Critères ECG
- Il y a un complexe QRS pour deux ondes P consécutives — le rapport de conduction est strictement de 2:1
- L'intervalle PQ (PR) des complexes conduites est constant d'un cycle à l'autre (pas d'allongement progressif comme dans le Mobitz I)
- L'intervalle PP est constant ou presque constant (ce qui le différencie des extrasystoles auriculaires bloquées)
- Largeur du QRS : <0,12 s évoque le plus souvent un niveau nodal, ≥0,12 s augmente la probabilité d'un bloc infra-hysien, mais la seule largeur du QRS ne permet pas de déterminer le niveau avec certitude — il faut tenir compte de la clinique, de l'évolution, de l'ECG antérieur et, si nécessaire, d'une EES
- L'intervalle PQ des complexes conduits peut être normal ou prolongé (>0,20 s) — un allongement suggère plus souvent un retard nodal, mais n'exclut pas un niveau infra-hysien
- Avec un rapport 3:1, seule une onde P sur trois est conduite ; cela correspond à un bloc AV de deuxième degré avancé (de haut grade), le niveau du bloc ne pouvant être déterminé par le seul rapport
- Évaluer l'ECG précédent et suivant : la transition vers un Mobitz I ou un Mobitz II peut aider à préciser le niveau probable du bloc, mais ne l'établit pas avec certitude
Aspect à l'ECG
Sur le tracé, les ondes P conduites et bloquées alternent : une onde P est suivie d'un QRS, la P suivante n'est suivie d'aucun complexe, puis le cycle se répète. Les ondes P sont régulières avec un intervalle PP identique, et le rythme ventriculaire est exactement deux fois plus lent que le rythme auriculaire.
La difficulté principale du bloc AV 2:1 réside dans la détermination du niveau du bloc. En cas de rapport 2:1 fixe, on ne dispose pas d'assez de complexes conduits consécutifs pour évaluer de manière fiable la dynamique du PQ et classer le bloc en Mobitz I ou Mobitz II : les périodes de Wenckebach ne sont visibles que là où il existe une série de plusieurs ondes P-QRS consécutives avec un allongement progressif du PQ. Par conséquent, on s'oriente selon des signes indirects :
| Caractéristique | Le plus souvent, bloc proximal (nœud AV) | Le plus souvent, bloc distal (système His-Purkinje) |
|---|---|---|
| QRS | fin | large (souvent un bloc de branche) |
| PQ des complexes conduits | généralement prolongé | généralement normal |
| Antécédent de bloc du 1er degré associé | suggère plus volontiers un retard nodal | n'exclut pas un niveau infra-hysien |
| Réponse à l'effort / à l'atropine | amélioration de la conduction | aggravation de la conduction |
| Réponse aux manœuvres vagales | aggravation | peut s'améliorer |
Un intervalle PR prolongé est le plus souvent lié à un ralentissement au niveau du nœud AV lui-même, mais il peut s'associer à une affection du système His-Purkinje et n'exclut pas un bloc infra-hysien. En présence d'un QRS large, d'un bloc de branche ou d'autres signes d'atteinte du système de conduction, une vigilance accrue et parfois une EES sont requises — ce tableau fournit uniquement une indication probabiliste et non un diagnostic de localisation du bloc.
En cas de rapport 3:1, deux impulsions sur trois consécutives sont bloquées. Il ne s'agit pas seulement d'une variante quantitativement plus grave du même bloc : deux ondes P non conduites consécutives correspondent à un bloc AV de deuxième degré avancé (high-grade/advanced) associé à un risque accru de progression, en particulier en cas de niveau infra-hysien. Cela nécessite une surveillance continue, la recherche de causes réversibles et une évaluation urgente de l'indication d'une stimulation cardiaque temporaire ou définitive en fonction des symptômes, du niveau du bloc et du contexte clinique.
Si un même enregistrement met en évidence à la fois un rapport 2:1 et des épisodes adjacents de Mobitz I (allongement progressif du PQ avant l'échec) ou de Mobitz II (échec soudain sans allongement du PQ), cela aide à classifier le bloc et à suspecter son niveau probable, sans toutefois le garantir : un Mobitz I est également possible en cas de bloc infra-hysien, et le type de périodicité ne prouve pas une localisation nodale. L'évaluation définitive du niveau en cas d'incertitude persistante prend en compte la largeur du QRS, le contexte clinique et, si nécessaire, les données d'une EES.
