Critères ECG
- Largeur du QRS : mesurer du début le plus précoce à la fin la plus tardive en utilisant toutes les dérivations disponibles ; en pratique, on choisit souvent la dérivation présentant la durée mesurée la plus grande
- Norme de la largeur : 0,06–0,10 s (60–100 ms) ; certaines recommandations tolèrent jusqu'à 0,11 s comme limite supérieure de la normale
- QRS large : ≥0,12 s (120 ms) — signe d'un bloc de branche, d'une pré-excitation, d'un rythme ventriculaire ou d'une toxicité médicamenteuse
- Amplitude : évaluée en mm (1 mm = 0,1 mV avec l'étalonnage standard de 10 mm/mV)
- Morphologie : présence et rapport des ondes q, R, S dans chaque dérivation, direction du vecteur principal
- Zone de transition des dérivations précordiales : habituellement entre V3 et V4 (R=S)
- Temps de déflection intrinsécoïde : du début du QRS au pic de R, en V1 la norme est jusqu'à 0,035 s, en V6 jusqu'à 0,045–0,05 s
Aspect à l'ECG
Le complexe QRS commence par la première déviation par rapport à la ligne isoélectrique après l'onde P (ou à partir de la fin du segment PR) et se termine au point J, où commence le segment ST. Il est généralement décrit par les composants Q, R et S, mais peut être polyphasique et contenir des ondes R'/S' supplémentaires ou des encoches :
- Q — première déviation négative (n'est pas toujours présente)
- R — première déviation positive
- S — déviation négative après R
Les lettres sont écrites en majuscules si l'onde est grande (≥5 mm) et en minuscules si elle est petite. Les variantes possibles sont : qR, QS, RS, rsR', qRs, etc.
La morphologie change de manière prévisible selon les dérivations précordiales : en V1–V2, l'onde S prédomine (le vecteur du VE s'éloigne de l'électrode), en V5–V6, c'est l'onde R qui prédomine. Le passage d'un complexe à dominance S à un complexe à dominance R constitue la zone de transition, normalement située autour de V3–V4.
| Dérivation | Morphologie typique |
|---|---|
| V1 | rS ou QS (un QS isolé en V1 est une variante possible de la normale) |
| V2 | rS avec un petit r initial (un QS en V2 nécessite de vérifier le positionnement des électrodes et d'évaluer le contexte clinique) |
| V3–V4 | zone de transition, RS |
| V5–V6 | qR, R ample |
| I, II | qR ou R |
| aVR | QS ou rS |
La largeur du QRS est mesurée dans la dérivation où le complexe apparaît le plus large (souvent V2–V3), du début à la fin de toutes ses ondes, y compris les plus petites encoches.
Mécanisme
Le complexe QRS reflète la propagation de l'onde de dépolarisation à travers le myocarde ventriculaire. L'impulsion provenant du nœud AV emprunte le faisceau de His, ses branches droite et gauche (avec les fascicules antérieur et postérieur à gauche), puis les fibres de Purkinje vers le myocarde contractile. Le septum interventriculaire se dépolarise d'abord de gauche à droite (donnant une petite onde q dans les dérivations gauches et r dans les droites), puis la masse principale des deux ventricules, principalement le VE qui est plus massif (formant R dans les dérivations gauches et S dans les droites), et enfin les régions basales et les voies d'éjection.
La largeur du QRS dépend de la vitesse de conduction dans le système de conduction spécialisé : lors d'une conduction normale par les deux branches du faisceau de His, la dépolarisation ventriculaire prend 0,06–0,10 s. Tout retard (bloc de branche, conduction aberrante, foyer ectopique ventriculaire, médicaments bloquant les canaux sodiques) ralentit la propagation de l'impulsion à travers le myocarde au lieu du système de conduction rapide et élargit le QRS.
