Critères ECG
- Les ondes P et les complexes QRS surviennent indépendamment les uns des autres — il n'y a pas de relation P–QRS fixe, l'intervalle PQ mesuré varie d'un cycle à l'autre.
- Les fréquences des rythmes auriculaire et ventriculaire sont indépendantes : si la fréquence ventriculaire est supérieure ou proche de la fréquence auriculaire, une dissociation par interférence (isorythmique) est probable ; en cas de bloc AV complet, la fréquence auriculaire est le plus souvent supérieure, mais ce rapport des fréquences n'est pas un critère absolu.
- Les ondes P « errent » autour du QRS : tantôt avant, tantôt à l'intérieur, tantôt après — à évaluer dans la dérivation II et, en complément, en V1 et dans les autres dérivations.
- Des complexes de fusion (fusion beats) sont possibles lors d'une activation ventriculaire simultanée à partir de deux sources — QRS de forme intermédiaire.
- Des captures ventriculaires (ventricular capture) sont possibles — complexe dû à la conduction d'un influx supraventriculaire vers les ventricules lors d'une conduction AV temporairement disponible ; en présence d'un rythme ventriculaire, il apparaît souvent plus tôt que le prochain complexe ectopique attendu et présente généralement un QRS étroit ou initial pour le patient, parfois avec une aberration.
- La morphologie du QRS du rythme ventriculaire dépend de son origine : jonctionnelle — QRS étroit semblable au sinusal, ventriculaire — QRS large.
- En cas de dissociation AV isorythmique, les fréquences des rythmes auriculaire et ventriculaire coïncident presque, l'intervalle PQ varie lentement.
Aspect à l'ECG
Sur un tracé long en dérivation II (évaluée en complément avec V1 et les autres dérivations), deux rythmes indépendants sont visibles. Le rythme auriculaire indépendant est généralement régulier ou relativement régulier, le plus souvent sinusal, mais un autre stimulateur auriculaire est possible. Les complexes QRS suivent une autre fréquence : égale, supérieure ou inférieure (rythme jonctionnel accéléré, rythme idioventriculaire, tachycardie ventriculaire, ou rythme d'échappement en cas de bloc AV complet). Il n'y a pas de relation P–QRS fixe : l'intervalle P–QRS mesuré varie progressivement d'un cycle à l'autre, l'onde P « glisse » par rapport au QRS — se trouvant tantôt avant le complexe, tantôt superposée à celui-ci (déformant le QRS ou le segment ST), tantôt apparaissant immédiatement après.
Si, à un moment donné, l'influx auriculaire tombe dans une phase où la conduction AV est temporairement disponible, il est conduit aux ventricules — il se produit une capture ventriculaire : un complexe dû à la conduction de l'influx supraventriculaire. En cas de rythme ventriculaire, cette capture apparaît souvent plus tôt que le prochain complexe ectopique attendu et présente généralement un QRS étroit ou initial pour le patient, parfois avec une aberration ; la morphologie exacte et l'intervalle PR dépendent du site et des conditions de conduction. Si l'influx sinusal et l'influx issu d'un foyer sous-jacent dépolarisent simultanément les ventricules à partir de deux côtés opposés, un complexe de fusion se forme — un QRS de morphologie intermédiaire entre le QRS sinusal et le QRS ectopique.
| Caractéristique | Dissociation AV par interférence (isorythmique) | Bloc AV complet |
|---|---|---|
| Fréquence QRS vs P | généralement QRS ≥ P | généralement QRS < P, mais pas de façon absolue |
| PQ | pas de relation fixe, l'onde P glisse le long du cycle | pas de relation P–QRS constante ; le P–QRS/PR mesuré varie progressivement, l'onde P passe avant, à l'intérieur et après le QRS |
| Captures ventriculaires. | possibles si la conduction AV est préservée | non (conduction absente) |
| Mécanisme | compétition de rythmes avec conduction AV préservée ou potentiellement préservée | bloc de conduction |
La largeur du QRS du rythme ventriculaire dépend de son origine : le rythme jonctionnel donne un QRS étroit (en l'absence de bloc de branche associé), la tachycardie ventriculaire ou le rythme idioventriculaire donne un QRS large.
