Critères ECG
- En I, II, aVL, aVF, V4–V6 : onde Q d'une largeur ≥ 0,03 s et d'une profondeur ≥ 0,1 mV (1 mm), ou complexe QS, dans deux dérivations contiguës (AHA/ACCF/HRS 2009)
- En V2–V3 : une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS est considéré comme pathologique ; ce critère s'applique en tenant compte du positionnement correct des électrodes et du contexte clinique
- Un profil QS en V1 est souvent non spécifique et peut constituer une variante de la normale ; il ne constitue pas en soi un critère d'ancien infarctus du myocarde
- Critère historique (moins standardisé) : profondeur de Q ≥ 25% de l'amplitude de R dans le même complexe — utilisé comme repère supplémentaire, il ne remplace pas les seuils absolus
- Mauvaise progression de l'onde R dans les dérivations précordiales — profil non spécifique parfois observé après un infarctus, mais ne constituant pas un critère isolé de cicatrice : nécessite une confrontation avec les ECG antérieurs, l'Echocardiographie ou l'IRM
- Le segment ST est isoélectrique ; une élévation persistante de ST dans les dérivations présentant une onde Q plusieurs semaines ou mois après l'infarctus peut indiquer un anévrisme post-infarctus ou une dyskinésie du ventricule gauche, mais le diagnostic est confirmé par l'imagerie
- L'onde T peut être négative, aplatie ou déjà normalisée — cela n'exclut pas en soi un ancien infarctus du myocarde
- Les modifications sont stables lors de la comparaison d'ECG sériés (ce qui les différencie de la dynamique de la phase aiguë)
Aspect à l'ECG
La base du diagnostic repose sur une onde Q pathologique (pathological Q) ou un complexe QS dans les dérivations reflétant la zone myocardique nécrosée. Les critères quantitatifs dépendent du groupe de dérivations :
| Dérivation | Critère d'onde Q pathologique |
|---|---|
| I, II, aVL, aVF, V4–V6 | largeur ≥ 0,03 s et profondeur ≥ 1 mm, ou complexe QS, dans deux dérivations contiguës |
| V2–V3 | Q d'une durée ≥ 0,02 s, ou complexe QS |
| V1 | Un complexe QS est possible comme variante de la normale et n'a pas de valeur diagnostique isolée |
Un complexe QS en V2–V3 ou dans des dérivations contiguës est un signe compatible avec un ancien infarctus du myocarde, mais ne constitue pas une preuve directe de cicatrice transmurale : un tableau similaire peut être provoqué par un positionnement incorrect des électrodes, des blocs de branche et d'autres affections.
La localisation de la cicatrice est indicative et se détermine à peu près de la même manière que lors d'un infarctus aigu : antéro-septale (V1–V4), latérale (I, aVL, V5–V6), inférieure (II, III, aVF), postérieure (images en miroir en V1–V3 avec R haut et sous-décalage de ST, ou signes directs en V7–V9). La correspondance exacte entre l'onde Q et la zone anatomique est limitée — l'interprétation dépend des dérivations adjacentes, de l'axe électrique du cœur et de la qualité de l'enregistrement.
Dans le cadre d'une évolution non compliquée, le sus-décalage de ST présent en phase aiguë diminue généralement et peut finir par se normaliser complètement avec le temps, mais le délai exact est imprévisible : il dépend de la taille et de la localisation de l'infarctus, de la reperfusion, de la présence d'une dyskinésie ou d'un anévrisme. Des modifications persistantes de ST nécessitent une évaluation évolutive, une confrontation avec la clinique et l'imagerie, plutôt qu'une référence à un délai fixe. L'onde T peut rester négative pendant des années (inversion post-infarctus chronique) ou se normaliser — cela ne remet pas en cause le diagnostic d'ancien infarctus du myocarde si l'onde Q persiste. Parfois, l'onde Q diminue ou disparaît avec le temps (notamment en cas de petite nécrose non transmurale, de reperfusion réussie ou d'hypertrophie de la paroi opposée), de sorte que l'absence d'onde Q n'exclut pas un antécédent d'infarctus du myocarde.
Mécanisme
La zone myocardique nécrosée est remplacée par du tissu conjonctif (cicatrice), qui est électriquement inerte et ne génère pas de vecteur de dépolarisation. Par conséquent, une électrode placée au-dessus de la cicatrice n'enregistre pas l'onde R locale, mais les potentiels de la paroi opposée (saine) du cœur s'éloignant de l'électrode, ce qui crée une onde initiale négative : l'onde Q pathologique. L'onde Q reflète la modification de la séquence de dépolarisation et peut être liée à la cicatrice, mais ne permet pas d'évaluer de manière fiable la transmuralité et la taille de l'infarctus : des ondes Q/QS pathologiques se rencontrent dans des cicatrices de tailles et de profondeurs variables ; l'onde Q peut être absente en cas de nécrose transmurale étendue (en particulier après une reperfusion précoce) et, à l'inverse, apparaître lors d'une atteinte sous-endocardique ou dans des conditions totalement non ischémiques. La présence ou l'absence d'une onde Q ne constitue pas un moyen fiable de différencier un infarctus transmural d'un infarctus non transmural — l'imagerie (échocardiographie, IRM) est nécessaire pour évaluer l'étendue et la profondeur des lésions.
