Critères ECG
- Morphologie QRS d'allure bloc de branche gauche : en V1 — rS ou QS, en V6 — généralement un complexe majoritairement positif avec un R dominant ; ce signe est non spécifique et s'évalue uniquement en association avec le reste de la morphologie
- Axe inférieur : généralement QRS positif en II, III et aVF. Un axe gauche, supérieur ou indéterminé rend l'origine RVOT moins probable, mais la localisation définitive nécessite l'évaluation de l'ensemble de la morphologie et, si besoin, une cartographie
- Zone de transition : se situe le plus souvent en V3 ou plus tard, ce faveur de l'origine RVOT ; une transition plus précoce n'exclut pas une TV du RVOT. Pour la différentiation, on utilise un ensemble de critères incluant le rapport de transition en V2, la morphologie en V1 et, si nécessaire, une cartographie d'activation
- Tracé QRS relativement régulier sans encoche grossière — signe descriptif non spécifique de l'origine ; il n'est pas utilisé pour exclure une TV cicatricielle ou une cardiomyopathie arythmogène
- L'absence de signes de dissociation AV n'exclut pas le diagnostic, mais les complexes de fusion et de capture ventriculaire, lorsqu'ils sont détectés, confirment l'origine ventriculaire
- Le début de la tachycardie est souvent déclenché par l'effort, le stress, les émotions ; sur l'-ECG inter critique, on observe des extrasystoles ventriculaires isolées de même morphologie
- L'adénosine est souvent efficace pour la réduction ; les manœuvres vagales n'arrêtent généralement pas cette TV et ne doivent pas retarder la prise en charge
Aspect à l'ECG
Durant le paroxysme — tachycardie monomorphe régulière à QRS large, fréquence cardiaque variable, souvent autour de 150–220 bpm (la plage n'est pas utilisée comme critère diagnostique isolé). La morphologie en V1 est typique d'un bloc de branche gauche : complexe rS ou QS (composante négative dominante), en V6 — généralement un complexe majoritairement positif avec un R dominant ; ce signe est non spécifique et significatif uniquement en association avec le reste de la morphologie.
L'axe électrique est dirigé vers le bas : le QRS est généralement positif en II, III, aVF. Il s'agit d'un axe inférieur — le plus souvent normal ou dévié à droite. L'axe inférieur est typique de la tachycardie du RVOT et, associé à la morphologie de BBG et à une transition tardive, renforce le diagnostic, mais n'est pas spécifique en soi et se rencontre également dans d'autres TV idiopathiques et fasciculaires. Un axe gauche, supérieur ou indéterminé rend l'origine issue du RVOT moins probable et nécessite la recherche d'une autre source ou d'une maladie structurale, sans pour autant exclure formellement le RVOT — la localisation définitive repose sur l'ensemble de la morphologie et, si nécessaire, sur la cartographie d'activation.
La zone de transition (passage d'un S dominant à un R dominant) dans les dérivations précordiales se situe le plus souvent en V3 ou au-delà — ce qui plaide en faveur d'une origine issue du RVOT, mais une transition plus précoce (V1–V2 ou V2–V3) n'exclut pas une TV du RVOT, car les morphologies du RVOT et de la voie d'éventration du ventricule gauche se chevauchent considérablement. Le foyer est situé dans les régions supérieures du VD ; l'activation se propage généralement vers le bas et la gauche, formant un axe inférieur et une morphologie de BBG. La direction antéro-postérieure de la propagation dépend de la localisation exacte du foyer et ne doit pas être décrite comme fixe.
Le tracé du QRS est souvent qualifié de relativement « lissé », sans encoche grossière. Il s'agit d'un signe descriptif et non spécifique : son absence n'exclut pas une TV cicatricielle ou une cardiomyopathie arythmogène, et l'encoche peut être absente même en présence d'une maladie structurale. En dehors des crises, l'ECG peut montrer des extrasystoles ventriculaires isolées présentant la même morphologie (BBG + axe inférieur) — ce qui constitue un indice précieux pour le diagnostic intercritique. Chez certains patients, le paroxysme est déclenché par un effort physique ou émotionnel, et l'on observe parfois un lien avec une tachycardie sinusale immédiatement avant le début de la TV (salves de courtes séries).