Variantes de la normale
- Une petite onde q (septale) en I, aVL, V5–V6 est normale et reflète la dépolarisation du septum
- L'absence d'onde q en V5–V6 chez les sujets jeunes est une variante de la normale
- Un QS isolé en V1 est une variante possible de la normale en cas de position verticale du cœur ; un QS simultané en V1–V2 ou un QS en V2 nécessite de vérifier le bon positionnement des électrodes précordiales et de corréler avec le reste de l'ECG et la clinique, car ce profil se rencontre également lors d'un infarctus antéroseptal ancien
- Une largeur de QRS de 0,10–0,11 s chez certains sujets sains (zone limite entre la normale et un trouble non spécifique de la conduction)
- Chez les enfants et les sportifs, une morphologie de type R plus prononcée dans les dérivations précordiales droites est possible sans pathologie
Modifications pathologiques
- Élargissement du QRS ≥0,12 s — bloc de branche droit ou gauche, bloc intraventriculaire non spécifique, pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White, onde delta), hyperkaliémie, effet des antiarythmiques de classe I et des antidépresseurs tricycliques, rythme ventriculaire (extrasystole, TV, rythme idioventriculaire)
- Onde Q pathologique — selon les critères de la Quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde : onde Q d'une durée ≥0,03 s et d'une profondeur ≥0,1 mV (≥1 mm), ou complexe QS, dans deux dérivations contiguës d'un même groupe (I/aVL ; V1–V6 ; II/III/aVF) ; pour V2–V3, des critères spécifiques s'appliquent : Q ≥0,02 s ou complexe QS en V2 et V3. Une onde Q pathologique est le signe d'une cicatrice après un infarctus du myocarde, mais n'y est pas strictement équivalente : une image similaire peut être observée dans la cardiomyopathie hypertrophique, un bloc de branche, une pré-excitation, un pneumothorax et d'autres affections ; par conséquent, l'onde Q doit toujours être évaluée conjointement avec la clinique et le reste de l'ECG
- Bas voltage du QRS — obésité, emphysème, épanchement péricardique, hypothyroïdie
- Haut voltage du QRS — hypertrophie ventriculaire (critères de Sokolow-Lyon, indice de Cornell)
- Encoche (notching) du QRS — peut être une variante de la normale ou un marqueur de cicatrice / fibrose
- Déplacement de la zone de transition — la dérivation où R=S peut se déplacer vers la gauche (plus tardivement, vers V5–V6) ou vers la droite (plus précocement, vers V1–V2) en cas de blocs de branche, d'hypertrophie ventriculaire, d'infarctus, de mauvaise position des électrodes précordiales ou de rotation axiale du cœur. Pris isolément, le déplacement de la zone de transition est un signe non spécifique qui ne doit être interprété qu'en association avec la morphologie du QRS, la largeur du complexe et la clinique
Valeur clinique et prise en charge
L'analyse du QRS est une étape clé de l'interprétation de l'ECG après l'évaluation du rythme et des intervalles. Le clinicien doit : 1) mesurer la largeur en utilisant toutes les dérivations pour déterminer le début le plus précoce et la fin la plus tardive ; 2) évaluer la morphologie — un complexe fin témoigne d'une conduction normale ou d'une origine supraventriculaire du rythme, tandis qu'un complexe large nécessite de faire la distinction entre un rythme ventriculaire, une tachycardie supraventriculaire avec aberration, une pré-excitation, une stimulation cardiaque, une hyperkaliémie et une toxicité médicamenteuse ; 3) analyser la morphologie par dérivation pour diagnostiquer des blocs de branche, une hypertrophie ou des lésions cicatricielles ; 4) corréler avec la clinique — un élargissement soudain du QRS chez un patient présentant des douleurs thoraciques ou une hyperkaliémie requiert une action immédiate.
