Critères ECG
- Étape 1 : présence d'une onde R initiale en aVR (quelle qu'elle soit, même de faible amplitude) — si oui, la TV devient plus probable ; dans le cadre de l'algorithme, le résultat est classé en faveur d'une TV, mais ce signe n'est pas absolu et des faux positifs sont possibles
- Étape 2 : durée de l'onde r ou q initiale en aVR > 40 ms — si oui, la tachycardie est interprétée comme une TV
- Étape 3 : présence d'une encoche (notch) sur la pente descendante du complexe initial principalement négatif en aVR — si oui, la tachycardie est interprétée comme une TV
- Étape 4 : rapport des vitesses des parties initiale et terminale du QRS en aVR — Vi/Vt ≤ 1 (la partie terminale est plus rapide que la initiale) en faveur d'une TV ; Vi/Vt > 1 en faveur d'une TSV avec aberration
- Si aucun des critères des étapes 1 à 4 n'est rempli, une TSV avec conduction aberrante est plus probable, mais en cas d'incertitude diagnostique, une tachycardie à large complexe doit être prise en charge comme une TV
Aspect à l'ECG
L'algorithme consiste en une évaluation de la morphologie du QRS dans la dérivation aVR, réalisée séquentiellement en quatre étapes. Il s'applique à la tachycardie régulière monomorphe à large QRS (≥ 120 ms) ; en cas de tachycardie irrégulière ou polymorphe, le résultat n'est pas validé.
- Onde R initiale en aVR. Normalement, le vecteur initial de dépolarisation ventriculaire est dirigé de la base vers l'apex, c'est-à-dire à l'opposé de aVR, de sorte que le complexe en aVR commence par une déflexion négative. Une onde positive initiale (R) en aVR est un critère morphologique empirique de TV, reflétant une activation ventriculaire initiale inhabituelle par rapport à la voie de conduction normale. Sa présence ne prouve pas une localisation précise du foyer : la direction et la vitesse du vecteur initial dépendent du site d'origine et d'émergence de la TV, et une onde R initiale se rencontre rarement dans certaines variantes de conduction aberrante ou de pré-excitation. Ce signe augmente considérablement la probabilité de TV, mais n'est pas absolu.
- Durée de l'onde r ou q initiale en aVR. On mesure la durée de l'onde R ou Q initiale depuis le début du QRS jusqu'à sa fin, c'est-à-dire jusqu'au passage par le sommet (ou le nadir) vers la déflexion suivante. Si cette partie initiale dure plus de 40 ms, la dépolarisation est lente, ce qui est typique d'une TV.
- Encoche sur la déflexion négative initiale. Si le complexe en aVR commence par une onde négative (morphologie de type QS) et présente une encoche nette (notch) sur sa pente descendante, c'est également un signe de TV.
- Rapport Vi/Vt (vitesse initiale / vitesse terminale). Vi est la différence absolue de voltage entre le début du QRS et le point situé à 40 ms du début ; Vt est la différence absolue de voltage entre le point situé à 40 ms de la fin du QRS et la fin de celui-ci. Les deux segments ayant la même durée (40 ms), ce rapport reflète de fait le rapport des vitesses (pentes) des parties initiale et terminale du complexe. Vi/Vt ≤ 1 est caractéristique d'une TV, Vi/Vt > 1 d'une TSV avec aberration.
Mécanisme
Dans le cas d'une TSV avec conduction aberrante, la dépolarisation initiale est initiée par le nœud AV et le système His-Purkinje (un système de conduction rapide spécialisé), de sorte que le vecteur initial reste généralement rapide et dirigé, comme à la normale, à l'opposé de aVR ; le ralentissement dû à un bloc de branche se manifeste dans la partie terminale du QRS. Dans le cas d'une TV, l'impulsion naît dans le myocarde contractile du ventricule et se propage initialement le plus souvent cellule par cellule, en contournant le système de conduction rapide, ce qui donne un vecteur initial plus lent, parfois dirigé vers aVR. Il s'agit d'une tendance générale et non d'une règle stricte : la direction précise et la vitesse de l'activation initiale dépendent de la localisation du foyer de TV et du type d'aberration, des exceptions dans les deux sens sont donc possibles. Le rapport Vi/Vt est un signe quantitatif empirique de ce ralentissement relatif de la partie initiale du complexe dans la TV, et non la preuve d'un engagement tardif obligatoire des fibres de Purkinje.
