Segment PR sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Le segment PR (synonyme : segment PQ) est la courte portion droite de l'tracé située entre la fin de l'onde P et le début du complexe QRS. Sur le plan physiologiques, il se trouve presque toujours sur la ligne isoélectrique, qu'il est préférable de déterminer à partir du segment TP du cycle précédent plutôt qu'au jugé de manière arbitraire.

Indépendamment du segment PR, on distingue l'intervalle PQ (PR) — il englobe l'onde P et le segment PR lui-même, c'est-à-dire qu'il se mesure du début de P au début de QRS. C'est l'intervalle PQ, et non le segment PR, qui sert de mesure pour la durée de la conduction AV. Le segment PR n'a pas de durée en tant que paramètre mesurable individuel dans les recommandations — c'est sa position par rapport à la ligne isoélectrique qui importe.

Il n'existe pas de seuil numérique universel de normalité pour le déplacement du segment PR dans la standardisation ECG. Comme repère pour un sous-décalage pathologique du PR (en particulier en cas de péricardite), on utilise parfois une valeur d'environ 0,5 mm (0,05 mV) ou plus, mais ce seuil ne constitue pas un critère diagnostique autonome : l'évaluation est toujours menée conjointement avec l'extension du déplacement, les modifications concomitantes du ST et le tableau clinique. Les dérivations II, III, aVF, V5–V6 sont les plus informatives pour évaluer le sous-décalage du PR ; le sus-décalage réciproque du segment PR en cas de péricardite se recherche dans la dérivation aVR (parfois V1).

Chez les enfants et en cas de tachycardie sinusale, le segment PR peut être légèrement déplacé vers le bas par l'onde de repolarisation auriculaire (Ta) — il s'agit d'une variante de la normale en l'absence d'autres signes inflammatoires.

Mécanisme

L'onde P reflète la dépolarisation auriculaire. Ensuite, les oreillettes se repolarisent : cette onde de repolarisation (Ta) a une faible amplitude et est généralement de direction opposée à l'onde P. Étant donné que le vecteur P est positif dans la plupart des dérivation standard, l'onde Ta y déplace le segment PR sous la ligne isoélectrique ; en aVR, où P est généralement négatif, cette même onde Ta produit l'effet inverse et peut légèrement surélever le segment PR. À l'état normal, cette onde est presque imperceptible et se noie dans le bruit d'enregistrement, tandis que l'aspect isoélectrique du segment PR s'explique par la faiblesse du vecteur auriculaire résultant à cette étape du cycle.

En cas de péricardite aiguë, le sous-décalage prononcé du PR n'est pas principalement lié à une accentuation de l'onde Ta physiologique, mais à un courant de lésion touchant les régions superficielles (sous-épicardiques) des oreillettes ainsi qu'à la modification concomitante de leur repolarisation ; ces anomalies s'enregistrent de façon diffuse dans de nombreuses dérivations, excepté en aVR et parfois V1, où l'on observe un sus-décalage réciproque. En cas d'ischémie ou d'infarctus auriculaire, le mécanisme est similaire (courant de lésion de la paroi auriculaire), mais les anomalies du segment PR sont localisées, correspondant à la zone atteinte, et s'associent à une modification de la morphologie de l'onde P ainsi que fréquemment à des arythmies auriculaires.

Causes

• Variante de la normale (sous-décalage PR physiologique minimal dû à l'onde Ta, le plus souvent en cas de tachycardie)
• Péricardite aiguë (sous-décalage étendu du PR + sus-décalage du PR en aVR, généralement sus-décalage diffus du ST)
• Infarctus (ischémie) auriculaire — complication possible d'un infarctus du myocarde ventriculaire, plus fréquente en cas d'IDM inférieur
• Tachycardie sinusale prononcée avec superposition de l'onde Ta
• Artéfact de dérive de la ligne isoélectrique, mauvais étalonnage