En cas de tachycardie à QRS large, il faut, jusqu'à preuve du contraire, suspecter une tachycardie ventriculaire, en particulier chez un patient ayant des antécédents de cardiopathie organique. En présence d'une hyperkaliémie sévère avérée ou suspectée, toute modification de l'ECG, et en particulier l'élargissement du QRS, nécessite une évaluation et une prise en charge immédiates selon le protocole — la séquence typique des modifications comprend : des ondes T pointues, puis, lors de l'aggravation de l'hyperkaliémie, un allongement des intervalles et un élargissement du QRS. L'onde Q pathologique est utilisée conjointement avec la clinique et l'évolution du segment ST-T pour diagnostiquer un infarctus ancien.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesurer la largeur du QRS dans une seule dérivation (par exemple II) sans vérifier V2–V3, où le complexe est souvent plus large ou peut présenter un début plus précoce / une fin plus tardive
- Confondre l'onde q septale (normale) avec une onde Q pathologique d'infarctus sans tenir compte des critères de contiguïté des dérivations, de la profondeur et de la largeur
- Ne pas tenir compte de l'étalonnage lors de l'évaluation de l'amplitude (les critères de voltage de l'HVD/HVG dépendent de l'étalonnage standard de 10 mm/mV)
- Prendre un artefact ou un parasite pour une encoche du QRS
- Oublier qu'en présence d'un bloc de branche, les critères standards d'infarctus et d'hypertrophie basés sur le QRS ne sont pas applicables sans corrections (par exemple, les critères de Sgarbossa en cas de BBD/BBG)
1. Quelle largeur du complexe QRS constitue le seuil du « complexe large » nécessitant la recherche d'une cause ?
La largeur normale du QRS est de 0,06–0,10 s (jusqu'à 0,11 s selon certaines recommandations) ; les valeurs ≥0,12 s sont considérées comme un complexe élargi.
2. Dans quelle dérivation la morphologie de type QS du complexe QRS est-elle normale ?
En aVR, le vecteur global de la dépolarisation ventriculaire est dirigé à l'opposé de l'électrode, ce qui rend typique une morphologie de type QS sans onde R prononcée.
3. Que reflète le complexe QRS sur l'ECG ?
Le complexe QRS correspond à la propagation de l'onde de dépolarisation à travers le myocarde ventriculaire via le faisceau de His-Purkinje et le myocarde de travail.
Foire aux questions
Pourquoi le complexe QRS ne contient-il pas systématiquement les trois ondes ?
La présence des ondes Q, R et S dépend de la direction du vecteur de dépolarisation ventriculaire global par rapport à une dérivation spécifique. Par exemple, en aVR, le vecteur est dirigé dans la direction opposée, ce qui rend typique un profil QS sans onde R marquée.
Quelle est la largeur normale d'un complexe QRS ?
En temps normal, la durée du complexe QRS est de 0,06 à 0,10 s (60 à 100 ms), bien que certains guides autorisent une limite supérieure allant jusqu'à 0,11 s. Une valeur ≥0,12 s est considérée comme un complexe élargi, ce qui nécessite d'en rechercher la cause (bloc de branche, préexcitation, rythme ventriculaire, toxicité médicamenteuse).
Comment différencier un QRS large dû à un bloc de branche d'une tachycardie ventriculaire ?
En cas de rythme sinusal, la morphologie et la constance du QRS d'un cycle à l'autre correspondent généralement à un bloc connu. En présence d'une tachyicardie à QRS larges, on utilise des algorithmes (critères de Brugada, algorithme de Vereckei), on évalue la dissociation atrioventriculaire, ainsi que les complexes de fusion et de capture — ces signes orientent vers une tachycardie ventriculaire.
Qu'est-ce que la zone de transition du QRS et pourquoi l'évaluer ?
La zone de transition est la dérivation où les amplitudes de R et de S deviennent égales (généralement V3-V4). Le déplacement de la zone de transition vers la gauche ou vers la droite est un signe non spécifique qui ne contribue au diagnostic des blocs de branche, de l'hypertrophie ventriculaire et d'un mauvais positionnement des électrodes précordiales qu'en association avec le reste du tracé ECG.
L'élargissement du complexe QRS est-il dangereux ?
Pris isolément, l'élargissement ne renseigne pas sur le pronostic sans contexte clinique. Un élargissement du QRS d'apparition aiguë chez un patient présentant des douleurs thoraciques, une hyperkaliémie ou ayant pris des médicaments cardiotoxiques nécessite une évaluation en urgence, tandis qu'un bloc de branche chronique chez un patient stable peut constituer une découverte ancienne sans menace aiguë.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
- Orlov V.N., Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.