Critères ECG
- Sus-décalage concordant du ST ≥ 1 mm dans une dérivation avec un complexe QRS positif (concordant) — toute dérivation
- Infradécalage concordant du ST ≥ 1 mm en V1–V3 (critère initial de Sgarbossa, conservé dans la modification)
- Sus-décalage discordant du ST : on mesure le sus-décalage du ST au point J (en mm) et la profondeur de l'onde S précédente (en mm) dans la même dérivation et le même complexe
- On calcule le rapport ST/S : le sus-décalage du ST (mm) est divisé par l'amplitude de S avec son signe (S en dessous de la ligne isoélectrique = nombre négatif)
- Le critère est positif en présence d'un sus-décalage du ST ≥ 1 mm et d'un rapport ST/S ≤ −0,25 (c'est-à-dire que le sus-décalage du ST représente 25 % ou plus de la profondeur de S)
- On évalue toutes les dérivations ; le critère ST/S est le plus souvent mis en évidence en V1–V3 en raison de la profonde onde S négative, mais il peut être positif dans n'importe quelle dérivation
- Sus-décalage discordant absolu du ST ≥ 5 mm (ancien critère de Sgarbossa) — peu sensible, remplacé dans la modification de Smith par le rapport relatif ST/S ≤ −0,25
- On évalue chaque dérivation séparément — une seule dérivation satisfaisant à l'un des critères suffit
Aspect à l'ECG
En cas de BBG et de stimulation ventriculaire, le complexe QRS est large (≥ 120 ms) et le segment ST ainsi que l'onde T sont discordants par rapport à l'onde QRS principale, ce qui constitue une variante de la normale pour cette morphologie. L'objectif des critères de Smith est d'identifier les anomalies du ST qui dépassent le cadre de la discordance attendue.
On évalue trois profils :
| Critère | Où chercher | Seuil |
|---|---|---|
| Sus-décalage ST concordant | toute dérivation avec un QRS positif | ≥ 1 mm |
| Sous-décalage ST concordant | V1–V3 | ≥ 1 mm |
| Sus-décalage discordant excessif du ST | dérivation avec une onde S profonde (le plus souvent V1–V3) | ST ≥ 1 mm et ST/S ≤ −0,25 |
La concordance signifie que le sus-décalage ou l'infradécalage du ST est orienté dans la même direction que l'onde QRS principale dans cette dérivation ; une telle association est atypique pour un BBG typique et, dans un contexte clinique évocateur, augmente considérablement la probabilité d'une occlusion coronaire aiguë.
Un sus-décalage discordant du ST est presque toujours présent en cas de BBG (notamment en V1–V3, où le QRS est négatif en raison d'une onde S profonde) — la question est de savoir dans quelle mesure il est prononcé. Si le sus-décalage du ST atteint un quart de la profondeur de S ou plus (et d'une valeur absolue d'au moins 1 mm), il est suspect d'infarctus du myocarde et non d'un simple phénomène de repolarisation lié au bloc.
Lors de l'évaluation, on mesure le décalage du ST au point J par rapport à la ligne isoélectrique et l'amplitude de l'onde S dans la même dérivation et le même complexe (en mm), puis on divise le sus-décalage du ST par l'amplitude de S en tenant compte du signe : ST au-dessus de la ligne isoélectrique = valeur positive, S en dessous de la ligne isoélectrique = valeur négative. Par exemple, avec un sus-décalage du ST de +6 mm et un S de −20 mm, le rapport sera de 6/(−20) = −0,30.
Mécanisme
En cas de BBG, la dépolarisation ventriculaire se fait de manière anormale (par la branche droite et le septum interventriculaire), de sorte que la repolarisation (segment ST, onde T) est physiologiquement discordante par rapport au QRS — il s'agit d'un phénomène électrique et non ischémique. Une telle discordance survient également lors de la stimulation ventriculaire, car l'impulsion issue de l'end S, du ventricule droit se propage par une voie anormale semblable à un BBG.