Mécanisme
La conduction de l'impulsion des oreillettes vers les ventricules est interrompue à l'un des niveaux : au niveau du nœud AV lui-même ou plus bas, dans le faisceau de His ou ses branches. En cas de bloc d'origine nodale, la période réfractaire du nœud AV après chaque impulsion conduite est si longue que l'impulsion suivante le trouve non excitable et se trouve bloquée ; cela est plus fréquemment lié à une vagotonie, à une ischémie du nœud AV ou à des médicaments ralentissant la conduction AV. En cas de bloc infra-hysien (distal), le problème réside dans le système de conduction ventriculaire lui-même — fibrose dégénérative ou ischémie des branches du faisceau de His —, et le bloc y est moins prévisible, avec un risque d'évolution vers un bloc complet sans rythme d'échappement fiable.
Causes
- Processus fibro-dégénératif idiopathique du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev) — cause fréquente chez les sujets âgés
- Ischémie et infarctus du myocarde (en particulier inférieur pour le niveau nodal, antérieur pour le niveau distal)
- Tonus vagal élevé (chez les sujets sains, les sportifs — généralement un bloc proximal, transitoire)
- Médicaments ralentissant la conduction AV : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, digoxine, antiarythmiques
- Myocardite, maladies infiltratives (sarcoïdose, amylose)
- État post-chirurgie cardiaque, TAVI, ablation par cathéter
- Troubles ioniques (hyperkaliémie)
- Pathologie congénitale du système de conduction
Diagnostics différentiels
- Extrasystole auriculaire bloquée : recherche d'une onde P précoce (prématurée) de morphologie modifiée et dont l'intervalle par rapport à l'onde P précédente est raccourci (souvent masquée dans l'onde T précédente) ; analyse de toutes les dérivation et d'un enregistrement prolongé. L'irrégularité des intervalles PP conforte ce diagnostic mais ne le prouve pas à elle seule — le rythme sinusal peut être physiologiquement irrégulier, tandis qu'en cas de véritable bloc AV 2:1, le rythme des ondes P est généralement régulier
- Bradycardie sinusale avec onde P peu visible : une analyse minutieuse de toutes les dérivations permet de déceler une seconde onde P cachée qui déforme l'onde T
- Syndrome de Fredéric (FA + bloc AV complet) : absence d'ondes P organisées, remplacées par des ondes de fibrillation
- Flutter auriculaire 2:1 : au lieu d'ondes P distinctes, présence d'ondes F en dents de scie à une fréquence d'environ 300/min, dont une sur deux est conduite
- Mobitz I et Mobitz II : il est impossible de les différencier d'un bloc 2:1 sur un seul tracé, la présence de segments adjacents comportant plusieurs complexes consécutifs conduits est nécessaire
Valeur clinique et prise en charge
La signification clinique est déterminée non pas par le rapport 2:1 en soi, mais par le niveau du bloc. Le niveau nodal a généralement un pronostic plus favorable et est plus souvent réversible lorsque la cause est supprimée (arrêt du médicament, traitement de l'ischémie), mais le risque ne peut être évalué uniquement sur la largeur du QRS : en présence de symptômes, d'une affection aiguë ou d'un niveau de bloc indéterminé, une surveillance et un avis spécialisé urgent sont requis. Le bloc distal (infra-hysien) est plus grave sur le plan pronostique — risque de progression soudaine vers un bloc AV complet avec un rythme d'échappement ventriculaire instable ou absent, entraînant la survenue d'une crise de Morgagni-Adams-Stokes.
