Critères ECG
- Trouver le segment TP : la portion située entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P du cycle suivant.
- En cas de tachycardie ou de fusion de l'onde T et de l'onde P, se repérer sur le segment PQ (PR) situé avant le complexe QRS, s'il est nettement visible et inchangé.
- Lors d'un enregistrement de qualité, la ligne de base doit être aussi stable que possible ; en cas de dérive, on utilise une zone de référence locale et, si nécessaire, on répète l'enregistrement.
- À partir du niveau de la ligne isoélectrique, mesurer l'amplitude des ondes P, Q, R, S, T (en mm ; avec un étalonnage à 10 mm/mV, 1 mm = 0,1 mV).
- À partir du niveau de la ligne isoélectrique, évaluer le décalage du point J et du segment ST (sus-décalage ou sous-décalage en mm).
- En cas de dérive de la ligne isoélectrique (artéfact), se baser sur la portion TP locale proche du complexe analysé, et non sur une zone éloignée.
Aspect à l'ECG
La ligne isoélectrique est le niveau horizontal sur le tracé qui correspond à l'absence de potentiel global significatif enregistré par cette dérivation à ce moment-là. Le segment TP est généralement ce qui s'en rapproche le le plus : l'intervalle entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante, lorsque la repolarisation ventriculaire est achevée et que la dépolarisation auriculaire n'a pas encore commencé. Cela ne signifie pas une absence totale d'activité électrique dans toutes les cellules myocardiques — une hétérogénéité locale et des processus résiduels sont possibles, mais leur vecteur résultant dans la dérivation est proche de zéro.
Règle pratique pour l'interprétation : identifier d'abord une portion TP plane dans plusieurs cycles consécutifs d'une même dérivation, et tracer une ligne horizontale à travers celle-ci ; il s'agit du niveau de référence de la ligne isoélectrique pour cette dérivation. C'est à partir de ce niveau que l'on mesure ensuite :
- l'amplitude des ondes P, Q, R, S, T (vers le haut ou vers le bas par rapport à la ligne isoélectrique, en mm) ;
- la position du point J et du segment ST (au niveau, au-dessus ou en dessous de la ligne isoélectrique) ;
- la présence d'une onde Q pathologique (profondeur par rapport à la ligne isoélectrique).
En cas de tachycardie (segment TP court ou onde T se superposant à l'onde P), il est permis d'utiliser le segment PQ (PR) immédiatement avant le complexe QRS comme repère de secours — mais uniquement s'il est nettement visible et inchangé. En cas de tachycardie, l'intervalle PR peut également raccourcir et fusionner avec les ondes adjacentes, de sorte qu'il n'est ni garanti de persister ni toujours électriquement neutre ; en cas de suspicion de péricardite, le décalage du segment PR peut lui-même être pathologique et ne peut être considéré sans réserve comme une ligne isoélectrique inchangée. Si ni le segment TP ni le segment PR ne sont exploitables, l'évaluation du segment ST devient considérablement plus difficile.
Le niveau de référence de la ligne isoélectrique doit être vérifié séparément pour chaque dérivation, car les décalages techniques (contact des électrodes, dérive, filtrage) peuvent varier d'un canal d'enregistrement à l'autre. Cela ne signifie pas que le niveau de potentiel nul physiologique pendant la pause diffère d'une dérivation à l'autre en raison de son orientation : en l'absence de vecteur résultant significatif, toutes les dérivation devraient normalement présenter un signal proche de zéro.
Mécanisme
Dans le segment TP, le vecteur dipolaire résultant perçu par cette dérivation est proche de zéro : la repolarisation ventriculaire est terminée (fin de T), la dépolarisation auriculaire n'a pas encore commencé (début de P). Cela n'exige pas que toutes les cellules myocardiques soient strictement dans la même phase — une compensation mutuelle des potentiels locaux est possible et il n'y a tout simplement pas de vecteur global significatif dans la dérivation. Par conséquent, le stylet (ou le canal numérique) trace une ligne pratiquement plate.
Une déviation du tracé au-dessus ou en dessous de ce niveau signifie le plus souvent qu'une différence de potentiel significative est apparue entre les régions du myocarde : une dépolarisation ou une repolarisation est en cours. Néanmoins, cette déviation peut aussi être un artéfact : dérive de la ligne de base, interférence du secteur, mouvement du patient, potentiels d'électrode ou conséquence du filtrage du signal. Par conséquent, tout écart par rapport à la ligne isoélectrique présumée doit être évalué en tenant compte de la morphologie du signal, du comportement dans les dérivations adjacentes et de la qualité globale de l'enregistrement, et non interprété automatiquement comme une activité électrique myocardique.
