Critères ECG
- Rythme sinusal (ou autre rythme auriculaire) avec ondes P régulières
- Deux ondes P consécutives ou plus sont bloquées — elles ne sont pas suivies d'un QRS conduit ; des complexes d'échappement ventriculaires peuvent apparaître — ils se distinguent des complexes conduits par leur moment d'apparition et l'absence de relation régulière avec l'onde P précédente
- Au moins une onde P de la série est tout de même conduite vers les QRS (l'intervalle PR peut être constant ou variable) — il n'y a pas de dissociation AV complète
- La période de bloc comporte au moins deux ondes P non conduites consécutives ; le rapport entre la fréquence des P et celle des QRS peut varier (par exemple en raison de zones de conduction 1:1 entre les épisodes) et ne constitue pas en soi un critère obligatoire
- Signe accessoire (uniquement en cas de rythme P-P régulier et en l'absence de complexes d'échappement intercurrents) : la pause entre les QRS conduits est égale ou presque un multiple de l'intervalle P-P multiplié par le nombre d'ondes P bloquées + 1 ; en présence de complexes d'échappement ou d'un rythme auriculaire irrégulier, ce rapport peut ne pas être vérifié et n'est pas indispensable au diagnostic
- Un QRS fin (< 120 ms) évoque le plus souvent un niveau de blocage au niveau du nœud AV, tandis qu'un QRS large augmente la probabilité d'une localisation infra-hissienne, mais ces deux signes sont intraspécifiques et ne permettent pas de localiser le bloc de manière certaine sur un ECG de surface isolé
- Il convient de rechercher un rythme ventriculaire indépendant et une dissociation AV ; l'apparition d'un rythme d'échappement ne suffit pas à elle seule à différencier un bloc AV de haut degré d'un bloc complet — c'est l'absence ou la présence de la conduction d'au moins une partie des ondes P qui est décisive
Aspect à l'ECG
Sur le tracé, on observe une suite régulière d'ondes P avec un intervalle P-P constant (rythme sinusal), mais une partie des ondes P n'est pas suivie d'un complexe QRS conduit. Un bloc AV de haut degré correspond généralement à la présence de deux ondes P consécutives ou plus non conduites tout en préservant une certaine conduction : il peut s'agir d'un profil stable 3:1, 4:1 ou d'une conduction variable. L'inclusion ou non d'un bloc 2:1 persistant dans cette définition dépend de la classification utilisée et doit être explicitement mentionnée plutôt que sous-entendue. La classification de chaque cycle en Mobitz I ou Mobitz II en présence de ce degré de bloc est souvent peu fiable — c'est la présence d'une série d'ondes P bloquées consécutivement qui importe.
Les ondes P sont le mieux visualisées dans les dérivations II, III, aVF et V1, où elles ne se superforcent pas à l'onde T ou au complexe QRS. Il est nécessaire de mesurer méthodiquement tous les intervalles P-P à l'aide d'un compas ou en comptant les carreaux (1 mm = 0,04 s à une vitesse de 25 mm/s) afin de s'assurer que le rythme auriculaire est régulier et qu'aucune onde P cachée n'est masquée à l'intérieur de l'onde T ou du QRS. Il faut également vérifier que chaque QRS survenant après une pause correspond bien à une réponse conduite suite à l'onde P précédente (avec un intervalle PR de durée adaptée), et non à un complexe d'échappement ventriculaire ou idioventriculaire qui n'est pas lié de façon cohérente à cette onde P.
| Paramètre | Valeur |
|---|---|
| Rythme auriculaire | régulier, sinusal |
| Ondes P bloquées consécutives | ≥ 2 |
| Complexes QRS conduits | présents, au moins occasionnellement |
| Intervalle PR des complexes conduits | peut être normal, prolongé ou variable |
| Largeur du QRS | dépend du niveau du bloc (fin = nœud AV, large = faisceau de His et branches de His-Purkinje) |
Un QRS fin associé à un allongement progressif du PR avant la pause évoque plutôt un bloc nodal (simulant un Mobitz I marqué), tandis qu'un QRS large associé à un PR fixe sur les complexes conduits oriente vers une localisation infra-hissienne (en aval du nœud AV), de pronostic plus péjoratif. Ces deux critères ne sont qu'indicatifs : un bloc infra-hissien peut donner un QRS fin, et un QRS large peut s'expliquer par un bloc de branche préexistant ou une aberration ; il est donc impossible de déterminer avec certitude le niveau du bloc sur un simple ECG de surface.