Conduite à tenir médicale : enregistrer un ECG à 12 dérivations complet et, si possible, un tracé ou une moniteurs plus long afin de repérer les segments présentant plusieurs ondes P-QRS conduites consécutivement et de préciser le niveau du bloc en fonction de la dynamique du PQ et de la largeur du QRS ; évaluer l'hémodynamique et les symptômes (syncope, lipothymies, asthénie) ; rechercher et traiter les causes réversibles (médicaments, ischémie, troubles ioniques) ; en cas de bloc symptomatique ou de niveau distal confirmé ou suspecté, adresser le patient pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif selon les indications en vigueur ; en cas d'épisode aigu symptomatique avant la détermination du niveau du bloc, se préparer à une stimulation cardiaque provisoire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre une onde P masquée dans l'onde T du cycle précédent avec une simple « déformation de l'onde T » et méconnaître totalement le bloc
- Tenter de déterminer le niveau du bloc (proximal/distal) uniquement sur la base de la largeur du QRS sans tenir compte de la clinique ni de l'ECG antérieur
- Confondre un bloc AV 2:1 avec un flutter auriculaire 2:1 en raison d'un enregistrement insuffisamment agrandi — omettre de mesurer la fréquence réelle des ondes d'activité auriculaire
- Ne pas rechercher sur un tracé plus long des épisodes présentant un rapport de conduction différent qui aideraient à préciser le type de bloc
- Ne pas faire le lien entre l'apparition d'un bloc 2:1 et la prise de médicaments ralentissant la conduction AV
1. Quel signe électrocardiographique est le plus caractéristique d'un bloc AV 2:1 ?
Un rapport fixe 2:1 avec un intervalle PQ constant pour les complexes conduits est le signe distinctif de cette forme de bloc.
2. Quel signe en cas de bloc AV 2:1 augmente la probabilité d'un niveau de bloc distal (infra-hissien) ?
Un QRS large avec un PR normal augmente la probabilité d'une atteinte du système de His-Purkinje sous le nœud AV, ce qui est plus grave sur le plan pronostique, bien qu'un seul signe ne permette pas de déterminer définitivement le niveau.
3. Qu'est-ce qui différencie une extrasystole atriale bloquée d'un véritable bloc AV 2:1 ?
En cas d'extrasystole atriale bloquée, on recherche précisément une onde P précoce à la morphologie modifiée ; la simple irrégularité des intervalles PP ne suffit pas au diagnostic.
Foire aux questions
Comment différencier un niveau de bloc proximal d'un niveau distal en cas de bloc AV 2:1 ?
Un QRS étroit et un PR prolongé des complexes conduits plaident plutôt en faveur d'un niveau nodal (proximal), tandis qu'un QRS large avec un PR normal plaide en faveur d'un niveau infra-hissien (distal). Il ne s'agit toutefois que de signes probabilistes : le niveau est déterminé plus précisément grâce aux portions adjacentes du tracé comportant plusieurs complexes consécutifs conduits, au tableau clinique et, si nécessaire, à une exploration électrophysiologique.
Le bloc AV 2:1 est-il dangereux ?
Le danger dépend du niveau du bloc et des symptômes. Un bloc nodal chez un patient asymptomatique est souvent bénin et réversible, mais le risque ne peut être évalué uniquement sur la largeur du QRS. Un bloc distal comporte un risque de progression soudaine vers un bloc AV complet et une syncope ; par conséquent, en cas de niveau incertain ou de symptômes, une surveillance et un avis spécialisé sont nécessaires.
En quoi le bloc AV 2:1 diffère-t-il des blocs Mobitz I et Mobitz II ?
Mobitz I et Mobitz II se distinguent par la dynamique de l'espace PR dans une série de complexes consécutifs conduits précédant l'onde P bloquée. Dans le rapport 2:1, chaque complexe conduit est immédiatement suivi d'une onde P bloquée, ce qui rend impossible l'évaluation de la dynamique du PR et conduit à une classification formelle dans une catégorie distincte.
Un bloc AV 2:1 peut-il être une variante de la normale ?
Chez les sujets sains présentant un tonus vagal élevé (pendant le sommeil, chez les athlètes entraînés), on observe un bloc proximal transitoire 2:1 qui disparaît à l'effort ou après administration d'atropine. Un bloc 2:1 persistant chez un patient symptomatique n'est pas considéré comme normal.
Que signifie un rapport 3:1 dans un bloc AV ?
Seul un impulsion atriale sur trois est conduite, ce bloc de rapport élevé étant classé parmi les blocs AV du 2e degré de haut grade, associés à un risque accru de progression. Le niveau du bloc ne peut être déterminé par ce seul rapport : il nécessite les mêmes signes indirects et la même surveillance qu'un bloc 2:1, mais avec davantage d'urgence.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.