L'ischémie ou la nécrose myocardique génère un courant de lésion supplémentaire qui, soit rend le ST concordant, soit accentue nettement la discordance attendue. Les anomalies concordantes ne sont pas attendues en cas de BBG isolé typique ou de stimulation ventriculaire, et augmentent par conséquent la probabilité d'une ischémie/occlusion aiguë ; elles ne sont toutefois pas absolument spécifiques et nécessitent une corrélation clinico-instrumentale — des décalages concordants du ST s'observent occasionnellement dans d'autres états, en cas d'erreurs de mesure ou de variations de charge. Le critère ST/S tient compte du fait que l'amplitude du décalage discordant du ST dans le BBG est proportionnelle à l'amplitude du QRS (plus l'onde S est profonde, plus le sus-décalage discordant du ST attendu est important) — c'est pourquoi un seuil absolu en mm fonctionne mal, tandis qu'un seuil relatif (par rapport à l'amplitude de S) est plus performant.
Causes
- Occlusion coronaire aiguë sur fond de BBG initial (permanent ou acquis)
- Occlusion coronaire aiguë chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque ventriculaire
- Situations où les critères standard du STEMI ne sont pas applicables en raison de la morphologie initiale du QRS
Diagnostics différentiels
- BBG isolé sans ischémie : un sus-décalage discordant du ST est présent en V1–V3, mais ST/S > −0,25, sans anomalies concordantes
- Stimulation ventriculaire sans ischémie : même logique, les critères de Smith s'appliquent de la même manière qu'en cas de BBG
- Hyperkaliémie avec élargissement du QRS : pas de morphologie de BBG authentique, onde T pointue, contexte clinique différent
- Syndrome de Wellens et ondes de de Winter : observés avec un QRS fin, ne nécessitent pas les critères de Smith
- Anciens critères de Sgarbossa (sus-décalage discordant absolu du ST ≥ 5 mm) : moins sensibles, laissent passer une partie des occlusions authentiques que détecte le critère relatif ST/S
Valeur clinique et prise en charge
Des critères de Smith positifs chez un patient présentant un BBG ou une stimulation ventriculaire et des symptômes ischémiques indiquent une forte probabilité d'occlusion coronaire aiguë et nécessitent une évaluation immédiate en vue d'une coronarographie/reperfusion en urgence. Ils ne remplacent pas l'évaluation clinique et ne constituent pas en soi une indication absolue de fibrinolyse : la stratégie est déterminée par l'ensemble des symptômes, l'hémodynamique, l'évolution de l'-ECG, l'échocardiographie et la troponine ; en cas de forte probabilité d'occlusion, une consultation immédiate en cardiologie interventionnelle et, en règle générale, une coronarographie en urgence sont nécessaires. En l'absence de possibilité d'ICP rapide, la fibrinolyse est envisagée selon les règles générales du STEMI, mais uniquement en cas de forte probabilité clinique et d'absence de contre-indications.
L'absence de critères n'exclut pas totalement une occlusion, c'est pourquoi la décision est prise en tenant compte du tableau clinique, de l'évolution électrocardiographique et des biomarqueurs ; en cas de doute, des ECG répétés et une consultation urgente en cardiologie/intervention sont indiqués. Un ancien BBG sans accès aux ECG antérieurs pour comparaison est une raison de ne pas retarder l'examen, mais le BBG en soi (en l'absence des critères de Smith et sans tableau clinique franc) ne constitue pas une indication automatique de reperfusion d'urgence, contrairement à ce que l'on considérait auparavant selon la règle du « nouveau ou prétendument nouveau BBG ».
