Critères ECG
- Identifier le point J (fin du QRS) dans chaque dérivation
- En cas de suspicion de SCA, mesurer le décalage de ST par rapport à la ligne isoelectrique (le segment TP est préférable au segment PR) au niveau du point J lui-même ; lors d'une épreuve d'effort, la mesure s'effectue 60 à 80 ms après le point J, habituellement à J+80 ms pour une fréquence cardiaque plus basse et à J+60 ms en cas de tachycardie
- Une dépression horizontale ou descendante de ST nouvelle ou présumée nouvelle ≥0,5 mm dans deux dérivations contiguës au point J est un signe ischémique suspect dans le cadre d'un SCA, en particulier en présence de symptômes évocateurs ; ce signe à lui seul ne permet pas de poser le diagnostic
- Une dépression ascendante de ST n'est généralement pas considérée comme un signe diagnostique de SCA en l'absence de contexte supplémentaire ; lors d'une épreuve d'effort, on évalue plus volontiers une dépression horizontale ou descendante ≥1 mm mesurée 60 à 80 ms après le point J
- Évaluer l'onde T : est considérée comme significative toute inversion de l'onde T nouvelle ou présumée nouvelle d'une profondeur ≥1 mm dans deux dérivations contiguës présentant une onde R majoritairement positive ou prononcée, dans le contexte clinique approprié ; la morphologie (symétrie, aspect pointu) n'est pas spécifique en soi
- Rechercher un sus-décalage de ST en aVR associé à une dépression diffuse de ST (dans ≥6 dérivations) — marqueur d'une ischémie sous-endocardique sévère et de haut risque ; ce profil n'est pas spécifique d'une atteinte du tronc commun ou de l'IVA proximale et nécessite une évaluation de l'hémodynamique, des symptômes, de l'ECG sériel et de la troponine
- Corréler les modifications avec la clinique et leur dynamique : l'apparition pendant la douleur et la disparition après sa céder augmentent la probabilité d'une origine ischémique
- Exclure les modifications secondaires de ST-T (HVG, bloc de branche, médicaments, tachycardie, troubles électrolytiques) en fonction de la morphologie et du contexte
Aspect à l'ECG
Le principal signe ECG d'ischémie est la dépression du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique (de préférence le segment TP, le segment PR pouvant être déplacé). La méthode de mesure dépend de l'objectif : en cas de suspicion de SCA, le décalage de ST est évalué au niveau du point J ; lors d'une épreuve d'effort, il est d'usage de mesurer 60 à 80 ms après le point J (généralement J+80 ms à fréquence cardiaque basse et J+60 ms en cas de tachycardie) afin d'éviter d'inclure la première partie de l'onde T. Dépression horizontale : le segment longe la ligne isoélectrique en étant situé en dessous. Dépression descendante : le segment s'abaisse du point J vers l'onde T.
Une nouvelle dépression horizontale ou descendante de ST ≥0,5 mm (0,05 mV) dans deux dérivations contiguës associée à une clinique évocatrice est un signe d'ischémie suspect, mais non spécifique en soi : des modifications nouvelles ou évolutives ainsi qu'un contexte clinique sont nécessaires, car la dépression de ST peut être chronique ou non spécifique.
La dépression ascendante de ST est plus fréquente en cas de tachycardie et lors des épreuves d'effort en l'absence d'ischémie vraie et n'est généralement pas considérée comme un signe diagnostique de SCA sans données complémentaires ; les protocoles d'effort utilisent plus souvent un critère distinct, à savoir une dépression horizontale ou descendante ≥1 mm mesurée 60 à 80 ms après le point J.
L'onde T au cours de l'ischémie peut être négative, biphasique ou d'amplitude réduite dans les mêmes dérivations où ST est abaissé ; est considérée comme significative toute inversion de T nouvelle ou présumée nouvelle d'une profondeur ≥1 mm dans deux dérivations contiguës avec une onde R principalement positive, dans un contexte clinique approprié. La morphologie de l'onde T (symétrie, aspect pointu) n'est pas spécifique en soi : une onde T ample et pointue fait avant tout évoquer une hyperkaliémie et peut également correspondre à la phase hyperaiguë d'une occlusion coronarienne aiguë, plutôt qu'à un signe d'ischémie chronique.
