Critères ECG
- Il est mesuré du début de l'onde P jusqu'au début du complexe QRS (première déviation Q ou R).
- La mesure s'effectue dans la dérivation où le début de l'onde P et celui du QRS sont le plus nettement visibles, souvent en dérivation II ; les dérivations précordiales sont utilisées en cas de meilleure visualisation.
- Norme chez l'adulte : 120–200 ms (0,12–0,20 s)
- Raccourcissement : inférieur à 120 ms
- Allongement : supérieur à 200 ms — critère d'un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
- Généralement relativement constant pour un même rythme ; de légères variations sont possibles en cas de modification de la fréquence et du tonus végétatif, sans chute de QRS et sans progression continue.
- L'intervalle PR se raccourcit généralement en cas de tachycardie et s'allonge en cas de bradycardie, mais les seuils fixes chez l'adulte sont appliqués en tenant compte du contexte clinique ; chez l'enfant, on utilise des normes dépendant de l'âge et de la fréquence cardiaque.
Aspect à l'ECG
L'intervalle PQ (PR) se mesure du début de l'onde P jusqu'au début du complexe QRS, c'est-à-dire qu'il inclut l'onde P elle-même et le segment isoélectrique PQ (PR) qui la suit. La mesure est réalisée dans la dérivation où le début de l'onde P et le début du QRS sont parfaitement visibles — souvent la dérivation II, mais en cas de mauvaise visualisation de P en DII, il est possible d'utiliser les dérivations précordiales si le début de P et du QRS y apparaît plus clairement.
| Paramètre | Valeur |
|---|---|
| Norme chez l'adulte | 120–200 ms |
| Raccourcissement | < 120 ms |
| Allongement (bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré) | > 200 ms |
| 1 mm à 25 mm/s | 40 ms |
En présence d'un rythme sinusal stable, l'intervalle PQ (PR) reste relativement constant d'un cycle à l'autre, bien que de légères variations soient possibles lors d'une arythmie sinusale respiratoire ou d'une variation du tonus vagal. S'il augmente progressivement avant la chute d'un complexe QRS, il s'agit d'un signe de bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz I (périodicité de Wenckebach). Dans le bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz II, les complexes conduits présentent un intervalle PQ (PR) stable, mais on observe un blocage soudain de l'onde P correspondante — soit une chute du QRS sans allongement préalable de l'intervalle. En cas de conduction 2:1 (une onde P sur deux est bloquée), le type de bloc ne peut généralement pas être déterminé sur un seul ECG. En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet (3e degré), il n'existe aucun lien fixe entre P et QRS : les ondes P et les complexes QRS coexistent de manière indépendante (dissociation auriculo-ventriculaire) et il n'y a pas d'intervalle PQ (PR) stable.
Chez l'enfant, l'évaluation repose sur des valeurs de référence adaptées à l'âge et à la fréquence cardiaque, et non sur une plage unique ; chez l'adolescent, la limite supérieure de la normale peut approcher les valeurs de l'adulte.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'intervalle PQ (PR) reflète la durée totale de la dépolarisation auriculaire et du passage de l'influx à travers le nœud auriculo-ventriculaire, le faisceau de His et ses branches jusqu'au début de la dépolarisation ventriculaire. La majeure partie de ce temps (délai physiologique) est imputable au nœud auriculo-ventriculaire, où la conduction est ralentie en raison des propriétés cellulaires nodales — cela garantit une synchronisation mécanique : les oreillettes ont le temps de se contracter et de remplir les ventricules de sang avant leur systole. Un allongement de l'intervalle traduit un ralentissement de la conduction à l'un de ces niveaux — le plus souvent au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, plus rarement dans les oreillettes ou le système His-Purkinje. Un raccourcissement indique soit une conduction auriculo-ventriculaire accélérée, soit un contournement du nœud auriculo-ventriculaire par une voie accessoire (comme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White), soit un rythme d'origine plus proche des ventricules (par exemple, un rythme jonctionnel).
Variantes de la normale
Un intervalle PQ (PR) court se situant à la limite inférieure de la normale (proche de 120 ms) peut s'observer chez des sujets jeunes sans signe de pré-excitation. Un PR supérieur à 200 ms correspond par définition à un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré : chez les sujets âgés, pendant le sommeil et en cas de tonus vagal élevé, un tel allongement peut être physiologique et cliniquement bénin, mais il relève sur le plan terminologique d'un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré et non d'une variante de la normale au sens strict. Une tendance physiologique typique, bien que non absolue, est le raccourcissement du PR en cas de tachycardie et son allongement en cas de bradycardie en raison de la dépendance fréquentielle de la conduction auriculo-ventriculaire ; les seuils normaux fixes ne doivent pas être corrigés mécaniquement sur la seule base de la fréquence cardiaque, l'interprétation devant toujours être mise en balance avec le contexte clinique.