Mécanisme
À l'origine, on trouve une altération prononcée de la conduction de l'influx à travers le nœud AV, le faisceau de His ou ses branches. La conduction décrémentaire (épuisement progressif de la conduction, comme dans le Mobitz I) ou un bloc organique fixe (comme dans le Mobitz II) atteint un tel degré que plusieurs impulsions auriculaires consécutives ne parviennent plus aux ventricules. Néanmoins, une capacité de conduction minimale est préservée — une partie des influx parvient à passer, contrairement au bloc AV complet où aucune onde P n'est conduite. Il s'agit d'un état instable : le système de conduction de la jonction AV fonctionne à sa limite. Le bloc peut progresser vers un bloc AV complet et entraîner des pauses prolongées ; en l'absence d'un rythme d'échappement adéquat, une asystolie est possible, ce qui impose une évaluation urgente et une surveillance continue.
Causes
- Fibrose dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre ou de Lev) chez les sujets âgés
- Infarctus du myocarde aigu, en particulier inférieur (ischémie du nœud AV) et antérieur (atteinte du système His-Purkinje)
- Myocardite, endocardite infectieuse compliquée d'un abcès de la zone de conduction
- Chirurgie cardiaque, remplacement valvulaire, ablation par cathéter à proximité du nœud AV
- Pathologies infiltratives du myocarde (sarcoïdose, amylose)
- Prise de médicaments ralentissant la conduction AV (bêtabloqueurs, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, digoxine, antiarythmiques)
- Hyperkaliémie et autres troubles électrolytiques
- Hypertonie vagale (rare, provoque généralement des degrés de bloc plus légers)
- Pathologie congénitale du système de conduction
Diagnostics différentiels
- Bloc AV du 2e degré (chutes isolées, Mobitz I/II) — distinction par le nombre d'ondes P bloquées consécutivement : il y en a deux ou plus dans le bloc de haut degré. Un bloc AV de haut degré et un Mobitz II ne sont pas des notions exclusives : ce sont des caractéristiques différentes (degré de bloc et profil de conduction) qui peuvent coexister. Il n'est correct de diagnostiquer un Mobitz II qu'en présence d'une constance démontrable de l'intervalle PR sur les complexes conduits et en l'absence de signes de périodicité de Wenckebach ; si l'évaluation de la stabilité du PR est impossible lors d'une série de chutes d'ondes P, la constatation doit être qualifiée de bloc AV de haut degré sans association injustifiée à un Mobitz I ou II.
- Bloc AV complet (3e degré) — distinction fondamentale : dans le bloc complet, aucune onde P n'est conduite, les ventricules fonctionnent sur leur propre rythme d'échappement indépendant (vraie dissociation AV), et les intervalles PR n'ont aucun rapport avec les QRS. Dans le bloc de haut degré, au moins une partie des ondes P est conduite.
- Bloc sino-auriculaire / pause sinusoïdale — l'onde P elle-même disparaît en même temps que le QRS, et non seulement le QRS alors que l'onde P est conservée.
- Extracystole auriculaire bloquée — une onde P prématurée isolée n'est pas conduite en raison de la période réfractaire du nœud ; il ne s'agit ni d'un véritable bloc AV ni d'un phénomène récurrent de façon régulière.
- Bloc AV 2:1 — un bloc 2:1 stable est généralement décrit par un terme spécifique et ne permet pas de déterminer, sur la base d'une seule pause, s'il relève d'un Mobitz I ou d'un Mobitz II, car ce sont des ondes P alternées et non consécutives qui sont bloquées. Selon les sources, il est ou non inclus dans la notion plus large de bloc AV de haut degré/avancé, ce qui doit être précisé et non affirmé péremptoirement.
Valeur clinique et prise en charge
Le bloc AV de haut degré est une constatation préoccupante comportant un risque d'évolution vers un bloc complet et des pauses prolongées. Sur le plan clinique, il peut se manifester par des étourdissements, des lipothymies ou des syncopes (crises de Morgagni-Adams-Stokes) en raison de pauses assorties d'un faible débit cardiaque.
