à l'atropine et les tests d'effort ne doivent être réalisés que sous monitorage continu et ne constituent pas des méthodes autonomes de routine pour la typage — en cas de suspicion de blocage infra-nodal avec des complexes QRS larges, ces méthodes peuvent s'avérer non informatives ou présenter des risques. En cas de doute persistant, le siège du blocage est précisé par une étude électrophysiologique.
Les meilleures dérivations pour l'analyse sont II et V1, où l'onde P est nettement distincte des ondes T et QRS.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Dans le Mobitz I, le blocage survient au niveau du nœud auriculo-ventriculaire en raison d'une conduction décrémentielle (altération progressive) : chaque impulsion successive trouve les cellules nodales un peu moins récupérées, ce qui entraîne l'augmentation de l'intervalle PQ jusqu'à l'interruption complète de la conduction. Lorsque le blocage siège au niveau nodal, le rythme d'échappement situé en aval du nœud auriculo-ventriculaire est généralement plus stable, mais sa présence et sa fréquence ne sont pas garanties ; le pronostic dépend non seulement du mécanisme, mais aussi du siège du blocage, des symptômes, de la largeur des complexes QRS et de la réversibilité de la cause.
Dans le Mobitz II, le blocage se situe en aval du nœud auriculo-ventriculaire, dans le tronc ou les branches du faisceau de His. La conduction par les fibres épargnées obéit à la loi du tout ou rien, sans gradient de ralentissement, ce qui explique la stabilité de l'intervalle PQ et la survenue soudaine de la chute. Cela témoigne d'une lésion organique du système de conduction et augmente le risque d'évolution vers un blocage complet doté d'un rythme d'échappement lent et peu fiable.
Causes
- Tonus vagal accru (pendant le sommeil, chez les athlètes entraînés) — favorise généralement le type Mobitz I
- Coronaropathie, en particulier infarctus du myocarde inférieur (vascularisation du nœud auriculo-ventriculaire assurée par l'artère coronaire droite) — généralement de type Mobitz I
- Infarctus du myocarde antérieur avec atteinte du septum interventriculaire — plus fréquemment de type Mobitz II
- Fibrose dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre ou de Lev) chez les sujets âgés
- Médicaments ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire : bêtabloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, digoxine, amiodarone
- Myocardite, maladies infiltratives (sarcoïdose, amylose)
- État post-chirurgie cardiaque ou interventions percutanées sur les valves
- Troubles ioniques (hyperkaliémie)
Diagnostics différentiels
- Blocage sino-auriculaire — c'est un cycle PQRST entier qui disparaît, et non seulement le complexe QRS ; l'intervalle entre les ondes P conservées est un multiple de l'intervalle PP initial
- Extrasystole auriculaire bloquée — le complexe manquant est associé à une onde P prématurée et déformée, et non à l'onde P sinusale attendue
- Blocage auriculo-ventriculaire de haut degré — deux ondes P ou plus sont bloquées consécutivement (et non une seule), contrairement au blocage classique du deuxième degré caractérisé par des ondes P non conduites isolées
- Dissociation auriculo-ventriculaire — les ondes P et les complexes QRS évoluent selon leurs propres rythmes respectifs sans signe de conduction bloquée, et non selon le profil régulier des impulsions non conduites
- Arythmie sinusale respiratoire avec variabilité de l'intervalle PQ — l'intervalle PQ varie, mais aucun complexe QRS n'est bloqué
Valeur clinique et prise en charge
Le type Mobitz I chez les sujets asymptomatiques avec des complexes QRS fins et une origine vraisemblablement vagale (par exemple pendant le sommeil ou chez les sportifs) ne nécessite généralement pas de traitement — il s'agit d'une variante de la norme chez certains individus sains et entraînés.
Tout blocage auriculo-ventriculaire 2:1 ou de haut degré nouvellement découvert ou d'étiologie indéterminée, associé à des complexes QRS larges, en particulier en présence de bradycardie, de symptômes ou d'une suspicion de blocage infra-nodal, nécessite une évaluation clinique urgente et un monitorage. Un Mobitz II acquis ou un blocage de haut degré requièrent également une évaluation urgente : hospitalisation ou monitorage continu, recherche immédiate de causes réversibles (ischémie, médicaments, troubles ioniques) et détermination précise du siège du blocage. Un blocage chronique stable connu d'origine nodale (par exemple un blocage 2:1 nodal sans élargissement des complexes QRS ni symptômes) peut ne pas nécessiter la même urgence, mais requiert une évaluation programmée. Après exclusion d'une cause réversible, l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent est généralement indiquée en cas de Mobitz II, de blocage de haut degré ou de blocage infra-nodal, indépendamment des symptômes — un enregistrement Holter isolé et une consultation différée ne suffisent pas.
En présence d'une bradycardie hémodynamiquement significative ou de pauses, un traitement d'urgence est indiqué : administration d'atropine en cas de suspicion de blocage nodal et préparation précoce à l'entraînement à l'entraînement électrosystolique transcutané ou transveineux. La stimulation cardiaque temporaire est indiquée en cas d'instabilité, d'inefficacité du traitement médicamenteux ou de suspicion de blocage infra-nodal ou de haut degré, et non pour toute forme symptomatique de Mobitz — la stimulation temporaire invasive comporte ses propres complications.
