Critères ECG
- Repérer le point J : la jonction entre la fin du complexe QRS et le début du segment ST
- Déterminer la ligne isoélectrique : de préférence le segment TP (entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante), s'il est distinct ; si le TP n'est pas identifiable (fusion avec les complexes adjacents, tachycardie prononcée), se référer au segment PR (PQ) précédant le QRS, en tenant compte d'une éventuelle dépression du PR en cas de péricardite et de la dérive de la ligne isoélectrique
- Mesurer le déplacement vertical de ST par rapport à la ligne isoélectrique précisément au point J (et non au pic ni au milieu du segment)
- En V2–V3 selon les recommandations AHA/ACCF/HRS 2009 : seuil ≥ 2,0 mm chez les hommes et ≥ 1,5 mm chez les femmes ; selon les définitions universelles de l'infarctus du myocarde plus récentes : ≥ 2,5 mm chez les hommes de < 40 ans, ≥ 2,0 mm chez les hommes de ≥ 40 ans et ≥ 1,5 mm chez les femmes ; il s'agit de critères d'évaluation du sus-décalage de ST en cas de suspicion d'infarctus aigu / de syndrome coronarien aigu, et non de la limite supérieure absolue de la normale chez les sujets asymptomatiques
- Dans les dérivations autres que V2–V3 (I, II, III, aVL, aVF, V1, V4–V6) : un sus-décalage ≥ 1,0 mm dans deux dérivations adjacentes est le seuil utilisé lors de l'évaluation d'un syndrome coronarien aigu
- En V4R (dérivations précordiales droites) : un sus-décalage de ST, généralement ≥ 1 mm, étaye le diagnostic d'infarctus du ventricule droit, en particulier en cas de STEMI inférieur
- Évaluer la morphologie du segment : convexe (« en pierre tombale »), convexo-concave, en forme de bosse, en selle
- Vérifier la contiguïté des dérivations selon les faces anatomiques et la présence d'un abaissement (miroir) de ST dans les dérivations opposées
Aspect à l'ECG
Le segment ST est déplacé au-dessus de la ligne isoélectrique, à partir du point J. La forme du sus-décalage est riche en informations :
| Forme | Cause typique |
|---|---|
| Convexe vers le haut (en dôme), « en pierre tombale » | STEMI, occlusion coronaire aiguë |
| Concave (en selle) | Repolarisation précoce, péricardite |
| En forme de bosse, se confondant avec une onde T grande et étroite | Hyperkaliémie |
| En dôme (coved) en V1/V2 avec un sus-décalage ≥ 2 mm et une onde T négative | Aspect de Brugada de type 1 |
| En selle (saddleback) en V1/V2 avec une onde T positive ou diphasique | Profil évocateur (suggestive) du syndrome de Brugada de type 2 |
Les seuils diagnostiques du sus-décalage de ST varient selon les groupes de dérivations : en V2–V3, on utilise des valeurs dépendant de l'âge et du sexe (voir « Critères »), tandis que dans les autres dérivations, on applique le seuil de ≥ 1 mm en cas de sus-décalage dans deux dérivations adjacentes d'une même paroi. Un sus-décalage de ST normal (physiologique) est particulièrement fréquent en V2–V3 chez les hommes jeunes en raison d'une transition précoce de ST vers une grande onde T — cette constatation doit être évaluée en tenant compte de l'âge, du sexe, de la morphologie ST-T et par comparaison avec les ECG antérieurs, et ne doit pas être considérée automatiquement comme pathologique.
La modification de la morphologie de l'onde T complète le tableau : des ondes T hyperaiguës sont caractéristiques de la phase précoce d'un STEMI. Un abaissement (miroir) de ST dans les dérivations de la face opposée augmente la spécificité de la découverte en faveur d'une ischémie aiguë, bien que son absence n'exclue pas un STEMI.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
En cas d'ischémie aiguë ou de lésion myocardique, le potentiel d'action des cellules de la zone ischémiée est altéré (raccourcissement de la phase de plateau, modification du potentiel de repos), ce qui crée une différence de potentiel entre le myocarde ischémié et le myocarde sain : c'est le courant de lésion. Cela déplace le vecteur intégral de ST à l'opposé des dérivations faisant face à la zone atteinte, provoquant un sus-décalage de ST dans ces dérivations et souvent un sous-décalage dans les dérivations opposées (en miroir). Important : la morphologie ECG en soi ne prouve pas la profondeur de la lésion (transmuralité) et ne confirme pas la nécrose — le sus-décalage de ST reflète un événement électrique et non histologique, et le diagnostic d'infarctus est posé sur la base de la clinique, de l'évolution de l'ECG et des biomarqueurs. Dans les causes non ischémiques (péricardite, repolarisation précoce, hyperkaliémie, syndrome de Brugada), le mécanisme est différent — modification de la forme du potentiel d'action épicardique ou anomalies des canaux ioniques —, mais le résultat visuel sur l'ECG est similaire.
