Critères ECG
- Nouveau sus-décalage de ST au point J ≥ 1 mm (0,1 mV) dans deux dérivations contiguës parmi II, III, aVF — indépendamment du sexe et de l'âge ; à évaluer en l'absence de causes mimant un STEMI et dans le contexte clinique
- À titre de comparaison : en V2–V3, le seuil de sus-décalage de ST est différent et dépend du sexe et de l'âge — au moins 1,5 mm chez les femmes, au moins 2 mm chez les hommes de 40 ans et plus, et au moins 2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans ; dans les autres dérivations (y compris II, III, aVF) — au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës
- Le sous-décalage réciproque de ST en aVL conforte souvent le diagnostic de STEMI inférieur, mais son absence n'exclut pas l'infarctus — il peut être absent, en particulier en cas d'occlusion de l'artère circonflexe ; le sous-décalage en I est plus rare et moins prononcé
- Le rapport ST III/II et le sous-décalage en I/aVL aident à suspecter l'artère coupable, mais ne constituent pas une règle diagnostique absolue — l'artère responsable est finalement identifiée par coronarographie
- ST en III supérieur à ST en II, avec un sous-décalage marqué en I et aVL — correspond le plus souvent à une occlusion de l'artère coronaire droite ; ST en II ≥ ST en III avec sus-décalage en I et aVL — plus fréquent en cas d'occlusion de l'artère circonflexe
- Des ondes Q pathologiques ou un aspect QS dans deux dérivations inférieures contiguës étayent le diagnostic d'infarctus ancien ou en évolution, mais ne sont pas obligatoires et peuvent apparaître précocement en cas d'ischémie aiguë ; à titre de repère — Q ≥ 0,03 s et ≥ 1 mm ou QS, en tenant compte des variantes normales et de l'évolution sur les ECG sériés
- Enregistrer les dérivations précordiales droites V3R–V4R en cas de suspicion d'atteinte du ventricule droit — un sus-décalage de ST ≥ 1 mm conforte le diagnostic d'infarctus du ventricule droit
- En présence d'un sous-décalage de ST en V1–V3, d'ondes R amples ou d'une suspicion clinique d'infarctus dorsal, enregistrer V7–V9 ; un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations dorsales contiguës étaye un STEMI dorsal, en tenant compte du sexe, de l'âge et de la clinique
- Évaluer la conduction auriculo-ventriculaire et le rythme — bradycardie sinusale et blocs auriculo-ventriculaires de divers degrés fréquents
Aspect à l'ECG
Le signe principal est un sus-décalage du segment ST, d'aspect convexe ou à ascension rapide, dans les dérivations II, III et aVF. Il est souvent accompagné d'un sous-décalage réciproque de ST en aVL, ce qui conforte l'origine ischémique plutôt que péricardique du sus-décalage de ST, bien que l'absence de ce sous-décalage n'exclue pas l'infarctus. Le sous-décalage en I est plus rare et moins prononcé.
Le rapport du sus-décalage de ST entre III et II aide à suspecter l'artère coupable, mais seule la coronarographie permet de l'identifier formellement :
| Schéma | Artère suspectée |
|---|---|
| ST en III > ST en II, sous-décalage marqué en I et aVL | le plus souvent l'artère coronaire droite |
| ST en II ≥ ST en III, sus-décalage également en I, aVL | le plus souvent l'artère circonflexe de la coronaire gauche |
En cas d'occlusion proximale de l'artère coronaire droite, le ventricule droit souffre souvent de manière concomitante — les dérivations V3R–V4R sont nécessaires. En présence d'un sous-décalage de ST et d'ondes R amples en V1–V3 (image en miroir d'un sus-décalage dorsal) ou en cas de suspicion clinique d'infarctus dorsal, on réalise les dérivations V7–V9.