Mécanisme
La dissociation AV regroupe différents mécanismes de perte de la relation constante P–QRS. Lors de la dissociation par interférence (isorythmique), la fréquence du stimulateur situé sous le nœud AV (foyer jonctionnel accéléré ou ventriculaire) devient égale ou supérieure à la fréquence du rythme auriculaire ; le foyer sous-jacent capture les ventricules avant que l'influx auriculaire ne les atteigne, et cet influx surprend périodiquement le nœud AV en période réfractaire fonctionnelle — la conduction est entravée non par un bloc organique, sur le plan anatomique, mais par une coïncidence temporelle défavorable. En cas de bloc AV complet, en revanche, il existe une altération pathologique de la conduction : aucun influx auriculaire ne parvient aux ventricules, et ces derniers fonctionnent grâce à leur propre foyer d'échappement. La capture ventriculaire n'est possible qu'en cas de conduction AV préservée au moins de façon intermittente, c'est-à-dire lors d'une dissociation par interférence ou d'un trouble de la conduction incomplet, mais jamais en cas de véritable bloc complet.
Causes
- Rythme jonctionnel accéléré (par exemple, en cas d'intoxication à la digoxine, en post-opératoire de chirurgie cardiaque, en cas de myocardite)
- Tachycardie ventriculaire (cause fréquente de dissociation AV avec QRS large)
- Rythme idioventriculaire et rythme idioventriculaire accéléré
- Bloc AV complet — l'une des principales causes de dissociation AV : la conduction est absente en raison d'un bloc, les ventricules fonctionnent grâce à un foyer d'échappement, généralement plus lent que le rythme auriculaire
- Bradycardie sinusale prononcée avec échappement d'un foyer sous-jacent
- Troubles électrolytiques, hypoxie, augmentation du tonus vagal
Diagnostics différentiels
- Bloc AV complet du 3e degré : cause autonome de dissociation AV avec altération réelle de la conduction sur l'ensemble du fragment observé ; les captures sont impossibles, le rythme d'échappement est généralement plus lent que le rythme auriculaire, mais la différence de fréquence n'est pas absolue
- Bloc AV du 2e degré : se distingue par la présence d'une conduction (au moins intermittente) de P vers QRS et par des complexes bloqués ; dans le type Mobitz I, l'intervalle PR s'allonge progressivement avant le blocage, tandis que dans le type Mobitz II, l'intervalle PR des complexes conduits est généralement constant. Dans les blocs AV du 2e degré de haut grade (avancés), de longues séries d'ondes P non conduites et un rythme d'échappement présentant des segments prolongés de dissociation AV sont possibles — la seule présence d'un rythme ventriculaire indépendant n'exclut pas un bloc incomplet ; la distinction clé du bloc complet est l'absence totale de conduction sur le segment observé
- Tachycardie ventriculaire avec conduction rétrograde 1:1 vers les oreillettes : les ondes P suivent chaque QRS avec un intervalle RP constant — il s'agit d'une conduction VA et non d'une dissociation
- Arythmie sinusale avec PR variable : chaque onde P identifiable est généralement conduite vers le QRS selon une séquence établie, et les variations des intervalles RR sont dues à l'arythmie sinusale ; l'intervalle PR est généralement relativement constant, sans que sa normalité absolue soit obligatoire
Valeur clinique et prise en charge
Prise isolée, la dissociation AV n'est pas un diagnostic, mais une découverte électrocardiographique ; sa signification est déterminée par sa cause et son mécanisme (compétition de rythmes ou véritable bloc de conduction). En présence d'un QRS large, une tachycardie à QRS large d'origine indéterminée doit être prise en charge comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire ; la dissociation AV, les captures et les complexes de fusion sont des signes en faveur d'une tachycardie ventriculaire lors du diagnostic différentiel (critères de Brugada, algorithme de Vereckei), mais leur absence n'exclut pas une tachycardie ventriculaire. En présence d'un QRS étroit et d'une fréquence modérée, la dissociation par interférence est souvent bénigne (par exemple, un rythme jonctionnel accéléré sur fond de vagotonie chez le sujet jeune). Si la dissociation est causée par un bloc AV complet, la prise en charge est guidée par la sévérité de la bradycardie et l'hémodynamique. Le clinicien doit : enregistrer un tracé de rythme long (dérivation II et autres), évaluer la largeur du QRS ainsi que le rapport des fréquences entre P et QRS, rechercher des captures et des complexes de fusion, évaluer l'hémodynamique du patient, rechercher et corriger la cause (digoxine, électrolytes, ischémie), et en cas d'instabilité, agir selon l'algorithme de la tachyarythmie ou de la bradyarythmie correspondante.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Opposer la dissociation AV et le bloc AV complet comme des états s'excluant mutuellement, bien que le bloc soit l'une des causes de la dissociation
- Conclure sur la base du rapport des fréquences P et QRS en tant que critère absolu, sans tenir compte de la dissociation isorythmique
- Ne pas rechercher les captures et les complexes de fusion, qui aident à évaluer la préservation de la conduction AV
- Prendre la superposition d'une onde P sur un complexe QRS ou une onde T pour une onde pathologique ou un artefact
- Ne pas enregistrer une bande de rythme suffisamment longue et se limiter à une seule dérivation, passant ainsi à côté de la variabilité de la relation P–QRS