Diagnostics différentiels

• Sous-décalage du ST — se distingue par sa localisation : le sous-décalage du PR se situe avant le QRS, celui du ST après le point J ; on vérifie si le déplacement du PR n'est pas le prolongement d'un segment ST déplacé.
• Sus-décalage du ST dans l'IDMst+ — la péricardite et l'IDMst+ ne se distinguent pas par la forme du ST (une forme concave ou convexe n'est pas fiable et s'observe dans les deux situations), mais par la distribution du sus-décalage du ST, la présence de modifications réciproques, d'ondes Q/QS pathologiques, la dynamique sur les ECG sériels, la clinique et les biomarqueurs ; dans la péricardite, le sus-décalage du ST s'accompagne généralement d'un sous-décalage étendu du PR avec sus-décalage en aVR, mais l'absence de cette association n'exclut pas une péricardite, et sa présence n'exclut pas un IDM.
• Oreillette dilatée (P pulmonale, P mitrale) — la morphologie de l'onde P elle-même est modifiée, et non la position du segment qui la suit.
• Artéfact de dérive de la ligne isoélectrique — le déplacement est progressif, touche l'ensemble du cycle et non le seul segment PR, et ne correspond pas à un tableau électrophysiologique précis.

Valeur clinique et prise en charge

Sous-décalage étendu du segment PR avec sus-décalage en aVR — l'un des signes clés de la péricardite aiguë aux côtés du sus-décalage concave diffus du ST et du tableau clinique (douleur liée à la position corporelle et à la respiration, frottement péricardique) ; les anomalies du PR peuvent être incomplètes et ne constituent pas un critère diagnostique autonome. Le médecin doit confronter l'tracé ECG à la clinique, à l'auscultation et à l'échocardiographie, et éliminer un IDMst+ et ses complications (épanchement, tamponnade).

Un sous-décalage ou un sus-décalage localisé du segment PR associé à une modification de la morphologie de l'onde P chez un patient présentant un IDM aigu peut conforter la suspicion d'une atteinte auriculaire concomitante — ces anomalies sont aspécifiques, n'ont pas de seuil autonome universellement admis et ne permettent pas de diagnostiquer un infarctus auriculaire sur un seul ECG. Cette constatation est évaluée conjointement avec le tableau clinique de l'IDM aigu, la cinétique évolutive et l'élimination d'une péricardite ou d'autres causes ; si elle est confirmée, le risque d'arythmies auriculaires (fibrillation auriculaire) augmente, ce qui nécessite une surveillance plus étroite du rythme.

Une anomalie de déviation minime et isolée du segment PR, sans autres signes ni manifestations cliniques, n'a généralement pas de signification propre et ne nécessite aucune intervention.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Évaluer la position du segment PR sans se référer à la ligne isoélectrique du TP — c'est commettre l'erreur de prendre une dérive globale de l'tracé pour un véritable sous-décalage.
• Confondre le sous-décalage du PR avec le début d'un sous-décalage du ST si le point de fin de l'onde P n'a pas été identifié avec précision.
• Négliger la dérivation aVR — il est facile d'y manquer le sus-décalage réciproque du PR, pourtant capital pour le diagnostic de péricardite.
• Exclure une péricardite au seul motif que le sous-décalage du PR n'est pas visible dans toutes les dérivations — les modifications peuvent être incomplètes.
• Interpréter un sous-décalage PR physiologique minimal en cas de tachycardie comme une pathologie sans tenir compte du contexte clinique.
• Poser le diagnostic d'infarctus auriculaire sur une seule anomalie du PR sans considération pour le contexte clinique de l'IDM aigu, l'évolution de l'onde P et l'exclusion d'une péricardite.

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Goldberger A., « Clinical Electrocardiography », édition correspondante
• Hampton J., « The ECG in Practice », édition correspondante
• Surawicz B., Knilans T., « Chou's Electrocardiography in Clinical Practice », édition correspondante
• Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.