Indications
- Tachycardie régulière monomorphe à large QRS (≥ 120 ms) d'origine indéterminée
- Suspicion de TV chez un patient présentant une cardiopathie organique ou un infarctus du myocarde antérieur
- Absence de pré-excitation manifeste (en cas de tachycardie antidromique par voie accessoire, l'algorithme n'est pas fiable, le vecteur initial se formant différemment)
- Comme alternative ou complément aux critères de Brugada pour la TV
L'algorithme ne doit pas être utilisé comme méthode diagnostique validée en cas de tachycardie irrégulière ou polymorphe à large QRS, de fibrillation auriculaire avec pré-excitation et d'autres formes de pré-excitation ventriculaire.
Diagnostics différentiels
Tachycardie antidromique dans le WPW : le vecteur initial du QRS se forme par la voie accessoire et non de novo par le myocarde ventriculaire, l'algorithme aVR et les critères de Brugada sont donc moins fiables ici ; des signes supplémentaires de pré-excitation et le contexte clinique sont nécessaires.
Tachycardie irrégulière ou polymorphe à large QRS : l'algorithme est conçu pour la tachycardie régulière monomorphe ; en cas de TV polymorphe, de fibrillation auriculaire avec pré-excitation et d'autres rythmes irréguliers, le résultat n'est pas fiable.
Artéfacts de mesure de Vi/Vt : en présence d'un QRS de faible amplitude ou bruité en aVR, l'évaluation des segments de 40 ms est imprécise ; on se fie alors aux étapes 1 à 3 ou aux critères de Brugada.
Bloc de branche complet hors tachycardie : la morphologie ressemble à une aberration, mais l'algorithme ne s'applique que pendant la tachycardie et non pour évaluer les blocs de branche en rythme sinusal.
Valeur clinique et prise en charge
La distinction correcte entre TV et TSV avec aberration détermine la prise en charge. Une TV monomorphe instable avec pouls présent nécessite une cardioversion électrique synchronisée immédiate. Une TV sans pouls est prise en charge selon l'algorithme d'arrêt cardiaque — RCP et défibrillation non synchronisée. Une TV polymorphe soutenu avec pouls présent, en raison de l'impossibilité d'une synchronisation fiable, nécessite généralement une défibrillation non synchronisée immédiate et la correction de la cause (ischémie, troubles électrolytiques, QT long), ce qui ne équivaut toutefois pas à un arrêt cardiaque si le pouls est détectable.
En présence d'une tachycardie stable régulière monomorphe à large complexe interprétée comme une TV, on assure un monitorage, un accès veineux, la correction des électrolytes et l'administration d'un antiarythmique intraveineux selon le protocole (souvent procaïnamide ou amiodarone) ; le choix dépend de la cardiopathie structurelle, de la valeur du QT et de la fonction ventriculaire gauche. En cas de détérioration clinique ou d'inefficacité du médicament, une cardioversion synchronisée est réalisée. Après stabilisation, un bilan est indiqué pour exclure une cardiopathie organique (coronaropathie, cardiomyopathies, cicatrice d'infarctus).
En cas d'incertitude diagnostique, toute tachycardie à large complexe doit être considérée par défaut comme une TV jusqu'à preuve du contraire. Par conséquent, il faut éviter le vérapamil et le diltiazem en cas de tachycardie à large complexe d'étiologie incertaine, en particulier en cas de suspicion de TV ou de pré-excitation, car ils peuvent induire une instabilité et une fibrillation ventriculaire chez un patient présentant une vraie TV. L'adénosine dans cette situation ne peut être envisagée que chez un patient stable présentant une tachycardie régulière monomorphe dans un contexte clinique approprié et en disposant de moyens de réanimation immédiate, mais elle ne remplace pas la règle de base consistant à traiter une tachycardie à large complexe indéterminée comme une TV.