| Caractéristique | Tachycardie du RVOT |
|---|---|
| Morphologie V1 | BBG (rS/QS) |
| Axe dans le plan frontal | inférieur (le plus souvent normal ou droit) |
| Zone de transition | le plus souvent V3 ou plus tard |
| Largeur du QRS | généralement large, souvent 140–180 ms |
Mécanisme
À l'origine — une tachycardie ventriculaire focale, dans la majorité des cas par un mécanisme d'activité déclenchée liée à des post-dépolarisations tardives médiées par l'AMP cyclique (courant calcique dépendant de l'AMPc). Cela explique le déclenchement de l'arythmie par l'effort physique et les catécholamines, ainsi que l'efficacité fréquente de l'adénosine, qui supprime l'activité déclenchée médiée par l'AMPc. Les manœuvres vagales ont un effet imprévisible sur ce mécanisme et n'interrompent généralement pas la tachycardie, elles ne doivent donc pas être considérées comme une méthode de réduction attendue. Il n'y a généralement pas de pathologie myocardique structurale dans ce type de TV, contrairement aux TV par réentrée sur cicatrice, où le mécanisme est un mouvement circulaire de l'onde d'excitation autour d'une zone de conduction ralentie.
Causes
- Forme idiopathique — la variante la plus fréquente, sans pathologie cardiaque structurale
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (CAVD) — nécessite d'être exclue, car elle peut provoquer une tachycardie ventriculaire de morphologie QRS similaire
- Sarcoïdose cardiaque avec atteinte de la voie d'éventration du VD (rare)
- Cardiopathies congénitales impliquant la voie d'éventration du VD après correction chirurgicale (rare)
Diagnostics différentiels
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit : la morphologie de la TV avec un profil de BBG peut être à la fois monomorphe et polymorphe — la monomorphie n'exclut pas la CAVD. Plaident en faveur de la CAVD : les modifications structurales et fonctionnelles du VD à l'échocardiographie/IRM, l'aspect tissulaire caractéristique, l'onde epsilon, l'inversion de l'onde T dans les dérivations précordiales droites (en tenant compte de l'âge et de la présence d'un bloc de branche droit complet), les antécédents familiaux de mort subite. Le diagnostic repose sur un ensemble de critères et non sur un seul signe
- Tachycardie ventriculaire fasciculaire : la morphologie ressemble à un bloc de branche droit avec déviation de l'axe, et non à un BBG avec axe inférieur ; le complexe QRS est plus étroit (généralement inférieur à 140 ms)
- Tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante : la dissociation AV, les complexes de fusion et de capture plaident en faveur d'une origine ventriculaire ; en cas de doute — algorithme de Vereckei ou critères de Brugada pour la TV
- Tachycardie issue de la voie d'éventration du ventricule gauche : l'axe peut également être inférieur. Une transition plus précoce (souvent en V1–V2) et une onde R de plus grande amplitude en V1 plaident pour une origine ventriculaire gauche, mais ne permettent pas de la diagnostiquer à elles seules — la morphologie dépend de la zone spécifique (sinus aortiques, zone de contact mitro-aortique, sites épicardiques), les critères se croisent avec la TV du RVOT, et en cas de tableau ambigu, une cartographie d'activation et une imagerie sont nécessaires
Valeur clinique et prise en charge
Le pronostic est globalement favorable en l'absence de pathologie cardiaque structurale — il s'agit de la forme la plus fréquente de TV idiopathique chez les patients jeunes sans atteinte myocardique organique. La principale tâche du médecin est d'exclure une cause structurale (avant tout la CAVD et la sarcoïdose) : l'échocardiographie est obligatoire, ainsi que l'IRM cardiaque avec injection selon les indications (en cas de tableau clinique ou ECG atypique, d'anomalies à l'échocardiographie, d'antécédents familiaux, de TV récurrente ou inhabituelle), et l'évaluation des antécédents familiaux.
Lors de la réduction d'un paroxysme, on évalue d'abord la stabilité hémodynamique et la régularité de la tachycardie. En cas d'instabilité — cardioversion synchronisée immédiate sans délai pour des tests médicamenteux. En cas de tachycardie monomorphe régulière stable à QRS large, l'adénosine peut être envisagée comme moyen diagnostique et potentiellement thérapeutique (en tenant compte des contre-indications) ; les manœuvres vagales sont généralement inefficaces et ne doivent pas retarder la suite du traitement. En cas d'inefficacité de l'adénosine — thérapie antiarythmique ou cardioversion selon les indications. En cas de doute quel qu'il soit, une tachycardie à large complexe doit être prise en charge comme une tachycardie ventriculaire.
