Critères ECG
- Sus-décalage ST concordant ≥ 1 mm dans toute dérivation avec un complexe QRS positif (concordant) — 5 points
- Sous-décalage ST concordant ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 (où le QRS est habituellement négatif) — 3 points
- Sus-décalage ST discordant ≥ 5 mm dans une dérivation avec un QRS négatif (discordant) — 2 points
- Un score ≥ 3 points est hautement spécifique d'un infarctus aigu / d'un événement ischémique aigu ; en présence d'une clinique évocatrice, cela nécessite une évaluation urgente à la recherche d'une occlusion coronarienne aiguë
- Critères modifiés de Smith : pour le troisième critère, le sus-décalage ST discordant est évalué comme étant ≥ 1 mm dans une dérivation avec un QRS négatif et un rapport ST/profondeur absolue de l'onde S dans cette même dérivation ≥ 0,25 (ce qui correspond à ST/S ≤ −0,25 en tenant compte du signe) ; cela équivaut à un sus-décalage ST d'au moins 25 % de la profondeur de S ; le critère n'est pas calculé en l'absence d'onde S ou si celle-ci est pratiquement inmeasurable ; la modification concerne uniquement le troisième critère et ne modifie pas la somme des points des deux premiers
- L'un ou l'autre des deux premiers critères (sus-décalage ou sous-décalage concordant) atteint à lui seul le seuil de ≥ 3 points et nécessite une évaluation clinique immédiate ainsi que la considération d'une coronarographie en urgence ; le diagnostic définitif d'infarctus est établi sur la base de la clinique, de l'ECG, de la troponine et de l'imagerie
Aspect à l'ECG
En cas de BBG, le complexe QRS est large (≥ 120 ms) et le segment ST est physiologiquement discordant par rapport au QRS : là où le QRS est orienté vers le haut, le ST est généralement dévié vers le bas, et inversement. Cela masque les signes habituels d'un STEMI, c'est pourquoi Sgarbossa a proposé de rechercher précisément la rupture de cette régularité.
| Critère | Dérivations | Seuil | Scores |
|---|---|---|---|
| Sus-décalage ST concordant | n'importe laquelle, QRS vers le haut | ≥ 1 mm | 5 |
| Sous-décalage ST concordant | V1–V3, QRS vers le bas | ≥ 1 mm | 3 |
| Sus-décalage ST discordant | QRS vers le bas | ≥ 5 mm (orig.) ou ≥ 1 mm si ST/S ≥ 0,25 (Smith) | 2 |
La concordances signifie que le ST et l'onde QRS principale sont orientés dans la même direction — ce qui est anormal en présence d'un BBG et indique une lésion ischémique aiguë surajoutée. La discordance est toujours présente à l'état normal, son seuil est donc beaucoup plus élevé (5 mm) ou l'on utilise le critère relatif de Smith : un sus-décalage ST discordant ≥ 1 mm et un rapport de celui-ci sur la profondeur de l'onde S dans la même dérivation ≥ 0,25 (25%) ; cette approche est plus sensible en cas de faible amplitude de S, lorsque le seuil absolu de 5 mm est inatteignable même en présence d'une ischémie manifeste.
La déviation du segment ST est mesurée strictement au niveau du point J, en comparant la direction de la déviation avec la direction du complexe QRS principal dans la même dérivation — c'est ainsi que sont définis les critères originaux et la modification de Smith. La méthode générale de mesure du ST 60 à 80 ms après le point J (utilisée en cas de point J imprécis pour les critères STEMI standards) n'est pas validée pour remplacer les critères de Sgarbossa et peut modifier considérablement le résultat en présence d'un QRS large ; pour le diagnostic selon Sgarbossa/Smith, la mesure est effectuée au point J, en appliquant la même méthodologie lors de la comparaison d'ECG séquentiels.
Mécanisme
En cas de BBG, la dépolarisation ventriculaire se fait de manière anormale par la branche droite avec un retard sur le ventricule gauche, ce qui fait que la repolarisation (segment ST, onde T) est naturellement discordante par rapport au QRS — c'est ce que l'on appelle la discordance secondaire (non ischémique). Une ischémie aiguë ou une occlusion coronaire crée des courants de lésion pathologiques qui modifient le vecteur ST indépendamment du bloc et rompent la discordance secondaire attendue. Cela peut se manifester soit par un déplacement ST concordant (là où il ne devrait normalement pas y en avoir), soit par un sus-décalage discordant nettement majoré là où il était déjà attendu.