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Utilisation de l'ancien seuil absolu de ST ≥ 5 mm au lieu du seuil relatif ST/S ≤ −0,25 — omission d'une partie des occlusions authentiques
- Mesure de l'onde S et du segment ST dans des dérivations différentes ou des complexes différents
- Application des critères de Smith à un QRS fin ou à un bloc de branche droit — la méthode a été validée spécifiquement pour le BBG et la stimulation ventriculaire
- Recherche exclusive d'anomalies concordantes sans calcul du rapport ST/S dans les dérivations présentant un sus-décalage discordant
- Considération des critères de Smith positifs ou de tout BBG comme un diagnostic autonome de STEMI et une indication absolue de fibrinolyse sans évaluation clinique et instrumentale
1. Chez un patient présentant un BBG et une douleur thoracique, la dérivation V2 montre une onde S d'une profondeur de 20 mm et un sus-décalage du ST de 6 mm dans cette même dérivation. Le critère discordant de Smith est-il positif ?
6 mm / 20 mm = 0,3 en valeur absolue, ce qui dépasse le seuil de 0,25, et le sus-décalage du ST est ≥ 1 mm — le critère est positif.
2. Lequel des signes suivants, selon les critères de Smith, est considéré comme le plus spécifique d'une occlusion coronaire aiguë probable sur fond de BBG ?
La concordance du ST avec la direction du QRS est atypique pour un bloc de branche typique et, dans un contexte clinique approprié, indique un courant de lésion ischémique supplémentaire.
3. Chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque ventriculaire et présentant un tableau de SCA, les critères de Smith n'ont mis en évidence aucune anomalie. Comment interpréter ce résultat ?
Un résultat négatif selon les critères de Smith réduit la probabilité d'occlusion sans pour autant l'exclure — la décision est prise en tenant compte du tableau clinique et de l'évolution.
Foire aux questions
En quoi les critères de Smith diffèrent-ils des critères initiaux de Sgarbossa ?
Les critères initiaux de Sgarbossa utilisaient un seuil fixe de sus-décalage discordant du ST ≥ 5 mm, ce qui entraînait une faible sensibilité. Les critères de Smith ont remplacé ce paramètre par un indice relatif : le rapport entre le sus-décalage du ST et la profondeur de l'onde S (ST ≥ 1 mm et ST/S ≤ −0,25), ce qui améliore considérablement la détection des occlusions authentiques.
Les critères de Smith sont-ils applicables en cas de bloc de branche droit ?
Non, la règle a été conçue et validée pour le BBDG et l'électroentrainement ventriculaire, où la discordance initiale du segment ST-T s'observe de manière régulière. En cas de BBDD, la morphologie du segment ST-T est différente et les critères de Smith ne sont pas utilisés.
Le BBDG est-il dangereux en soi en cas de suspicion d'infarctus ?
Le BBDG en soi ne prouve pas un infarctus aigu, mais constitue une trouvaille cliniquement significative, souvent associée à une pathologie cardiaque structurelle. En présence d'un tableau clinique de SCA et d'un BBDG, on évalue les critères de Smith et le contexte clinique, sans se limiter à la seule constatation du bloc de branche.
Faut-il comparer l'ECG à d'anciens tracés en cas de suspicion d'IDM sur un fond de BBDG ?
La comparaison est utile, mais l'absence d'ECG antérieurs ne doit pas retarder le diagnostic. Les critères de Smith peuvent être appliqués à un seul ECG actuel, sans le comparer aux tracés précédents.
Comment calculer le critère ST/S en pratique ?
On mesure le segment ST et l'onde S dans chaque dérivation présentant un sus-décalage discordant du segment ST, et l'on vérifie le rapport pour chaque dérivation individuellement : le sus-décalage du segment ST au point J et la profondeur de l'onde S précédente (les deux valeurs en mm), puis on divise le sus-décalage ST par l'amplitude de S en tenant compte des signes. Le critère est positif si, dans au moins une dérivation, ST/S ≤ −0,25 avec un sus-décalage ST ≥ 1 mm.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Recommandations de l'ESC pour la prise en charge des patients présentant un syndrome coronarien aigu
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.