Causes des Q/QS pathologiques et du profil de pseudo-infarctus
- Des ondes Q pathologiques peuvent persister après tout type d'infarctus du myocarde (avec ou sans sus-décalage de ST) ; leur présence ne permet pas de déterminer de manière fiable le type d'infarctus, sa transmuralité ou l'étendue de la nécrose
- Cardiosclérose post-infarctus de toute localisation
- Myocardite évoluant vers une fibrose focale (ondes Q de pseudo-infarctus)
- Cardiomyopathies avec fibrose prononcée (hypertrophique, dilatée, infiltrative)
- Anévrisme du ventricule gauche consécutif à un infarctus antérieur transmural
- Simulateurs : cicatrices myocardiques chirurgicales post-chirurgie cardiaque ou post-ablation, mauvais positionnement des électrodes, blocs de branche, syndrome de Wolff-Parkinson-White — ne constituent pas des signes d'ancien infarctus du myocarde, mais donnent un profil Q/QS similaire
Diagnostics différentiels
- Onde Q septale physiologique en I, aVL, V5–V6 : étroite (< 0,03 s) et peu profonde, elle reflète la dépolarisation normale du septum et ne s'élargit pas avec le temps
- Onde QS ou Q isolée en III : variante de la normale fréquente en cas de position verticale du cœur ; le caractère pathologique s'évalue selon des critères quantitatifs, l'axe électrique et les dérivations adjacentes, et non par la présence ou l'absence formelle d'une onde Q en II
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White : l'onde delta peut simuler une onde Q en raison du vecteur initial négatif
- Cardiomyopathie hypertrophique : ondes Q de « pseudo-infarctus » profondes et étroites dans les dérivations inféro-latérales, en l'absence d'antécédent coronarien
- Bloc de branche gauche : l'absence d'onde R septale normale rend l'interprétation de l'onde Q peu fiable ; les critères de Sgarbossa sont nécessaires en cas de suspicion d'ischémie aiguë
- Phase aiguë d'un infarctus : ne s'accompagne pas toujours d'une dynamique évidente du segment ST ou de l'onde T sur les tracés disponibles ; la distinction repose sur des ECG sériés, la clinique et la troponine, et non uniquement sur la stabilité de l'onde Q
- Mauvaise progression de l'onde R sans onde Q manifeste : profil non spécifique pouvant être observé après un infarctus, mais souvent lié à la position des électrodes, à une hypertrophie ou dilatation ventriculaire, à une BPCO, à des troubles de la conduction et à d'autres causes ; ne prouve pas l'existence d'une cicatrice et nécessite une confrontation avec les ECG antérieurs, l'échocardiographie ou l'IRM
Valeur clinique et prise en charge
La présence d'une onde Q/QS pathologique dans les dérivations correspondantes étaye le diagnostic d'ancien infarctus du myocarde, mais n'est pas exclusivement spécifique d'une cicatrice : un tableau similaire est observé dans les cardiomyopathies, les myocardites, les troubles de la conduction et lors de causes techniques d'enregistrement. Cette découverte nécessite donc d'être confrontée aux antécédents, à la clinique et aux données d'imagerie (échocardiographie et, si nécessaire, IRM). En présence d'une onde Q découverte de manière fortuite sans antécédent connu d'infarctus, le médecin doit : confronter la trouvaille à la clinique et aux tracés antérieurs, prescrire une échocardiographie pour évaluer la cinétique segmentaire et exclure un anévrisme, et évaluer l'origine ischémique (antécédents, facteurs de risque) par rapport à des causes non ischémiques de cicatrice.
Un sus-décalage persistant du segment ST dans les dérivations correspondant à un ancien infarctus peut indiquer un anévrisme post-infarctus ou une dyskinésie, mais il s'agit d'une hypothèse électrocardiographique et non d'un critère diagnostique isolé — la confirmation nécessite une imagerie, en premier lieu une échocardiographie ; en cas de nouveaux symptômes (douleur, dyspnée, aggravation d'une insuffisance cardiaque), une ischémie aiguë doit être exclue.