Dans la chronologie, on observe classiquement la séquence : ondes T hyperaiguës → sus-décalage de ST → formation d'une onde Q pathologique → diminution de ST → inversion de l'onde T. Les délais et l'ordre de cette évolution sont individuels et dépendent de la durée de l'occlusion, de la circulation collatérale et de la reperfusion — il est impossible de dater un infarctus uniquement sur la morphologie ECG sans la clinique, les ECG sériés et la troponine.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La paroi inférieure du ventricule gauche est vascularisée dans la majorité des cas par l'artère coronaire droite (circulation de type droit), plus rarement par l'artère circonflexe gauche (circulation de type gauche). Une occlusion thrombotique entraîne une lésion aiguë, puis une nécrose myocardique. Le vecteur de lésion est dirigé vers le bas, de sorte que le front d'onde s'éloigne des dérivations II, III, aVF (déviation positive) et est souvent opposé à aVL (déviation négative, sous-décalage réciproque). L'artère coronaire droite vascularise souvent à la fois le nœud sinusal et le nœud auriculo-ventriculaire, d'où la fréquence des bradyarythmies et des blocs AV au cours d'un IDM inférieur.
Causes
- Occlusion thrombotique de l'artère coronaire droite (plus fréquente)
- Occlusion thrombotique de l'artère circonflexe gauche
- Spasme coronaire (variante de Prinzmetal)
- Dissection coronarienne
- Embolie coronaire
- Atteinte pluritronculaire dans le cadre d'une cardiopathie ischémique chronique avec décompensation aiguë du flux
Diagnostics différentiels
- Péricardite : sus-décalage diffus de ST, concordant, généralement sans modifications réciproques localisées (sauf en aVR et parfois en V1), souvent sous-décalage de PR
- Repolarisation précoce : sus-décalage de ST avec transition crénelée caractéristique QRS-ST, aspect stable sans évolution, absence de modifications réciproques et d'onde Q
- Le syndrome de Brugada et d'autres profils touchent les dérivations précordiales droites et non la paroi inférieure
- Infarctus antéro-latéral — aux dérivations inférieures s'ajoutent des modifications en I, aVL, V5–V6
- L'hyperkaliémie peut simuler ou modifier le tableau ischémique, incluant un pseudo-sus-décalage de ST, une onde T ample et pointue, ainsi qu'un élargissement des QRS ; face à une telle association, une évaluation ionique en urgence et une corrélation clinique sont requises, et en cas de forte suspicion d'occlusion, une prise en charge de type STEMI sans retarder la reperfusion
Valeur clinique et prise en charge
Un STEMI inférieur constitue une indication pour l'activation immédiate du réseau de reperfusion. L'angioplastie primaire (PCI) est privilégiée si le passage du guide est attendu dans les 120 minutes suivant le diagnostic du STEMI. Si cela est impossible dans les 120 minutes, que les symptômes ont débuté généralement dans les 12 heures et qu'il n'y a pas de contre-indications, une fibrinolyse immédiate est envisagée avec transfert obligatoire vers un centre pratiquant l'angioplastie : PCI de rescue en cas d'échec de reperfusion et coronarographie/PCI programmée généralement dans un intervalle de 2 à 24 heures en cas de lyse réussie.
Il est indiqué d'enregistrer les dérivations précordiales droites (V3R–V4R) en cas de suspicion d'atteinte du VD et les dérivations dorsales (V7–V9) en cas de suspicion d'infarctus dorsal associé — cela modifie la stratégie de remplissage vasculaire et le pronostic. En cas de suspicion d'infarctus du VD, il convient d'évaluer l'hémodynamique : éviter les nitrés et autres vasodilatateurs en cas d'hypotension ou de dépendance du débit cardiaque vis-à-vis de la précharge, et ne pas les administrer sans évaluation de l'état clinique. En cas d'hypotension sans œdème pulmonaire, un remplissage prudent est possible, et en cas de choc persistant, un support hémodynamique intensif est nécessaire.