1. Qu'est-ce qui différencie la dissociation AV par interférence (isorythmique) du bloc AV complet du 3e degré ?
En cas de bloc AV complet, la conduction est absente et les captures sont impossibles ; en cas de dissociation par interférence, la conduction AV est préservée, ce qui rend les captures possibles.
2. Qu'est-ce qu'un complexe de fusion (fusion beat) lors d'une dissociation AV ?
Un complexe de fusion survient lorsque des impulsions sinusale et ectopique activent simultanément les ventricules, produisant une forme hybride de QRS.
3. Lors du diagnostic différentiel d'une tachycardie à QRS large, la présence d'une dissociation AV avec des captures ventriculaires indique :
La dissociation AV avec captures et complexes de fusion est un signe clé d'origine ventriculaire de la tachycardie ; en cas de mécanisme incertain, une telle tachycardie est prise en charge comme une TV jusqu'à preuve du contraire.
Foire aux questions
En quoi la dissociation AV diffère-t-elle du bloc AV complet ?
Le bloc AV complet est l'une des causes de la dissociation AV : la conduction est absente en raison d'un véritable bloc tout au long de l'enregistrement, le rythme d'échappement est généralement plus lent que le rythme auriculaire, et les captures sont impossibles. La dissociation par interférence (isorythmique) survient lors de la compétition d'un rythme sous-jacent accéléré avec le rythme auriculaire alors que la conduction AV est conservée ou potentiellement conservée ; la fréquence ventriculaire est alors généralement égale ou supérieure à la fréquence auriculaire, rendant les captures possibles.
La dissociation AV est-elle dangereuse ?
Cela dépend de la cause et de la largeur du QRS. En présence d'un QRS fin et d'une fréquence modérée (par exemple, un rythme jonctionnel accéléré), elle est souvent bénigne. En présence d'un QRS large, une dissociation AV avec captures est un signe clé important d'une tachycardie ventriculaire, qui peut menacer le pronostic vital ; si la cause est un bloc AV complet, le danger est déterminé par la gravité de la bradycardie.
Qu'est-ce qu'une capture ventriculaire lors d'une dissociation AV ?
Il s'agit d'un complexe provoqué par la conduction d'une impulsion supraventriculaire vers les ventricules lors d'une conduction AV temporairement disponible. En présence d'un rythme ventriculaire, il apparaît souvent plus tôt que le prochain complexe ectopique attendu et présente généralement un QRS fin ou initial pour le patient, parfois avec une aberration. Les captures confirment que la conduction AV est préservée au moins par intermittence et excluent un véritable bloc complet.
Comment différencier la dissociation AV d'une tachycardie ventriculaire avec conduction rétrograde ?
En cas de conduction VA rétrograde 1:1, chaque QRS est accompagné d'une onde P avec un intervalle RP constant. Lors d'une dissociation AV, la relation entre l'onde P et le QRS est variable, il n'y a pas de PQ fixe, et l'onde P « glisse » le long du cycle.
Un enregistrement ECG long est-il nécessaire pour diagnostiquer une dissociation AV ?
Oui, un fragment court peut ne pas mettre en évidence la variabilité de la relation P-QRS et la présence de captures. On commence par un enregistrement long en dérivation II, mais les ondes P et les complexes QRS sont également évalués en V1 et dans les autres dérivations d'un ECG standard à 12 dérivations.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.