Critères ECG
- Allongement progressif (cyclique) de l'intervalle PQ de cycle en cycle sur 3 à 5 battements ou plus
- L'intervalle PQ s'allonge de manière très significative juste avant la pause (le blocage) — c'est le critère principal
- Chute périodique du complexe QRS : à la place du complexe attendu, seule l'onde P est visible (impulsion bloquée)
- Après la chute du QRS, une pause survient (l'intervalle RR est plus long que la normale), puis le cycle reprend
- Le premier PQ après la pause revient à sa valeur initiale (la plus courte), car le nœud AV s'est complètement reposé pendant la pause — le cycle recommence
- La largeur du complexe QRS qui tombe est normale (fin), sauf en cas de déformation rare de l'onde P avant le bloc
- Le rythme sinusal est conservé ; les ondes P sont visibles régulièrement, y compris l'impulsion bloquée dans la pause
Aspect à l'ECG
L'ECG montre un « escalier » caractéristique : l'intervalle PQ augmente régulièrement (d'environ 0,02 à 0,06 s par cycle) jusqu'à atteindre une valeur critique, et l'impulsion suivante est complètement bloquée. Seule l'onde P subsiste à l'emplacement du complexe QRS manquant — il s'agit d'une impulsion bloquée qui ne peut être transmise par le nœud AV et n'atteint pas les ventricules.
La pause entre le dernier complexe normal et la contraction suivante est supérieure à l'intervalle RR habituel. Important : cette pause est généralement inférieure à deux intervalles RR normaux, ce qui aide à différencier le Wenckebach d'un bloc complet ou d'un bloc sino-auriculaire, où la pause est souvent un multiple de plusieurs cycles.
Après la pause, le cycle se répète : le nouvel intervalle PQ repart d'une valeur relativement courte et s'allonge à nouveau. Les complexes QRS gardent une morphologie normale (fins) car le bloc siège dans le nœud AV et non dans le système His-Purkinje.
Mécanisme
Le mécanisme repose sur la conduction décrémentielle (decremental conduction) à travers le nœud AV. Chaque impulsion sinusale trouve le tissu nodal avec une excitabilité incomplètement restaurée et se propage avec un retard (allongement du PQ). Au fur et à mesure que le rythme se poursuit, ce retard s'accentue jusqu'à ce qu'une impulsion trouve le nœud en période réfractaire absolue et soit complètement bloquée. La pause permet la récupération complète du nœud, et le cycle recommence. Il s'agit d'une propriété physiologique du nœud AV, souvent observée lors d'une hypertonie vagale ou d'une ischémie.
Causes et associations
- Hypertonie vagale (athlètes, sujets jeunes au repos nocturne)
- Infarctus du myocarde inférieur (ischémie nodale)
- Cardiopathies rhumatismales
- Myocardite
- Maladies dégénératives du système de conduction (maladie de Lenègre)
- Hypothyroïdie
- Médicaments : digoxine, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, adénosine
- Hyperkaliémie
- Maladie de Lyme (en zone endémique)
Diagnostics différentiels
Mobitz II : bloc siégeant dans le faisceau de His ; l'intervalle PQ NE s'allonge PAS avant la chute — les impulsions sont conduites avec un PQ constant, puis l'une d'elles tombe soudainement sans prévenir. Mobitz II est plus grave et requiert souvent un stimulateur cardiaque.
Bloc AV 2:1 : un complexe sur deux tombe (une conduction 1:1 est impossible). L'ECG ne montre que des complexes alternés, sans allongement cyclique du PQ.
Bloc AV complet (3e degré) : il n'y a aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS ; les ondes P ont leur propre rythme, et les complexes QRS ont le leur, de manière indépendante.
Bloc sino-auriculaire : l'onde P elle-même disparaît (l'impulsion n'est pas émise au début de la pause) ; dans le Wenckebach, l'onde P est toujours visible, même lorsqu'elle est bloquée.
Signification clinique et prise en charge
Le Mobitz I a généralement un pronostic favorable, en particulier chez les patients jeunes et les athlètes sans cardiopathie organique. La baisse du débit cardiaque est rare car les pauses sont de courte durée (généralement 1 à 2 secondes).
Tactique :
- Si le patient est asymptomatique et que la cause est bénigne (tonus vagal), une simple surveillance et un ECG de contrôle suffisent.
- En présence de vertiges, de presynopes ou de syncope : éliminer un Mobitz II et réaliser un Holter ECG des 24 heures.
- Arrêter les médicaments ralentissant la conduction AV (digoxine, bêta-bloquants, vérapamil) si possible.
- En cas d'IDM inférieur : surveillance ; le bloc est généralement transitoire et la stimulation est rarement nécessaire.