Causes de décalage de la ligne isoélectrique
- dérive de la ligne isoélectrique (baseline wander) : respiration, mouvements du patient, mauvais contact d'une électrode ;
- artéfact dû à des tremblements musculaires ou à l'activité motrice ;
- interférence du secteur à 50 Hz (superposition d'une composante haute fréquence, mais ne déplaçant pas continuellement le niveau de base) ;
- dysfonctionnement de l'amplificateur ou du câble de l'appareil ;
- suspicion de véritable décalage du segment ST (sus-décalage ou sous-décalage) — après avoir exclu les causes techniques (dérive, référence mal choisie, filtrage), cela nécessite une évaluation clinique : ischémie/lésion myocardique, péricardite, repolarisation précoce, hypertrophie, blocs de branche, troubles ioniques, anévrysme post-infarctus et autres affections ;
- tachycardie prononcée, lors de laquelle le segment TP disparaît presque et s'avère difficile à utiliser comme repère.
Diagnostics différentiels
- Dérive de la ligne isoélectrique (artéfact) : déplacement progressif et ondulatoire de la ligne de base au fil du temps ; en raison de ce décalage, les variations par rapport aux différentes parties d'un même complexe peuvent être inégales et leur intensité peut différer d'une dérivation à l'autre. Elle se distingue d'une véritable élévation ou dépression du segment ST par le fait que le niveau TP avant et après le complexe varie de manière synchrone avec la respiration ou les mouvements, au lieu de rester stable.
- Véritable sus-décalage ou sous-décalage du segment ST : déplacement spécifique du point J et du segment ST par rapport à un segment TP/PR local stable, la morphologie du segment (horizontal, ascendant, en coupole) étant préservée sur plusieurs cycles consécutifs.
- Fusion des ondes T et P en cas de tachycardie : crée faussement l'impression d'un décalage de la ligne isoélectrique ; le problème se résout en se repérant sur le segment PQ clairement visible et inchangé.
- Interférence du secteur à 50 Hz : tremblement haute fréquence de la ligne et non déplacement lent du niveau ; à ne pas confondre avec une altération de la ligne isoélectrique proprement dite.
Comment mesurer
Algorithme :
- Sélectionner une dérivation et repérer 2 à 3 segments TP consécutifs.
- Utiliser la portion TP stable la plus proche précédant le complexe analysé comme niveau de référence ; la moyenne de plusieurs segments n'est acceptable qu'en présence d'une ligne de base stable, sous peine de masquer une modification locale.
- Mesurer à partir de ce niveau l'amplitude des ondes (en mm) et le décalage du segment ST. Pour les critères diagnostiques du STEMI, le sus-décalage ou le sous-décalage du segment ST est évalué au point J conformément aux critères appropriés. La mesure à un intervalle fixe après le point J (par exemple, J+60 ms ou J+80 ms) est utilisée dans certains protocoles d'évaluation du segment ST (notamment lors des épreuves d'effort) pour des objectifs précis ; le choix du point est standardisé au préalable dans le cadre du protocole et ne doit pas être confondu avec les critères du STEMI, où le point J demeure la référence.
- Si le segment TP est imprécis (tachycardie, artéfact, fusion de T et P), utiliser le segment PQ clairement visible et inchangé précédant le QRS comme repère de secours.
- Vérifier la ligne isoélectrique séparément pour chaque dérivation, sans reporter le niveau d'une dérivation à une autre.
Valeur clinique et prise en charge
Une ligne isoélectrique correctement définie constitue le fondement de toutes les mesures ultérieures : sans elle, il est impossible d'évaluer de manière fiable le sus-décalage ou le sous-décalage du segment ST, l'amplitude des ondes ou la présence d'une onde Q pathologique. Une erreur dans le choix du niveau de la ligne isoélectrique est une cause fréquente à la fois de surdiagnostic d'ischémie (faux sus-décalage du ST en cas de dérive) et de faux négatif (masquage d'un véritable sous-décalage du ST par un artéfact).