Le clinicien doit :
- Enregistrer la constatation sur un ECG à 12 dérivations et, si possible, sur un moniteur — évaluer la dynamique et la durée des pauses
- Rechercher une cause réversible : anomalies ioniques (potassium), médicaments ralentissant la conduction AV, signes d'ischémie ou d'infarctus
- Évaluer la stabilité hémodynamique et la présence de symptômes — en cas de syncope, d'hypotension artérielle ou de signes de bas débit, une prise en charge urgente selon les algorithmes des bradyarythmies est indiquée
- En cas de bloc AV de haut degré acquis et persistant non attribuable à une cause réversible, l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent est indiquée indépendamment de la présence de symptômes et de la largeur du QRS — un QRS fin et l'absence de plaintes ne permettent pas d'exclure un risque élevé
- En cas d'infarctus du myocarde aigu et d'autres causes potentiellement réversibles, la décision d'une stimulation définitive est prise après correction de la cause et en tenant compte de l'évolution, tout en se préparant à recourir à une stimulation transitoire en cas d'instabilité
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Risque de confusion avec un bloc AV complet : omission de vérifier si les intervalles PR des complexes conduits sont liés aux ondes P précédentes — dans le bloc de haut degré, cette relation existe au moins par endroits
- Prendre à tort un complexe d'échappement ventriculaire survenu après les ondes P bloquées pour un QRS conduit, et conclure erronément à l'absence de bloc
- Ne pas mesurer tous les intervalles P-P au compas et rater une onde P cachée dans l'onde T ou le complexe QRS
- Surestimer la largeur du QRS en tant que marqueur fiable du niveau de blocage — elle ne donne qu'une indication approximative d'un niveau nodal ou infra-hissien, sans le prouver
- Ne pas corréler la découverte clinique et médicamenteuse — oublier de vérifier la kaliémie et les médicaments ralentissant la conduction
1. Quel signe est à la base du diagnostic d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ?
Le critère clé du haut degré est la présence de deux ondes P non conduites ou plus consécutives, tout en conservant au moins une certaine conduction.
2. En quoi le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré diffère-t-il du bloc auriculo-ventriculaire complet (de IIIe degré) ?
Dans le bloc complet, aucune onde P n'est conduite et il existe une véritable dissociation AV avec un rythme d'échappement indépendant, tandis que dans le bloc de haut degré, une partie des ondes P est conduite.
3. Que peut-on dire de la largeur du QRS lors d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ?
La largeur du QRS n'est qu'un signe indicatif du niveau du bloc : un bloc infra-hissien peut présenter un QRS fin, et un QRS large peut être dû à un bloc de branche préexistant, rendant impossible une localisation précise sur l'ECG de surface.
Foire aux questions
En quoi le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré diffère-t-il du bloc auriculo-ventriculaire complet ?
Dans le bloc de haut degré, au moins une partie des ondes P est tout de même conduite aux ventricules, fût-ce après plusieurs ondes bloquées consécutivement. Dans le bloc complet, aucune onde P n'est conduite, et les ventricules fonctionnent sur leur propre rythme d'échappement indépendant (dissociation AV vraie).
Le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré est-il dangereux ?
Oui, il s'agit d'un bloc potentiellement dangereux comportant un risque de pauses prolongées, de progression vers un bloc AV complet et de syncope. Une asystolie est possible en l'absence de rythme d'échappement adéquat, c'est pourquoi cette découverte nécessite une recherche urgente de la cause et une évaluation des indications de stimulation cardiaque.
Comment différencier un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré d'un bloc auriculo-ventriculaire 2:1 ?
Lors d'un bloc 2:1, exactement une onde P sur deux est bloquée, et une seule pause ne permet pas de déterminer le niveau du bloc. Dans le bloc de haut degré, deux ondes P ou plus sont bloquées consécutivement, ce qui permet parfois d'évaluer la dynamique de l'intervalle PQ et de suspecter le niveau de la lésion.
En quoi le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré diffère-t-il du Mobitz II ?
Ce sont des caractéristiques différentes : le degré du bloc (combien d'ondes P consécutives ne sont pas conduites) et le profil de conduction (chute soudaine avec un PR constant). Elles peuvent être associées — un Mobitz II peut simultanément être de haut degré si deux ondes P ou plus sont bloquées consécutivement. S'il est impossible de prouver la constance du PR lors d'une série de chutes, il est plus correct de décrire la découverte comme un bloc AV de haut degré sans l'associer au Mobitz I ou II.
Que faire face à la découverte d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré à l'ECG ?
Il faut évaluer la stabilité hémodynamique et les symptômes, rechercher des causes réversibles (troubles ioniques, médicaments, ischémie), assurer une surveillance du rythme et se préparer à une stimulation temporaire en cas d'instabilité. En cas de bloc persistant sans cause réversible, les indications d'un stimulateur cardiaque permanent sont discutées quels que soient les symptômes et la largeur du QRS.
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Sources
- Goldberger A.L. « Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach », édition récente
- Surawicz B., Knilans T. « Chou's Electrocardiography in Clinical Practice », édition récente
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.