Un monitorage continu du rythme est indispensable — bradycardie sinusale, bloc AV du 2e ou 3e degré sont probables, souvent réversibles après reperfusion mais pouvant nécessiter un entraînement électrosystolique provisoire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- N'évaluer que II, III, aVF et omettre de rechercher les indications de V3R–V4R et V7–V9
- Considérer l'absence de sous-décalage de ST en aVL comme un argument pour exclure un IDM inférieur
- Confondre un sus-décalage isolé de ST en III avec un IDM inférieur sans confirmation dans une dérivation contiguë adjacente (le critère requiert au moins deux dérivations contiguës)
- Ne pas tenir compte du fait que la bradycardie et le bloc AV au cours d'un IDM inférieur sont souvent réflexes (vagaux) ou liés à l'ischémie du nœud AV, et ne traduisent pas toujours une atteinte organique du système de conduction
- Méconnaître un infarctus dorsal associé du fait qu'il n'est visible qu'en miroir sur les 12 dérivations standard
1. Quel signe plaide le plus en faveur d'un diagnostic d'infarctus du myocarde inférieur par rapport à une péricardite ?
Le sous-décalage réciproque en aVL accompagne souvent le sus-décalage ischémique de ST de la paroi inférieure et est généralement absent en cas de péricardite, bien que son absence n'exclue pas l'infarctus.
2. Le rapport du sus-décalage de ST dans quelles dérivations suggère le plus souvent une occlusion de l'artère coronaire droite lors d'un IDM inférieur ?
La prédominance du sus-décalage de ST en III par rapport à II, associée à un sous-décalage marqué en I et aVL, correspond le plus souvent à une occlusion de l'artère coronaire droite, mais la coronarographie détermine l'artère coupable de manière définitive.
3. Quelles dérivations supplémentaires faut-il enregistrer en cas d'infarctus inférieur pour dépister un infarctus du ventricule droit ?
Les dérivations précordiales droites V3R–V4R permettent de mettre en évidence un sus-décalage de ST en cas d'atteinte du ventricule droit, ce qui modifie la prise en charge thérapeutique.
Foire aux questions
Comment différencier un IDM inférieur d'une péricardite à l'ECG ?
En cas d'IDM inférieur, le sus-décalage de ST est limité aux dérivations inférieures et s'accompagne souvent d'un sous-décalage réciproque en aVL. En cas de péricardite, le sus-décalage de ST est généralement diffus et concordant, sans sous-décalage réciproque local (sauf en aVR et parfois V1), et un sous-décalage de PR est souvent visible.
Pourquoi observe-t-on une bradycardie et un bloc AV lors d'un IDM inférieur ?
L'artère coronaire droite vascularise dans la majorité des cas le nœud sinusal et le nœud AV, de sorte que son occlusion peut provoquer une ischémie du système de conduction. Une activation vagale réflexe provenant de la paroi inférieure du ventricule (réflexe de Bezold-Jarisch) joue également un rôle.
Pourquoi enregistrer les dérivations précordiales droites en cas d'IDM inférieur ?
Pour identifier un infarctus du ventricule droit associé : un sus-décalage de ST en V3R–V4R. Cela modifie la stratégie : en cas de suspicion d'IDM duVD, on évalue l'hémodynamique et l'on fait preuve de prudence avec les nitrés et les autres médicaments réduisant la précharge, en raison du risque d'hypotension sévère.
Comment déterminer l'artère coupable à l'ECG en cas d'IDM inférieur ?
Si le sus-décalage de ST en III est supérieur à celui de II, avec un sous-décalage marqué en I et aVL, on suspecte le plus souvent une occlusion de l'artère coronaire droite. Si le sus-décalage de ST en II est égal ou supérieur à III avec un sus-décalage en I et aVL, on suspecte plutôt une occlusion de l'artère circonflexe. Ce ne sont que des signes probabilistes, la coronarographie détermine l'artère de manière définitive.
Un IDM inférieur isolé est-il dangereux par rapport à un IDM antérieur ?
De manière générale, un IDM inférieur sans atteinte du ventricule droit et sans lésion postérieure ou latérale associée a un pronostic plus favorable qu'un IDM antérieur. Cependant, l'association d'un infarctus du VD ou d'une atteinte pluritronculaire augmente considérablement le risque de complications et de mortalité.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Recommandations de l'ESC pour la prise en charge du SCA avec sus-décalage de ST, 2023
- Orlov V.N., Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.