En présence d'un syndrome coronarien aigu compliqué d'un blocage auriculo-ventriculaire du deuxième degré, il convient de traiter immédiatement l'ischémie et de corriger les causes réversibles, d'évaluer l'hémodynamique et la localisation de l'infarctus ; en cas d'instabilité, une stimulation temporaire est utilisée comme pont thérapeutique. L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent est réalisée en cas de persistance d'un blocage auriculo-ventriculaire significatif après la phase aiguë, en particulier lors d'un infarctus antérieur et d'une atteinte infra-nodale ; un blocage transitoire observé lors d'un infarctus inférieur disparaît généralement après reperfusion et ne constitue, en règle générale, pas une indication à la pose définitive d'un stimulateur.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Qualifier par erreur toute onde P non conduite de « Mobitz I » sans analyser la dynamique de l'intervalle PQ — il est impératif de rechercher un allongement progressif et de ne pas se limiter à la constatation de la disparition du complexe QRS
- Tenter de classer catégoriquement un blocage 2:1 en Mobitz I ou II sur la base d'un seul fragment de tracé — cela est impossible en l'absence de données complémentaires
- Confondre une extrasystole auriculaire bloquée avec un blocage auriculo-ventriculaire du deuxième degré, sans analyser la morphologie et le moment d'apparition de l'onde P « manquante »
- Oublier de mesurer la largeur du complexe QRS, qui constitue un indice indirect du siège du blocage
- Confondre le bloc sino-auriculaire (chute d'un cycle complet) avec le bloc AV (chute de QRS uniquement)
Mobitz I — l'intervalle PQ augmente, augmente, augmente... et se rompt (périodisme de Wenckebach) ; Mobitz II — l'intervalle PQ est constant, puis soudainement une interruption sans avertissement
1. Quel signe est caractéristique du bloc AV du 2e degré de type Mobitz I ?
L'allongement progressif de l'intervalle PQ avant une onde P non conduite suivi d'un raccourcissement correspond au périodisme classique de Samoiloff-Wenckebach, caractéristique de Mobitz I.
2. Pourquoi est-il impossible de déterminer immédiatement le type (Mobitz I ou II) d'un bloc AV 2:1 à partir d'un seul fragment d'ECG ?
Avec un rapport constant de 2:1, chaque complexe conduit est immédiatement suivi d'une onde P non conduite, ce qui empêche d'observer la série d'allongements de l'intervalle PQ permettant de différencier Mobitz I de Mobitz II.
3. Quel niveau de bloc du système de conduction est typique du Mobitz II ?
Le bloc de type Mobitz II survient en aval du nœud AV — dans le tronc ou les branches du faisceau de His, ce qui explique le caractère soudain des chutes et l'association fréquente avec un QRS large.
Foire aux questions
Comment différencier le Mobitz I du Mobitz II sur l'ECG ?
Dans le Mobitz I, l'intervalle PQ s'allonge progressivement avant l'onde P non conduite et diminue après la pause, ce qui constitue le périodisme de Wenckebach. Dans le Mobitz II, l'intervalle PQ reste constant pour tous les complexes conduits et la chute est soudainement observée, sans modification préalable.
Le bloc AV du 2e degré est-il dangereux ?
Cela dépend du type. Un Mobitz I avec un QRS fin chez des individus sains (d'origine vagale) est généralement bénin, bien que la fiabilité du rythme d'échappement ne soit pas garantie. Les blocs de type Mobitz II et les blocs à QRS larges sont considérés comme graves sur le plan pronostique en raison du risque de progression vers un bloc AV complet.
Est-il possible de déterminer le type de bloc avec un rapport 2:1 ?
Il est impossible de déterminer avec certitude s'il s'agit d'un Mobitz I ou II sur un seul fragment avec un rapport 2:1 constant, car il n'y a pas de série d'intervalles PQ à comparer. Il convient d'analyser la largeur du QRS, la durée du PQ des complexes conduits, d'examiner des portions de l'enregistrement présentant un autre rapport ou de recourir à un monitorage prolongé ; en cas de doute, une exploration électrophysiologique est indiquée.
Quelle est la différence entre un bloc AV du 2e degré et du 1er degré ?
Dans le bloc du 1er degré, l'intervalle PQ est prolongé, mais chaque onde P est conduite aux ventricules — il n'y a pas d'ondes P bloquées. Dans le bloc du 2e degré, une partie des ondes P n'est pas conduite et les complexes QRS correspondants sont absents.
Un stimulateur cardiaque est-il nécessaire en cas de bloc AV du 2e degré ?
Un Mobitz I asymptomatique avec un QRS fin et d'origine vagale est généralement surveillé sans stimulateur cardiaque. En présence d'un Mobitz II confirmé, d'un bloc AV de haut grade ou d'un bloc AV complet sans cause réversible, l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent est généralement indiquée, indépendamment des symptômes. En cas de QRS large sans type de bloc défini, une évaluation urgente du niveau du bloc est requise.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations de l'ESC concernant la stimulation cardiaque et la thérapie de resynchronisation cardiaque (bradyarythmies)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.