Pour la prévention des récidives — bêtabloquants ou inhibiteurs calciques, en cas de résistance ou de forme symptomatique — ablation par cathéter, dont l'efficacité pour cette localisation est élevée.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre à tort une tachycardie du RVOT pour une tachycardie supraventriculaire en raison d'un QRS relativement « étroit » pour une TV et d'un rythme régulier
- Ne pas réaliser d'échocardiographie et, selon les indications, d'IRM cardiaque, passant à côté d'une cause structurale (CAVD, sarcoïdose) et considérant à tort la tachycardie comme idiopathique
- Confondre avec une tachycardie issue de la voie d'éventration du ventricule gauche en raison d'un axe inférieur similaire, sans évaluer précisément la zone de transition et la morphologie en V1
- Commencer la réduction par des manœuvres vagales et retarder la cardioversion chez un patient hémodynamiquement instable
- Ignorer la morphologie des extrasystoles ventriculaires sur l'ECG de repos, qui aurait pu confirmer l'origine de la tachycardie entre les crises.
1. Quelle morphologie du complexe QRS dans la dérivation V1 est typique d'une tachycardie issue de la chambre de chasse du ventricule droit ?
L'impulsion provenant de la CCVD se propage de telle sorte qu'elle dessine un aspect de bloc de branche gauche du faisceau de His en V1.
2. Quelle position de l'axe électrique est caractéristique de cette tachycardie ?
Le QRS est généralement positif en II, III, aVF — l'axe est orienté vers le bas ; le plus souvent normal ou dévié vers la droite, tandis qu'un axe gauche ou indéterminé rend l'origine au niveau de la CCVD moins probable.
3. Quel mécanisme sous-tend la tachycardie issue de la chambre de chasse du ventricule droit ?
Cela explique la provocation par l'effort et les catécholamines, ainsi que l'efficacité fréquente de l'adénosine.
Foire aux questions
Comment différencier une TV de la CCVD d'une tachycardie supraventriculaire avec aberration ?
Les signes clés d'origine ventriculaire sont la dissociation auriculoventriculaire, les complexes de fusion et de capture. En cas de doute, l'algorithme de Brugada ou les critères de Vereckei pour la TV sont utilisés pour analyser la morphologie du QRS dans les dérivations précordiales.
La tachycardie issue de la chambre de chasse du ventricule droit est-elle dangereuse ?
Dans la plupart des cas, elle est bénigne et survient en l'absence de cardiopathie structurelle. Il est toutefois important d'exclure une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit et une sarcoïdose, car une morphologie de QRS similaire s'observe également dans ces pathologies de pronostic plus sombre.
En quoi la TV de la CCVD diffère-t-elle de la TV sur cardiomyopathie cicatricielle ?
La TV de la CCVD présente souvent un contour de QRS relativement lisse, un mécanisme déclenché plutôt que par réentrée, et il n'y a généralement pas de pathologie myocardique structurelle. Cependant, un contour lisse est un signe descriptif et peu fiable : son absence n'exclut pas une origine idiopatique, et sa présence n'exclut pas une TV cicatricielle.
Une crise peut-elle être réduite par l'adénosine ?
Oui, la TV idiopathique de la CCVD est souvent sensible à l'adénosine, car son mécanisme est lié à une activité déclenchée médiée par l'AMPc. Les manœuvres vagales n'interrompent généralement pas la tachycardie et ne doivent pas retarder la prise en charge ultérieure, en particulier en cas d'instabilité hémodynamique.
Une IRM cardiaque est-elle nécessaire lors d'une première découverte de TV de la CCVD ?
Une IRM cardiaque avec injection de gadolinium est réalisée en présence de signes ou d'une suspicion clinique de cardiopathie structurelle ; elle peut être envisagée lors d'un premier épisode de TV si le tableau clinique ou électrocardiographique est atypique. L'échocardiographie reste quant à elle obligatoire dans tous les cas.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.