Critères ECG
- L'intervalle PQ s'allonge séquentiellement de cycle en cycle, suivi d'une onde P non conduite ; aucun nombre minimum d'allongements n'est requis, mais des groupes répétitifs sont souhaitables pour un diagnostic fiable
- L'augmentation de l'allongement du PQ est généralement maximale au niveau du deuxième complexe conduit du cycle, puis diminue (décrément) — une caractéristique typique mais non obligatoire de la périodicité classique
- L'intervalle RR se raccourcit souvent de manière séquentielle avant la pause pour un PP stable — un signe auxiliaire non obligatoire
- Dans une périodicité typique avec un PP stable, l'intervalle R-R incluant l'omission est généralement plus court que la somme des deux R-R attendus adjacents (ce qui équivaut à moins de 2 PP) ; cette règle peut ne pas s'appliquer en cas de PP variable ou de périodicité atypique
- Après l'omission du QRS, le cycle recommence avec le PQ le plus court, et la séquence se répète
- Le QRS est généralement étroit (moins de 120 ms) en cas de localisation nodale du bloc, mais peut être large en raison d'un bloc de branche concomitant ou d'une localisation infrahissienne ; les complexes larges nécessitent de la vigilance
- Le rapport entre les ondes P conduites et bloquées est noté comme le nombre de P : le nombre de QRS (par exemple 4:3, 3:2) par cycle
Aspect à l'ECG
Sur un enregistrement long, de préférence dans la dérivation II, un groupe de cycles répétitifs est visible. Dans chaque groupe, le premier intervalle PQ après la pause est le plus court, puis le PQ s'allonge successivement d'une battue à l'autre avant l'onde P non conduite. Typiquement, l'augmentation de l'allongement du PQ est maximale entre le premier et le deuxième complexe du groupe, puis diminue à chaque cycle successif (conduction décrémentielle) — c'hui une caractéristique de la périodicité classique, bien que le critère strict soit le fait même de l'allongement progressif du PR avant l'omission.
En cas de rythme auriculaire stable (PP), l'intervalle RR se raccourcit souvent progressivement avant la pause, car l'allongement absolu du PQ diminue plus rapidement que l'intervalle lui-même n'augmente. C'est une constatation fréquente mais non obligatoire : en cas d'arythmie sinusale ou de fluctuations de la fréquence du rythme auriculaire, le RR peut ne pas se raccourcir. Le groupe se termine par l'omission d'un complexe QRS — l'onde P est présente, mais n'est pas suivie d'un QRS.
Dans une périodicité typique avec un PP stable, l'intervalle R-R incluant l'omission est généralement plus court que la somme des deux R-R attendus adjacents (ce qui équivaut à moins de 2 PP). Il s'agit d'une conséquence mathématique de l'allongement décroissant du PQ, et non d'un signe de bloc supplémentaire. En cas de PP variable ou de forme atypique de périodicité, cette règle peut ne pas s'appliquer et n'est pas indispensable au diagnostic.
| Paramètre | Aspect typique |
|---|---|
| PQ | s'allonge séquentiellement, l'incrément diminue souvent |
| RR | se raccourcit souvent avant la pause (signe auxiliaire) |
| Pause QRS | généralement inférieur à 2 RR attendus pour un PP stable |
| QRS | étroit, si le bloc est dans le nœud AV |
| Rapport P:QRS | 3:2, 4:3, 5:4, etc. |
En cas de groupes longs (par exemple 8:7 vs 3:2), les variations du PR peuvent être minimes et la périodicité peut imiter un bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré irrégulier sans groupement évident — des mesures précises des intervalles et un enregistrement suffisamment long sont nécessaires.