Une dépression diffuse de ST (généralement dans ≥6 dérivations), en particulier lorsqu'elle s'associe à un sus-décalage de ST en aVR (≥1 mm), témoigne d'une ischémie sous-endocardique prononcée et nécessite une évaluation urgente ; elle peut révéler une atteinte du tronc commun ou de l'IVA proximale, une tritronculaire ou un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxyde sans sténose significative — ce profil pris isolément est peu spécifique et ne suffit pas à définir l'indication d'une coronarographie immédiate.
| Type de dépression de ST | Suspicion d'ischémie |
|---|---|
| Horizontale ≥0,5 mm dans ≥2 dérivations contiguës | élevée |
| Descendante ≥0,5 mm dans ≥2 dérivations contiguës | élevée |
| Ascendante | faible à modérée |
En cas de dépression de ST, les modifications touchent souvent plusieurs territoires (septal V1–V2, antérieur V3–V4, latéral I, aVL, V5–V6, inférieur II, III, aVF), mais, contrairement au sus-décalage diagnostique de ST, la localisation de la dépression indique de manière beaucoup moins fiable l'artère lésée. La dynamique est primordiale : la comparaison avec les ECG antérieurs et la disparition des anomalies après la céder de la douleur renforcent la probabilité d'une origine ischémique.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
En cas de diminution du flux coronaire, les couches sous-endocardiques du myocarde sont les premières à souffrir — elles sont moins bien perfusées et subissent une tension pariétale plus importante. La repolarisation est altérée : le potentiel d'action est modifié dans la zone ischémique, créant une différence de potentiel entre les couches myocardiques durant la phase ST-T. Une ischémie sous-endocardique ou globale diffuse (par exemple en cas de coronaropathie tritronculaire, d'anémie sévère, de tachyarythmie) engendre fréquemment une dépression diffuse de ST dans la plupart des dérivations avec un sus-décalage réciproque en aVR, plutôt qu'un tableau focalisé sur un seul territoire vasculaire. Par conséquent, il est impossible de déterminer de manière fiable la localisation et l'artère précise touchée à partir de ce seul profil — celui-ci reflète davantage l'étendue et la sévérité de l'ischémie que l'anatomie coronaire exacte.
Causes
- Angor instable et SCA sans sus-décalage de ST
- Angor stable d'effort (lors de l'épreuve d'effort)
- Vasospasme (angor de Prinzmetal) — le plus souvent sus-décalage de ST, mais une dépression reste possible
- Athéromatose coronaire pluritronculaire
- Tachyarythmies à fréquence cardiaque élevée (ischémie relative par raccourcissement de la diastole)
- Crise hypertensive, anémie sévère, hypoxémie (inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène)
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge (modifications secondaires de ST-T, nécessitant un diagnostic différentiel)
Diagnostics différentiels
- Modifications secondaires de ST-T au cours de l'HVG : dépression descendante de ST avec onde T négative asymétrique en V5–V6, I, aVL, associées aux critères de voltage de l'hypertrophie
- Bloc de branche gauche : anomalies discordantes de ST-T, conséquence attendue du trouble de dépolarisation
- Effet de la digoxine : dépression cupuliforme de ST (« cupule digitalique ») ; la morphologie de ST et les antécédents médicamenteux facilitent l'identification, mais la présence d'un effet digitalique n'exclut pas une ischémie associée
- Hypokaliémie : dépression de ST avec onde T aplatie et onde U prononcée
- Variante normale de l'onde T juvénile (type juvénile) : onde T négative en V1–V3 sans dépression de ST et sans signe clinique
- Syndrome de Wellens : profil de reperfusion, le plus souvent associé à une lésion critique de l'IVA proximale ; n'exclut pas une ischémie en cours, constitue un marqueur de haut risque — caractérisé par des ondes T négatives ou biphasiques en V2–V3, l'épreuve d'effort est contre-indiquée, une évaluation urgente dans le cadre d'une stratégie invasive précoce du NSTE-ACS est requise
Valeur clinique et prise en charge
Une dépression de ST survenant pendant un épisode douloureux est un signe d'alarme qui accroît la probabilité d'une ischémie et d'un SCA ; elle nécessite une évaluation urgente, mais ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic de SCA sans sus-décalage de ST. Le médecin doit : enregistrer un ECG itératif (relevés répétés à 15–30 min d'intervalle ou en cas de modification des symptômes), comparer avec l'ECG initial, doser les hs-troponines de manière sériée et stratifier le risque à l'aide des scores (GRACE). La classification finale dépend de la clinique, de la cinétique de la troponine et du niveau de risque : en cas d'élévation, il peut s'agir d'un infarctus sans sus-décalage de ST ; en l'absence d'élévation, d'un angor instable ou d'une autre affection. Une dépression diffuse de ST associée à un sus-décalage de ST en aVR témoigne d'une ischémie sous-endocardique sévère et d'un haut risque, mais ne prouve pas à elle seule une atteinte du tronc commun et ne détermine pas l'indication d'une coronarographie immédiate ; la décision est prise en tenant compte de l'hémodynamique, de la clinique, de la dynamique ECG et de la troponine — ces patients relèvent généralement d'une stratégie invasive précoce en cas de haut risque, tandis qu'une coronarographie immédiate n'est indiquée qu'en présence de critères de très haut risque selon les recommandations cliniques. Une dépression isolée de ST en l'absence de signes cliniques et de dynamique est le plus souvent non spécifique et nécessite une interprétation prudente mise en perspective avec l'anamnèse.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesure du décalage du segment ST 60 à 80 ms après le point J là où le critère du SCA exige une évaluation au niveau du point J lui-même (et inversement : utilisation du point J au lieu de J+60–80 ms lors d'une épreuve d'effort)
- Oubli d'une dépression oblique ascendante considérée à tort comme « sans importance » en présence de signes cliniques manifestes — il est nécessaire d'évaluer la pente, l'amplitude et la durée
- Négligence du sus-décalage de ST en aVR en cas de dépression diffuse de ST — ce qui fait manquer un marqueur d'ischémie sévère, ou à l'inverse, sa surestimation comme signe direct d'une atteinte du tronc commun de la coronarienne gauche
- Interprétation des modifications de ST-T en cas de tachycardie comme une ischémie sans évaluer le contexte clinique
- Absence de comparaison avec les ECG antérieurs, ce qui amène à prendre une dépression chronique de ST pour une anomalie aiguë
1. Lors d'une épreuve d'effort ECG, le décalage du segment ST est habituellement mesuré après quel intervalle par rapport au point J ?