Modifications pathologiques
Allongement de l'intervalle PQ (PR) supérieur à 200 ms :
- bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré (retard isolé dans le nœud auriculo-ventriculaire ou le système de His)
- ischémie ou infarctus du myocarde impliquant le nœud auriculo-ventriculaire (le plus souvent un infarctus inférieur lié à l'artère coronaire droite)
- myocardite
- effet de médicaments ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, antiarythmiques des classes IA, IC, III)
- hyperkaliémie
- tonus vagal élevé, hypothyroïdie
- maladies dégénératives du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
Raccourcissement de l'intervalle PQ (PR) < 120 ms :
- aspect (phénomène) de pré-excitation ventriculaire de type Wolff-Parkinson-White avec onde delta et QRS élargi
- PR court sans signe de pré-excitation (QRS fin, sans onde delta) — peut constituer une variante de la normale ou traduire une conduction auriculo-ventriculaire accélérée ; la cause est évaluée selon le contexte clinique et le rythme
- rythme jonctionnel ou rythme jonctionnel accéléré
- parfois une variante de la normale en cas de tachycardie
Diagnostics différentiels
Un PQ (PR) allongé dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré doit être distingué d'une extrasystole auriculaire bloquée précoce — dans ce dernier cas, l'intervalle PQ (PR) précédant le complexe manqué ne correspond pas au rythme sinusal régulier, et l'onde P est déformée ou se superpose à l'onde T précédente.
Un allongement progressif du PQ (PR) avec chute intermittente du QRS correspond à un bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz I, et non à un véritable bloc du 1er degré (où il n'y a aucune chute).
Un PQ (PR) court avec une onde delta (aspect de pré-excitation ventriculaire, aspect Wolff-Parkinson-White) se différencie d'un PR court sans signe de pré-excitation par la présence de l'onde delta elle-même et par l'élargissement du QRS — en l'absence de pré-excitation, le complexe QRS reste fin. Le diagnostic de syndrome de Wolff-Parkinson-White (et non d'un simple aspect) n'est posé qu'en cas d'association entre une pré-excitation et une tachyarythmie symptomatique.
En présence d'un bloc auriculo-ventriculaire complet (3e degré), il n'y a ni relation fixe P-QRS ni intervalle PQ (PR) stable ; on peut techniquement mesurer des distances isolées entre une onde P et les QRS suivants, mais elles varient et ne reflètent pas la conduction auriculo-ventriculaire, de sorte qu'elles ne sont pas utilisées pour évaluer la conduction — ce qui est parfois confondu à tort avec un PQ extrêmement prolongé, alors que la bonne interprétation est une dissociation auriculo-ventriculaire.
Valeur clinique et prise en charge
Un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré isolé (PQ de 200 à 220 ms) est généralement bénin et ne nécessite aucun traitement en l'absence de symptômes et de progression. L'allongement du PR peut constituer un marqueur de trouble de la conduction ; le risque d'évolution vers des degrés de bloc plus avancés s'évalue non pas sur la valeur brute du PR, mais sur le contexte clinique, la largeur des QRS, la présence de symptômes et l'évolution sur les ECG de contrôle. Un allongement marqué (> 300 ms) peut altérer l'hémodynamique par perte de la contribution auriculaire au remplissage ventriculaire et nécessite de rechercher une cause — ischémie, médicaments, troubles ioniques.
Le médecin doit : comparer l'ECG aux tracés antérieurs (un nouvel allongement requiert de l'attention), passer en revue les médicaments ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire, vérifier la kaliémie, et en présence de symptômes (syncope, asthénie) ou d'un allongement progressif — prescrire un enregistrement Holter et demander un avis spécialisé afin d'évaluer le risque d'évolution vers des degrés de bloc plus sévères.