Conduite à tenir par le médecin : en présence d'une ligne isoélectrique imprécise ou fuyante, répéter l'enregistrement, s'assurer du bon contact des électrodes, demander au patient de se détendre et de respirer calmement, et refaire l'ECG si nécessaire. Pour évaluer le segment ST dans les cas douteux, se baser sur plusieurs complexes consécutifs au sein d'une même dérivation plutôt que sur un cycle isolé, et toujours corréler les modifications avec le tableau clinique, l'évolution dynamique et la distribution selon les dérivations, au lieu d'interpréter isolément un décalage du segment ST.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- confondre la dérive de la ligne isoélectrique (artéfact) avec un sus-décalage ou un sous-décalage du segment ST ;
- mesurer l'amplitude des ondes à partir d'un niveau arbitraire et non du segment TP ;
- en cas de tachycardie, utiliser comme ligne isoélectrique une portion déplacée en raison de la fusion T-P au lieu d'un segment PQ nettement visible ;
- reporter le niveau de la ligne isoélectrique déterminé dans une dérivation vers une autre dérivation ;
- négliger de vérifier la stabilité de la ligne isoélectrique sur plusieurs cycles et tirer des conclusions à partir d'un seul complexe altéré.
1. Quel segment de l'ECG sert de repère principal pour déterminer la ligne isoélectrique ?
Le segment TP (situé entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante) correspond à la période où le vecteur résultant dans la dérivation est proche de zéro et sert normalement de repère principal pour la ligne isoélectrique.
2. Quel repère de réserve pour la ligne isoélectrique utilise-t-on en cas de tachycardie prononcée, s'il est nettement visible et inchangé ?
En cas de tachycardie, le segment TP se raccourcit et devient peu fiable ; on utilise donc le segment PQ avant le QRS, inchangé et nettement visible.
3. En quoi la dérive de la ligne de base (artefact) diffère-t-elle d'une véritable élévation du segment ST ?
La dérive de la ligne de base est un artefact qui déplace progressivement la ligne de base au cours du temps en raison de la respiration ou des mouvements, tandis que l'élévation du ST est une modification locale par rapport au niveau TP voisin relativement stable.
Foire aux questions
Comment trouver la ligne isoélectrique sur un ECG ?
Il faut trouver le segment TP, c'est-à-dire la zone située entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante, où il n'y a généralement pas de potentiel résultant significatif enregistré par cette dérivation. On y trace une ligne de référence horizontale pour mesurer les amplitudes et les décalages du segment ST.
Pourquoi recherche-t-on la ligne isoélectrique sur le segment PQ plutôt que sur le segment TP en cas de tachycardie ?
En cas de fréquence cardiaque élevée, le segment TP se raccourcit et peut fusionner avec l'onde T ou P, devenant un repère inutilisable. Le segment PQ avant le QRS reste alors parfois la seule zone discernable, mais il n'est utilisé comme référence de réserve que s'il est nettement visible et ne présente pas de décalage pathologique, par exemple en cas de péricardite.
Un déplacement de la ligne isoélectrique est-il dangereux ?
Le déplacement de la ligne isoélectrique en tant qu'artefact n'est pas dangereux pour le patient, mais il peut induire en erreur sur le plan diagnostique en faisant suspecter à tort une élévation ou un sous-décalage du segment ST. À l'inverse, un véritable déplacement du segment ST par rapport à une ligne isoélectrique stable est un signe non spécifique qui nécessite une évaluation dans son contexte clinique : on l'observe dans l'ischémie et la lésion myocardique, mais aussi dans la péricardite, la repolarisation précoce, l'hypertrophie, les blocs de branche et divers autres états.
Quelle est la différence entre la dérive de la ligne de base et l'élévation du segment ST ?
La dérive de la ligne isoélectrique est un déplacement ondulatoire progressif de la ligne de base, synchrone avec la respiration ou les mouvements, qui peut fausser de manière inégale la position des différentes parties du complexe et ne se limite pas au segment ST. Une véritable élévation du ST est un déplacement local du point J et du segment ST tout en maintenant un niveau TP voisin stable avant et après le complexe.
Peut-on mesurer l'amplitude de l'onde R sans déterminer la ligne isoélectrique ?
Non, l'amplitude de n'importe quelle onde se mesure uniquement à partir du niveau de la ligne isoélectrique (le segment TP ou, s'il n'est pas disponible, le segment PQ distinct et inchangé), faute de quoi le résultat serait imprécis et non comparable d'une dérivation ou d'un tracé à l'autre.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.