Lors d'une épreuve d'effort, il est d'usage de mesurer le décalage de ST 60 à 80 ms après le point J (en tenant compte de la fréquence cardiaque) afin d'évaluer le segment ST et non la première partie de l'onde T ; lors de l'évaluation d'un SCA au repos, le décalage est mesuré au point J lui-même.
2. Quel type de dépression de ST est considéré comme le plus suspect d'ischémie myocardique ?
Une dépression horizontale ou oblique descendante de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës est le signe le plus suspect d'ischémie, bien qu'il ne soit pas absolument spécifique, conformément aux critères de l'AHA/ACCF/HRS et de l'ESC.
3. Que peut indiquer l'association d'une dépression diffuse de ST et d'un sus-décalage de ST dans la dérivation aVR ?
Un tel profil indique une ischémie sous-endocardique prononcée et un risque élevé, mais s'avère peu spécifique en soi : une lésion du tronc commun ou de l'artère coronaire gauche proximale, une atteinte pluritronculaire ou un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène sans sténose significative sont possibles.
Foire aux questions
Quelle dépression de ST est considérée comme significative ?
Nouvelle dépression horizontale ou oblique descendante de ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) dans deux dérivations contiguës. En cas de suspicion de SCA, le décalage est mesuré au point J ; lors d'une épreuve d'effort, il est mesuré 60 à 80 ms après le point J en tenant compte de la fréquence cardiaque. La dépression oblique ascendante est moins spécifique et n'est généralement pas considérée comme un signe diagnostique de SCA sans contexte supplémentaire.
Une dépression de ST à l'ECG est-elle dangereuse ?
La dépression de ST en soi n'est qu'un signe ECG suspect qui nécessite d'être mis en balance avec la clinique. En présence de douleur et de symptômes de SCA, elle indique une situation instable et un risque d'aggravation, mais le diagnostic est établi sur la base de l'ensemble de la clinique, de l'évolution de l'ECG et de la troponine. Une dépression diffuse accompagnée d'un sus-décalage de ST en aVR est particulièrement préoccupante et nécessite une évaluation urgente.
Comment différencier l'ischémie des modifications secondaires de ST-T liées à une hypertrophie ?
En cas d'HVD ou d'HVG, la dépression de ST et l'onde T négative s'accompagnent généralement de critères voltaïques d'hypertrophie et d'une forme asymétrique de l'onde T. Ce tableau est stable dans le temps, ce qui conforte son origine secondaire, tout en n'excluant pas une ischémie aiguë concomitante — l'évolution, la clinique et les données complémentaires (troponine, ECG répétés) demeurent déterminantes.
La dépression de ST permet-elle de déterminer quelle artère coronaire est atteinte ?
La localisation de la dépression de ST est nettement moins fiable pour identifier l'artère coupable que le sus-décalage de ST dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+). Une dépression diffuse avec sus-décalage en miroir en aVR indique plutôt une ischémie sous-endocardique marquée à haut risque (lésion possible du tronc commun ou de la coronaire gauche proximale, ou atteinte pluritronculaire) qu'une artère spécifique — la spécificité de ce profil pour l'anatomie coronaire exacte est faible.
Quelle est la différence entre ischémie et lésion myocardique à l'ECG ?
L'ischémie peut se manifester par une dépression ou un sus-décalage de ST ainsi que par des modifications de l'onde T. Un sus-décalage de ST dans le contexte clinique approprié impose d'éliminer une occlusion coronaire aiguë, mais ne prouve pas à lui seul la nécrose. Le diagnostic d'infarctus du myocarde est établi en tenant compte de la clinique et de la cinétique de la troponine, et non sur la base d'un aspect ECG isolé.
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.