Mécanisme
La périodicité survient en raison d'une conduction décrémentielle dans le nœud AV : l'impulsion suivante atteint le nœud dans un état de récupération incomplète (réfractarité fonctionnelle) après l'excitation précédente conduite, elle est donc conduite plus lentement. Le degré de ralentissement de la conduction de chaque impulsion successive est généralement inférieur au précédent, car la réfractarité du nœud se rétablit progressivement — d'où l'incrément de PQ décroissant typique. Lorsque l'impulsion auriculaire suivante atteint le nœud AV dans la phase de récupération insuffisante, la conduction s'arrête et l'onde P n'est pas conduite aux ventricules. Après la pause, le nœud AV a le temps de récupérer et le cycle recommence avec le PQ le plus court. Le bloc est le plus souvent localisé dans le nœud AV, où la conduction décrémentielle est typique. Cependant, le Mobitz I peut avoir une localisation infrahissienne, en particulier avec un QRS large et une atteinte organique du système de conduction ; dans de tels cas, une évaluation supplémentaire est nécessaire, parfois une étude électrophysiologique.
Causes
- Tonus vagal accru (pendant le sommeil, chez les jeunes sujets sains, les athlètes)
- Infarctus du myocarde inférieur, le plus souvent dû à une lésion de l'artère coronaire droite, plus rarement de l'artère circonflexe en cas de dominance gauche de l'approvisionnement sanguin du nœud AV
- Myocardite, rhumatisme articulaire aigu
- Prise de médicaments ralentissant la conduction AV : bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, amiodarone
- Troubles électrolytiques, hypothyroïdie
- Modifications dégénératives du système de conduction liées à l'âge
- État post-chirurgie cardiaque, ablation par cathéter près du nœud AV
Diagnostics différentiels
- Bloc AV du 2e degré de type Mobitz II : PQ constant avant l'omission, sans allongement progressif ; omission soudaine, QRS souvent large en raison d'un bloc au niveau du faisceau de His ou de ses branches.
- Bloc AV 2:1 : avec un rapport stable de 2:1, la progression du PQ ne peut pas être observée (il n'y a qu'un seul complexe conduit avant le bloc), il est donc généralement impossible de typer de manière fiable le Mobitz I ou II par ECG ; on évalue la largeur du QRS et le contexte clinique, si nécessaire — un test d'effort ou pharmacologique sous monitorage ou une étude électrophysiologique.
- Arythmie sinusale avec omission : en cas d'arythmie sinusale, l'intervalle PP change, tandis que le PQ reste constant ; dans la périodicité de Wenckebach, c'est l'inverse — le PP est relativement stable et le PQ change de manière régulière.
- Bloc sino-auriculaire du 2e degré : l'ensemble du complexe PQRST y disparaît entièrement (bloc en amont des oreillettes), tandis que dans la périodicité AV, l'onde P est présente mais non conduite aux ventricules.
- Extracystole auriculaire bloquée : une onde P non conduite isolée diffère par sa morphologie et survient plus tôt que prévu, sans progression préalable du PQ.
Valeur clinique et prise en charge
La périodicité de Samoylov-Wenckebach (Mobitz I) est bénigne dans la plupart des cas, en particulier chez les jeunes sujets ayant un tonus vagal élevé et pendant le sommeil — aucun traitement spécifique n'est requis, la surveillance suffit. Le médecin doit : préciser le rapport P:QRS et la stabilité du tracé sur un enregistrement long ou un Holter, évaluer la largeur du QRS et le contexte clinique (un QRS étroit plaide en faveur d'un niveau nodal du bloc et d'un pronostic favorable), rechercher et si possible corriger une cause réversible (arrêter ou ajuster la dose des médicaments ralentissant la conduction AV, évaluer l'ischémie en cas d'infarctus inférieur). Si le typage du niveau du bloc est nécessaire, on utilise un test d'effort ou pharmacologique sous monitorage, et en cas d'incertitude persistante, une étude électrophysiologique ; les manœuvres vagales ne sont pas recommandées comme méthode de routine de typage, en particulier en cas d'infarctus aigu et d'ischémie. En présence d'un QRS large, la largeur du complexe en soi ne constitue pas une indication de stimulation — elle augmente seulement la probabilité d'un niveau de bloc infrahissien (y compris en raison d'un bloc de branche préexistant) et nécessite une évaluation plus poussée. En cas de Mobitz II acquis, de bloc AV de haut degré ou complet, l'entraînement électrosystolique permanent est indiqué indépendamment des symptômes après exclusion des causes réversibles. En cas de Mobitz I, la stimulation est envisagée en présence de symptômes (syncope, étourdissements, bradycardie prononcée avec retentissement clinique), d'une bradycardie significative ou d'une localisation infrahissienne prouvée du bloc.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Conclure à un Mobitz I sur une seule pause courte sans évaluer plusieurs cycles PQ consécutifs.