L'algorithme de Vereckei est pratique au lit du malade grâce à l'évaluation d'une seule dérivation, mais un résultat « non-TV » signifie seulement qu'une TSV avec aberration est plus probable, sans exclure formellement une TV. Il ne remplace pas l'algorithme complet de Brugada ni l'évaluation clinique (âge, antécédents de coronaropathie, dissociation AV, battements de capture et de fusion sur l'ECG).
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Application de l'algorithme à une tachycardie à QRS fin ou à une tachycardie irrégulière/polymorphe à large QRS — la méthode n'est validée que pour la tachycardie régulière monomorphe à large QRS
- Interprétation d'un résultat négatif (absence de critères de TV) comme une TSV prouvée, et non comme un résultat augmentant simplement la probabilité de TSV
- Mesure erronée de l'intervalle de 40 ms pour Vi/Vt en raison d'une vitesse de déroulement ou d'un étalonnage inadéquats
- Ignorer les étapes 1 à 3 et passer directement à Vi/Vt, alors que les trois premiers critères sont plus simples et résolvent souvent le problème immédiatement
- Application de l'algorithme en présence d'une pré-excitation manifeste (WPW) sans tenir compte des limites de la méthode
1. Sur quelle dérivation s'appuie l'algorithme de Vereckei ?
L'algorithme repose entièrement sur l'analyse de la morphologie du QRS dans la dérivation aVR.
2. Quel signe en aVR, selon l'algorithme de Vereckei, est en faveur d'une tachycardie ventriculaire ?
L'apparition d'une onde R initiale positive en aVR augmente considérablement la probabilité d'une TV, reflétant une dépolarisation initiale plus lente provenant du myocarde ventriculaire.
3. Pour quel type de tachycardie à QRS large l'algorithme de Vereckei n'est-il pas une méthode validée ?
L'algorithme est conçu et validé pour la tachycardie régulière monomorphe à QRS large ; en cas de tachycardie irrégulière ou polymorphe et de préexcitation, son résultat n'est pas fiable.
Foire aux questions
En quoi l'algorithme de Vereckei diffère-t-il des critères de Brugada ?
Les critères de Brugada constituent un algorithme en plusieurs étapes évaluant plusieurs dérivations précordiales (absence de RS, durée du RS, dissociation AV, morphologie en V1 et V6). L'algorithme de Vereckei est également réalisé en plusieurs étapes, mais elles s'appuient toutes sur une seule dérivation, aVR, ce qui le rend plus rapide à utiliser au chevet du patient.
Peut-on utiliser l'algorithme de Vereckei en cas de tachycardie sur WPW ?
La fiabilité diminue : en cas de tachycardie antidromique par voie accessoire, le vecteur initial du QRS ne se forme pas de la même manière que dans une TV habituelle, de sorte que le résultat peut être faux. Dans ce cas, on s'oriente vers des signes supplémentaires de préexcitation et la clinique.
Que faire si aucun des quatre critères n'est retrouvé ?
Une TSV avec conduction aberrante devient plus probable, mais l'absence de critères de TV ne le prouve pas avec une certitude absolue. En cas de doute clinique (coronaropathie, infarctus antérieur, instabilité hémodynamique), il est plus sûr par défaut de prendre en charge une tachycardie à large complexe comme une TV.
Quelle est la précision de l'algorithme de Vereckei par rapport aux critères de Brugada ?
Dans l'étude initiale, les taux de sensibilité et de spécificité étaient comparables à ceux des critères de Brugada ou légèrement supérieurs, mais lors de la validation externe sur d'autres cohortes, les résultats se sont révélés hétérogènes. Aucun des algorithmes n'exclut totalement la TV ni ne remplace l'évaluation clinique.
À quoi sert l'étape du rapport Vi/Vt s'il existe des critères plus simples ?
Le rapport Vi/Vt est utilisé lorsque les trois premiers critères (R initial, durée de l'onde initiale, encoche) ne donnent pas de réponse univoque ; c'est un critère quantitatif plus subtil pour les cas ambigus.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.