Causes
- Occlusion coronarienne aiguë (le plus souvent l'artère interventriculaire antérieure, mais toute localisation est possible) sur fond de BBG préexistante
- Même situation en cas de stimulation ventriculaire (un QRS large induit par la stimulation imite un BBG)
- BBG chronique sans ischémie : les critères peuvent être positifs même en l'absence d'ischémie aiguë (en particulier le critère absolu de sus-décalage ST discordant ≥ 5 mm), donnant un résultat faux-positif ; la comparaison avec un ancien ECG, la clinique, des ECG répétés et la cinétique de la troponine aident à évaluer s'il existe une évolution aiguë
Diagnostics différentiels
- BBG simple sans ischémie : une discordance du ST est présente, mais n'atteint pas les valeurs seuils, et il n'y a pas de concordance
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec BBG : peut entraîner une discordance marquée du ST, mais sans composante concordante et généralement sans évolution sur les ECG répétés
- Tracé de stimulation ventriculaire sans ischémie : les critères de Sgarbossa/Smith sont applicables de la même manière, mais les seuils sont initialement moins étudiés que pour le BBG
- Ancien infarctus avec modifications cicatricielles ST-T : pas d'évolution aiguë, pas de correspondance clinique
Valeur clinique et prise en charge
Des critères de Sgarbossa positifs (somme ≥ 3 points), en particulier un signe concordant isolé, chez un patient présentant des symptômes ischémiques continus et un BBG connu ou de découverte récente (ou un rythme entraîné par stimulateur), doivent être considérés comme hautement suspects d'une occlusion coronarienne aiguë. En présence de symptômes ischémiques persistants, des critères hautement spécifiques positifs nécessitent l'activation immédiate de l'équipe interventionnelle et l'envisagment d'une coronarographie en urgence ; la troponine et l'imagerie sont évaluées en parallèle et ne doivent pas retarder la reperfusion urgente. Un BBG nouveau ou présumé nouveau ne constitue plus à lui seul un équivalent STEMI indépendant. Les critères modifiés de Smith augmentent la sensibilité du test et sont préférés là où l'évaluation du rapport ST/S est disponible. Des critères négatifs n'excluent pas un SCA : une évaluation clinique, de la cinétique de la troponine et des ECG répétés est nécessaire ; en cas de forte probabilité clinique, une consultation avec un cardiologue interventionnel s'impose indépendamment du score chiffré.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Utilisation des critères STEMI classiques (seuils selon le sexe/l'âge en V2–V3 sans tenir compte du BBG) au lieu de Sgarbossa
- Confondre la discordance (normale en cas de BBG) avec un signe pathologique — oublier de comparer l'amplitude au seuil
- Ne pas calculer le rapport ST/S selon les critères de Smith là où l'onde S est petite, passant ainsi à côté d'un sus-décalage significatif, ou tenter de l'appliquer lorsque l'onde S est inmeasurable
- Interpréter des critères positifs en cas de BBG chronique comme une preuve absolue d'ischémie aiguë sans comparaison avec un ancien ECG
- Appliquer les critères en présence d'un QRS fin habituel, sans BBG ni rythme de stimulation, pour lesquels ils ne sont pas validés
La concordance prime : un ST « dans la même direction que le QRS » est un signal d'alarme, une seule dérivation de ce type pèse plus lourd que la somme des points.
1. Combien de points selon les critères originaux de Sgarbossa correspondent à un sus-décalage ST concordant ≥ 1 mm dans une dérivation avec un QRS positif ?
Le sus-décalage ST concordant ≥ 1 mm est le signe le plus spécifique, auquel est attribuée la valeur maximale de 5 points.
2. Quelle est l'essence de la modification de Smith par rapport au troisième critère original de Sgarbossa ?
Smith a proposé d'évaluer le sus-décalage ST discordant (≥ 1 mm) par rapport à la profondeur absolue de l'onde S (ST/S ≥ 0,25), ce qui augmente la sensibilité lorsque l'amplitude de S est faible.
3. Chez un patient présentant un BBG chronique et des douleurs thoraciques, les critères de Sgarbossa sont positifs. Quelle est la prise en charge correcte ?
Des critères hautement spécifiques positifs en présence d'une ischémie en cours nécessitent l'activation immédiate de l'équipe de cardiologie interventionnelle ; la troponine et l'imagerie sont évaluées en parallèle et ne doivent pas retarder la reperfusion.
Foire aux questions
Peut-on appliquer les critères de Sgarbossa en présence d'un trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique sans bloc de branche gauche ?
Non, les critères ont été développés et validés spécifiquement pour le BBG et la stimulation ventriculaire. Pour d'autres variantes de QRS large (par exemple, un bloc de branche droit), ils ne sont pas applicables et n'ont pas été étudiés dans la même mesure.
En quoi les critères modifiés de Smith diffèrent-ils des critères originaux de Sgarbossa ?
Le troisième critère original exige un sus-décalage ST discordant ≥ 5 mm en valeur absolue, ce qui réduit la sensibilité lorsque l'amplitude de l'onde S est faible. Smith l'a remplacé par une association : un sus-décalage ST discordant ≥ 1 mm et un rapport de ce sus-décalage sur la profondeur absolue de S dans la même dérivation ≥ 0,25. Cela améliore la sensibilité ; dans les études validées, le critère conserve une spécificité élevée, bien que parfois légèrement inférieure à celle du seuil absolu d'origine.
Un seul critère positif suffit-il pour poser le diagnostic d'infarctus ?
Une élévation ou un sous-décalage de ST concordant isolé (premier ou deuxième critère) atteint à lui seul le seuil de $\ge 3$ points et est considéré comme un signe hautement spécifique d'un événement ischémique aigu. Cela nécessite une évaluation immédiate et généralement une coronarographie en urgence en présence d'une clinique évidente, mais ne constitue pas en soi une confirmation définitive de l'infarctus — le poser se fait sur la base de la clinique, de l'ECG, de la troponine et de l'imagerie.
Les critères de Sgarbossa sont-ils applicables chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque ?
Oui, la même logique de concordance/discordance du segment ST par rapport au QRS est utilisée en cas de stimulation ventriculaire, bien que cette population soit moins étudiée que les patients présentant un bloc de branche gauche.
Que faire si les critères sont négatifs, mais que la clinique est suspecte de syndrome coronarien aigu ?
Un résultat négatif n'exclut pas une occlusion coronarienne aiguë. Des ECG sériels, une cinétique de la troponine et une évaluation clinique sont nécessaires ; en cas de suspicion persistante, la décision de réaliser une angiographie en urgence est prise en tenant compte du tableau clinique complet, et non des seuls scores de Sgarbossa.
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Sources
- Sgarbossa E.B. et al., New England Journal of Medicine, 1996 (critères originaux)
- Smith S.W. et al. — critères modifiés (rapport ST/S)
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Recommandations de l'ESC — SCA, édition en vigueur
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.