- Considérer l'incrément maximal du PQ entre le premier et le deuxième complexe et le décrément comme des signes obligatoires, alors qu'il s'agit seulement d'un tableau typique mais non strictement obligatoire.
- Essayer de typer le bloc sur un seul enregistrement sans évaluer la largeur du QRS et le contexte clinique, ou sans prolonger le monitorage, en présence d'un rapport 2:1.
- Ne pas mesurer la largeur du QRS, qui aide à juger indirectement du niveau du bloc.
- Prendre une arythmie sinusale normale avec une omission fortuite pour une véritable périodicité de Wenckebach.
« Le PQ augmente séquentiellement, la pause est plus courte que deux RR attendus » — règle simplifiée pour reconnaître une périodicité typique.
1. Quel signe ECG est le plus spécifique de la périodicité de Samoylov-Wenckebach ?
C'est précisément l'allongement progressif de l'intervalle PQ avant une onde P non conduite, suivi de la chute du complexe QRS, qui est le signe déterminant de la période de Wenckebach (Mobitz I).
2. À quelle fréquence l'intervalle RR change-t-il avant la pause lors d'une période de Wenckebach typique ?
En cas de PP stable, l'augmentation absolue de PQ d'un cycle à l'autre diminue, c'est pourquoi l'intervalle RR se raccourcit souvent progressivement avant la pause — il s'agit d'une constatation typique mais non strictement obligatoire.
3. À quel niveau du système de conduction la bocks est-elle le plus souvent localisée lors de la période de Samoyloff-Wenckebach ?
Une conduction décrémentielle avec un incrément décroissant de PQ est plus caractéristique du nœud AV, cependant Mobitz I peut également avoir une localisation infra-hissienne, en particulier en présence d'un QRS large.
Foire aux questions
Comment différencier le périodisme de Wenckebach du bloc AV Mobitz II ?
Lors de la période de Wenckebach (Mobitz I), l'intervalle PQ s'allonge consécutivement avant la chute du QRS, tandis que dans le bloc de Mobitz II, le PQ reste constant et la chute est soudaine. De plus, dans le bloc de Mobitz II, le complexe QRS est souvent large, car le bloc est localisé en aval du nœud AV.
Le périodisme de Samoyloff-Wenckebach est-il dangereux ?
Généralement non : en cas de QRS fin et d'origine nocturne ou vagale, il s'agit habituellement d'un bloc AV du 2e degré de type Mobitz I bénin. Le risque augmente en cas de bradycardie symptomatique, de QRS large ou d'évolution vers un bloc de plus haut degré — un bilan complémentaire et éventuellement une stimulation cardiaque sont alors nécessaires.
Pourquoi la pause lors du périodisme de Wenckebach est-elle plus courte que la somme de deux intervalles RR normaux ?
Parce que l'augmentation de l'intervalle PQ d'un cycle à l'autre diminue généralement. Bien qu'une onde P soit bloquée, l'intervalle entre les QRS avant et après la chute n'est pas seulement déterminé par le cycle manqué, mais aussi par l'incrément décroissant de PQ, ce qui rend cette pause plus courte que la somme de deux intervalles RR normaux pour un rythme auriculaire stable.
Peut-on observer le périodisme de Wenckebach avec un rapport 2:1 ?
En cas de bloc 2:1 persistant sur le fragment donné, il est impossible d'observer de manière fiable la progression de l'intervalle PR et de classifier le bloc en Mobitz I ou II, car un seul complexe conduit est visible avant l'onde P bloquée. Cependant, si le rapport de conduction change ou si des groupes plus longs sont présents sur les cycles adjacents, les signes de Wenckebach peuvent devenir visibles.
Où le périodisme de Wenckebach est-il le mieux visible sur l'ECG ?
On l'observe au mieux sur un tracé long en dérivation II ou sur un rythmmogramme, où il est commode de comparer les intervalles consécutifs PQ et RR au sein d'un même groupe de cycles.
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Sources
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation de l'ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.