Causes
- Le STEMI/infarctus aigu classique est souvent dû à une occlusion coronaire aiguë, mais le sus-décalage de ST n'est pas spécifique ; un infarctus occlusif (OMI) peut survenir sans les critères classiques de sus-décalage de ST
- Profils suspects d'occlusion aiguë sans sus-décalage classique de ST : ondes de de Winter, infarctus du myocarde postérieur (sous-décalage de ST en V1–V3 agissant comme un miroir), sous-décalage diffus de ST avec sus-décalage en aVR, profil d'Aslanger — nécessitent une évaluation experte immédiate et, en cas de confirmation d'une occlusion aiguë, une stratégie invasive en urgence
- Angor de Prinzmetal (vasospasme)
- Péricardite, myocardite
- Syndrome de repolarisation ventriculaire précoce
- Syndrome de Brugada (profil de type 1 ; le profil de type 2 est une constatation évocatrice)
- Hyperkaliémie
- Anévrisme du ventricule gauche (sus-décalage persistant après un infarctus ancien)
- Cardiomyopathie de Takotsubo
- Bloc de branche gauche, stimulation ventriculaire (anomalies secondaires de ST)
- Embolie pulmonaire (rarement, dans les dérivations précordiales droites)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne et autres accidents cérébraux
Diagnostics différentiels
- Repolarisation précoce : élévation du point J avec une encoche (notch) ou un empâtement (slur) de la fin du QRS, sus-décalage de ST généralement concave, prononcé dans les dérivations inférieures et/ou latérales, parfois antérieures, profil stable dans le temps, absence de sous-décalage en miroir
- Péricardite : sus-décalage de ST diffus et concordant dans de nombreuses dérivations sans modifications en miroir (sauf en aVR, parfois en V1), souvent dépression du segment PR
- Syndrome de Brugada : le profil est évalué en V1–V2 (si nécessaire avec une position haute des électrodes dans le 2e-4e espace intercostal), une extension à V3 est possible. Type 1 : critère diagnostique électrocardiographique, caractérisé par un sus-décalage de ST en dôme (coved) ≥ 2 mm en V1 et/ou V2 suivi d'une onde T négative ; il est établi de lui-même si ce critère est rempli. Type 2 (en selle, avec une onde T positive ou diphasique) : il ne s'agit pas d'un critère diagnostique, mais d'un profil évocateur (suggestive) nécessitant un test de provocation médicamenteuse pour confirmation. Ce profil peut être intermittent (déclenché par la fièvre ou des médicaments). La présence de syncope, d'arythmies ventriculaires ou d'une mort subite cardiaque dans les antécédents familiaux n'est pas requise pour poser le diagnostic ECG de type 1, mais elle est essentielle pour la stratification du risque et le choix de la prise en charge
- Hyperkaliémie : associée à des ondes T grandes et étroites, un raccourcissement du QT, puis un élargissement du QRS et une diminution/disparition de l'onde P à mesure que la gravité augmente
- Bloc de branche gauche : sus-décalage discordant de ST, évalué selon les critères de Sgarbossa modifiés (de Smith)
- Anévrisme du VG : sus-décalage persistant de ST dans les dérivations présentant une onde Q pathologique, sans modification lors des enregistrements répétés et sans douleur aiguë
Valeur clinique et prise en charge
Un sus-décalage de ST d'apparition récente associé à une clinique ischémique nécessite une évaluation immédiate pour un STEMI : si les critères sont remplis, une reperfusion en urgence doit être réalisée (ICP primaire dans la fenêtre cible, ou fibrinolyse selon les indications si l'ICP n'est pas disponible). Les ondes de de Winter et l'infarctus postérieur suggèrent une occlusion aiguë probable et nécessitent une évaluation immédiate pour un infarctus occlusif avec une stratégie invasive en urgence. Un sous-décalage diffus de ST avec sus-décalage en aVR est un marqueur de haut risque (éventuelle atteinte pluritronculaire ou du tronc commun de la coronarienne gauche), nécessitant une évaluation clinique urgente et souvent une stratégie invasive précoce en cas d'instabilité, mais il ne constitue pas un critère automatique de STEMI ni une indication de fibrinolyse. Si le sus-décalage de ST ne correspond pas à un STEMI et que la clinique n'est pas aiguë, il faut rechercher des causes non ischémiques (péricardite, repolarisation précoce, Brugada, troubles électrolytiques, variante de la normale), en le confrontant à l'anamnèse, à l'évolution de l'ECG et, si nécessaire, aux biomarqueurs et à l'échocardiographie. L'absence de douleur thoracique n'exclut pas une occlusion coronaire aiguë ; par conséquent, tout sus-décalage de ST nouveau ou suspect nécessite une évaluation clinique urgente, des tracés ECG répétés et le dosage de la troponine.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesurer le déplacement non pas au point J, mais au pic ou au milieu de ST — conduit à une valeur erronée
- Utiliser un seuil unique (par exemple, toujours 1 mm) sans tenir compte des dérivations V2–V3, du sexe et de l'âge
- Diagnostiquer un STEMI sur la base d'une seule dérivation sans évaluer les dérivations adjacentes de la même paroi
- Ignorer les profils suspects d'occlusion aiguë en l'absence de sus-décalage classique de ST
- Interpréter automatiquement un sus-décalage de ST en aVR comme une occlusion avérée du tronc commun, sans tenir compte de la clinique
- Ne pas reconnaître la morphologie initiale de ST chez les hommes jeunes (élévation physiologique en V2–V3) comme une variante normale
1. À quel point de l'tracé ECG est-il correct de mesurer l'amplitude du sus-décalage du segment ST ?