- Atropine ou isoprénaline par voie intraveineuse en cas de retentissement hémodynamique.
- La stimulation cardiaque temporaire est indiquée en cas de bradycardie symptomatique ; la stimulation définitive n'est généralement pas requise, sauf dans de rares cas progressifs.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confusion avec le Mobitz II : on oublie de vérifier si le PQ s'allonge réellement avant le bloc. Le Mobitz I implique obligatoirement un allongement cyclique ; en son absence, il ne s'agit pas d'un Wenckebach.
- Oubli de l'impulsion bloquée : l'onde P dans la pause est prise pour un parasite ou un artefact, alors qu'il s'agit d'un critère diagnostique clé.
- Erreur de calcul du cycle : ne pas identifier le ratio de répétition du cycle (3:2, 4:3, 5:4, etc.). C'est pourtant indispensable pour évaluer le degré du bloc.
- Surestimation de la gravité : poser un stimulateur chez des patients asymptomatiques alors que le Mobitz I nécessite rarement une intervention.
- Oubli du bloc sino-auriculaire : si les pauses surviennent sans onde P visible (l'impulsion du nœud sinusal fait défaut), il ne s'agit pas d'un Wenckebach, mais d'un bloc SA.
« Escalier et pause » : le PQ augmente comme des marches d'escalier jusqu'à la chute du complexe ; l'onde P dans la pause correspond à l'impulsion bloquée.
1. L'ECG montre un allongement cyclique de l'intervalle PQ avec une chute périodique du complexe QRS. Une onde P est visible dans la pause. Quel est le type de bloc AV ?
L'allongement cyclique du PQ précédant la chute du complexe et la visibilité de l'onde P dans la pause (impulsion bloquée) constituent le tableau typique du Mobitz I (Wenckebach). Les autres options ne présentent pas ces signes.
2. Patient de 28 ans, athlète. À l'ECG : période de Wenckebach, 4:3. Asymptomatique, FC à 55 bpm. Quelle est la principale attitude à adopter ?
Chez un jeune athlète asymptomatique, le Wenckebach est souvent lié à une hypertonie vagale et a un pronostic favorable. La stimulation n'est pas indiquée. Il faut confirmer le diagnostic (Holter), éliminer d'autres causes et surveiller.
3. Quelle est la principale différence entre le Mobitz I et le Mobitz II ?
Le critère clé de Mobitz I est l'allongement progressif de l'intervalle PQ avant la chute d'un complexe (conduction décrémentielle). Dans le Mobitz II, le PQ reste constant et l'impulsion est bloquée sans avertissement, ce qui indique un bloc sous-nodal et nécessite une stimulation.
Foire aux questions
Le bloc AV du 2e degré de type Mobitz I est-il dangereux ?
Le phénomène de Wenckebach provoque rarement des complications graves en période inter critique, en particulier si les pauses sont courtes (jusqu'à 2 s). Cependant, il nécessite une surveillance car il peut témoigner d'un IDM inférieur ou progresser vers un bloc de haut degré. Un patient asymptomatique ne nécessite généralement pas de stimulation.
Comment différencier le Mobitz I du Mobitz II sur l'ECG ?
Dans le Mobitz I, l'intervalle PQ s'allonge AVANT la chute du complexe QRS — c'est le critère principal. Dans le Mobitz II, l'intervalle PQ reste constant et le complexe tombe sans avertissement. Le Mobitz II est plus dangereux et nécessite souvent une stimulation.
Quel médecin doit suivre un patient présentant un phénomène de Wenckebach ?
Cardiologue. Il est nécessaire d'exclure une lésion organique (IDM, myocardite, valvulopathies), de réaliser un Holter ECG pour préciser la nature du bloc, d'évaluer la fonction du nœud AV et de déterminer les indications thérapeutiques.
Une stimulation est-elle nécessaire en cas de bloc AV de type Mobitz I ?
Non, si le patient est asymptomatique et que la cause est fonctionnelle (tonus vagal, sport). La stimulation est indiquée en cas de bradycardie symptomatique avec retentissement hémodynamique ou en cas d'évolution vers un bloc de haut degré.
Le phénomène de Wenckebach peut-il régresser spontanément ?
Oui, en particulier si la cause est transitoire : arrêt d'un médicament, récupération après un IDM inférieur, normalisation de la balance du système nerveux végétatif. En cas de lésion organique du nœud, le bloc peut persister ou progresser.
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Sources
- Goldberger A.L., Goldberger Z.D., Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. — 9th ed., 2018
- Hampton J.R. The ECG Made Easy. — 9th ed., 2013
- Orlov V.V. Rukovodstvo po elektrokardiografii. — 10e éd., 2019 (Guide d'électrocardiographie)
- Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS, 2009)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.