L'antécédent d'infarctus du myocarde ne requiert pas d'intervention urgente en soi, mais motive l'évaluation de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) et de l'étiologie ischémique de la lésion. La décision d'implanter un DAI ne repose pas sur la présence d'une onde Q, mais sur des critères établis : valeur de la FEVG, symptômes d'insuffisance cardiaque, arythmies ventriculaires documentées, délai par rapport à l'infarctus et adéquation du traitement médicamenteux optimal.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer une onde Q septale physiologique en I, aVL, V5–V6 comme pathologique sans en évaluer la largeur
- Considérer automatiquement une onde Q/QS isolée en III comme normale sans évaluer la durée, la profondeur, l'axe et la clinique, ou à l'inverse, exiger la présence obligatoire d'une onde Q en II pour valider le caractère pathologique en III et aVF
- Ne pas tenir compte du fait que la disparition d'une onde Q sur des ECG de contrôle n'exclut pas un ancien infarctus du myocarde (en raison du remodelage ou de la reperfusion)
- Confondre un sus-décalage persistant de ST au-dessus d'une ancienne onde Q (suspicieux d'anévrisme) avec un infarctus aigu — une évaluation de la dynamique, de la clinique et de l'imagerie est nécessaire
- Interpréter l'onde Q en présence d'un BBDG sans critères supplémentaires, bien que l'onde R septale y soit physiologiquement absente
- Conclure à la transmuralité, au type d'infarctus ou à la taille de la nécrose uniquement sur la base de la présence et de la profondeur de l'onde Q, et assimiler une mauvaise progression de l'onde R à une cicatrice avérée
1. Quel signe électrocardiographique est le plus caractéristique d'un infarctus du myocarde ancien ?
Une onde Q pathologique dans les bonnes dérivations, stable dans le temps, conforte le diagnostic d'infarctus ancien, bien qu'il faille éliminer les causes pseudo-infarctus (cardiomyopathies, myocardite, troubles de la conduction) et corréler avec l'anamnèse et l'imagerie.
2. Un sus-décalage persistant du segment ST au-dessus d'une zone d'ancienne onde Q pathologique des mois après un infarctus nécessite en premier lieu :
Un sus-décalage persistant de ST en regard de la cicatrice peut être lié à un anévrisme ou à une dyskinésie du VG, mais il ne s'agit pas d'un critère diagnostique isolé ; la confirmation nécessite une imagerie, et de nouveaux symptômes imposent d'éliminer une ischémie aiguë.
3. Comment interpréter correctement une onde Q isolée dans la dérivation III ?
Une onde Q en III est fréquente en cas de position verticale du cœur, mais la conclusion pathologique repose sur des critères quantitatifs et le contexte clinique ; l'association d'ondes Q pathologiques en III et aVF peut satisfaire au critère de deux dérivations inférieures contiguës, même en l'absence d'onde Q en II.
Foire aux questions
Comment différencier un infarctus ancien d'un infarctus aigu à l'ECG ?
En cas d'infarctus ancien, le segment ST est généralement sur la ligne isoélectrique et les modifications sont stables lors de la comparaison de tracés sériels, ce qui conforte le diagnostic de cicatrice ancienne. Cependant, un infarctus aigu ne donne pas toujours une dynamique évidente de ST/T sur les tracés disponibles, et les ondes T négatives ne sont pas spécifiques du seul stade aigu. En cas de suspicion d'épisode aigu, des ECG sériels, un dosage de la troponine ultrasensible avec évaluation de sa cinétique et le tableau clinique sont nécessaires.
L'onde Q peut-elle disparaître après un infarctus ?
Oui, en particulier en cas de petite nécrose non transmurale ou de reperfusion précoce efficace. La disparition de l'onde Q avec le temps n'est pas rare et n'exclut pas l'antécédent d'infarctus du myocarde.
L'onde Q pathologique est-elle dangereuse en soi ?
L'onde Q en soi n'est pas dangereuse, elle constitue la trace électrique de la cicatrice. Le risque est lié à la diminution de la contractilité, au risque d'arythmies et, en cas de sus-décalage persistant de ST, à un éventuel anévrisme du ventricule gauche, ce qui nécessite une confirmation par imagerie.
Un traitement est-il nécessaire en cas de découverte d'une onde Q ancienne sans symptômes ?
Aucune mesure d'urgence n'est requise, mais une échocardiographie est nécessaire pour évaluer la contractilité et, en présence de facteurs de risque, une exploration cardiologique ultérieure ainsi qu'une stratification du risque arythmique.
En quoi les critères de l'onde Q en V2–V3 diffèrent-ils des autres dérivations ?
En V2–V3, le seuil est plus bas : une onde Q est considérée comme pathologique si sa durée est $\ge$ 0,02 s ou en présence d'un complexe QS, tandis que dans la plupart des autres dérivations (I, II, aVL, aVF, V4–V6), une largeur $\ge$ 0,03 s et une profondeur $\ge$ 1 mm sont requises, ou un complexe QS, dans deux dérivations contiguës.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Hampton J. The ECG in Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.