Le standard de mesure du sus-décalage de ST est le point J, le site de transition du complexe QRS vers le segment ST, par rapport à la ligne isoélectrique (TP, ou PR-PQ en cas d'indiscernabilité).
2. Quel seuil de sus-décalage de ST dans les dérivations V2–V3 chez les femmes est utilisé comme critère d'élévation de ST en cas de suspicion d'IDM aigu (AHA/ACCF/HRS, 2009) ?
Pour les femmes en V2–V3, le seuil est plus bas que pour les hommes et est de ≥1,5 mm ; chez les hommes, selon le document de 2009, le seuil est de ≥2,0 mm sans distinction d'âge (la distinction par âge de 2,5/2,0 mm chez les hommes a été introduite plus tard, dans les définitions universelles de l'infarctus du myocarde).
3. Quel signe est le plus caractéristique d'une péricardite et non d'un STEMI ?
En cas de péricardite, le sus-décalage de ST est diffus et concordant dans de nombreuses dérivations, et il n'y a généralement pas de modifications réciproques typiques d'une occlusion coronarienne.
Foire aux questions
Comment différencier le sus-décalage de ST lors d'un infarctus d'une repolarisation précoce ?
En cas d'infarctus, le sus-décalage est généralement convexe (« en pierre tombale »), s'accompagne d'une dépression réciproque de ST, d'une aggravation dynamique au fil des heures et de signes cliniques d'ischémie. En cas de repolarisation précoce, le sus-décalage est concave, avec une coche à la fin du QRS, stable dans le temps, plus fréquent chez les jeunes sujets sans tableau clinique aigu.
Quel seuil de sus-décalage de ST est considéré comme diagnostique d'une ischémie aiguë ?
En V2–V3 selon l'AHA/ACCF/HRS 2009 — ≥2,0 mm chez les hommes et ≥1,5 mm chez les femmes ; selon les définitions universelles de l'infarctus du myocarde plus récentes, un seuil de ≥2,5 mm est également mis en évidence chez les hommes de moins de 40 ans. Dans les autres dérivations — ≥1 mm dans deux dérivations contiguës. Ce sont des critères d'évaluation du sus-décalage de ST en cas de suspicion d'IDM aigu, et non une limite de la normale universelle, et ils sont toujours confrontés à la clinique et à l'évolution dynamique.
Le sus-décalage de ST est-il dangereux en soi ?
Le signe en soi est non spécifique : il peut s'agir d'une variante de la normale (repolarisation précoce) ou d'un signe d'occlusion coronarienne menaçant le pronostic vital. Le danger est déterminé par le tableau clinique, la morphologie du sus-décalage, la contiguïté des dérivations et l'évolution dynamique.
Faut-il traiter un sus-décalage de ST sans douleur thoracique comme un infarctus ?
L'absence de douleur n'exclut pas un infarctus : une occlusion aiguë peut se manifester par des symptômes équivalents ou être asymptomatique. Un sus-décalage de ST nouveau ou suspect nécessite une évaluation clinique immédiate, un ECG de contrôle, un dosage de la troponine et une décision concernant une reperfusion en urgence ou une stratégie invasive en présence de signes d'occlusion aiguë ou d'instabilité.
En quoi le sus-décalage de ST en aVR diffère-t-il d'un STEMI typique ?
Un sus-décalage de ST en aVR associé à une dépression diffuse de ST dans les autres dérivations n'est pas un diagnostic indépendant de STEMI, mais un marqueur de haut risque, associé à une ischémie sévère, à une éventuelle atteinte pluritronculaire ou à une lésion du tronc de l'artère coronaire gauche. Il nécessite une évaluation urgente et souvent une stratégie invasive précoce, mais le diagnostic d'occlusion du tronc n'est pas posé sur la seule dérivation aVR.
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Termes associés
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.