Un aspect de pré-excitation ventriculaire (aspect Wolff-Parkinson-White) asymptomatique nécessite une évaluation du risque, en particulier chez les sujets jeunes et lors d'efforts physiques. En présence de paroxysmes de tachycardie liés à une voie accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White), une orientation vers un rythmologue est indiquée afin d'évaluer l'opportunité d'une ablation par cathéter de la voie accessoire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesure du PQ (PR) dans une dérivation où le début de l'onde P se fond dans la ligne isoélectrique et est mal visible — il faut choisir la dérivation où le début de P et du QRS est le plus net, souvent la DII.
- Confusion entre le segment PQ (PR) et l'intervalle PQ (PR) — le segment n'inclut pas l'onde P, l'intervalle l'inclut.
- Oubli de l'allongement progressif du PQ (PR) précédant la chute d'un complexe — signe de Mobitz I et non simple allongement.
- Tentative d'utiliser des distances P-QRS isolées lors d'un bloc auriculo-ventriculaire complet comme indicateur de la conduction auriculo-ventriculaire, alors qu'il n'existe aucun lien entre P et QRS.
- Ignorer la dépendance fréquentielle — en cas de tachycardie, le raccourcissement physiologique n'est pas toujours pathologique, mais cela ne justifie pas de modifier mécaniquement les seuils fixes de la normale.
PR constamment allongé : bloc AV du 1er degré ; PR s'allonge progressivement avec chute de QRS : Mobitz I ; chute soudaine avec PR stable : Mobitz II
1. De quel point à quel point mesure-t-on l'intervalle PQ (PR) ?
L'intervalle PQ (PR) comprend l'onde P et le segment PQ, il se mesure du début de l'onde P au début du complexe QRS.
2. Quelle valeur de l'intervalle PQ (PR) correspond à la normale chez l'adulte ?
L'intervalle PQ (PR) normal chez l'adulte est de 120–200 ms (0,12–0,20 s).
3. Quel signe ECG différencie le profil de pré-excitation ventriculaire (WPW) d'un court PQ sans pré-excitation ?
Dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), un PQ (PR) court s'accompagne d'une onde delta et d'un QRS large en raison de la pré-excitation ventriculaire par une voie accessoire, tandis qu'en cas de PR court sans pré-excitation, le QRS reste fin et il n'y a pas d'onde delta.
Foire aux questions
Quelle est la valeur normale de l'intervalle PQ (PR) sur l'ECG ?
Chez l'adulte, la normale est de 120–200 ms (3–5 mm à une vitesse de 25 mm/s). Chez l'enfant, l'évaluation se fait selon des abaques adaptés à l'âge et à la fréquence cardiaque ; chez l'adolescent, la limite supérieure peut s'approcher de celle de l'adulte. Un allongement supérieur à 200 ms est le critère d'un bloc AV du 1er degré.
L'allongement de l'intervalle PQ (PR) est-il dangereux ?
Un bloc AV isolé du 1er degré est généralement bénin, en particulier en l'absence de symptômes. Le risque de progression vers un bloc de haut degré ne dépend pas de la valeur absolue du PR, mais de la largeur du QRS, du niveau présumé du bloc, d'une cardiopathie structurale, des symptômes et de l'évolution sur les ECG de contrôle.
Comment différencier un raccourcissement du PQ (PR) lié à un syndrome de pré-excitation d'une variante de la normale ?
En présence d'un profil de pré-excitation ventriculaire (WPW), un PQ (PR) court est associé à une onde delta et à un complexe QRS élargi du fait de la participation d'une voie de conduction accessoire. En cas de PR court sans signes de pré-excitation, il n'y a pas d'onde delta et le QRS reste fin — cela peut être une variante de la normale ou le reflet d'une conduction AV accélérée.
Pourquoi l'intervalle PQ (PR) varie-t-il avec la fréquence du pouls ?
La conduction AV est dépendante de la fréquence cardiaque : en cas de tachycardie, le temps de passage de l'impulsion à travers le nœud AV se raccourcit généralement de façon physiologique ; en cas de bradycardie, il s'allonge. Il s'agit d'une adaptation typique et non d'une règle absolue, c'est pourquoi les seuils de normalité fixes ne sont pas corrigés mécaniquement sur la seule base de la fréquence cardiaque.
Peut-on mesurer l'intervalle PQ (PR) en cas de bloc AV complet ?
Non, sur le plan fonctionnel. En cas de bloc AV complet (du 3e degré), les ondes P et les complexes QRS sont totalement indépendants — il s'agit d'une dissociation AV. Les distances P-QRS individuelles peuvent techniquement être mesurées, mais elles varient et ne sont pas utilisées pour évaluer la conduction AV.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.