Critères ECG
- L'intervalle PQ s'allonge consécutivement de complexe en complexe dans les cycles conduits, suivi de la chute du QRS ; plus il y a de tels cycles sur l'enregistrement, plus l'évaluation est fiable.
- Dans une période typique, l'augmentation absolue du PR est généralement maximale au début du cycle puis diminue ; c'est un signe favorable mais non obligatoire.
- En cas de rythme auriculaire régulier, le RR se raccourcit généralement progressivement d'un cycle à l'autre, malgré l'allongement du PQ ; il s'agit d'un signe d'accompagnement et non d'une condition obligatoire.
- Pour un PP régulier, l'intervalle R-R entre les complexes entourant le complexe manquant est généralement inférieur au double du R-R précédent ; c'est un signe d'accompagnement et non une condition obligatoire.
- Après la chute — onde P avec le PQ le plus court (initial), et le cycle recommence.
- L'onde P précède chaque QRS conduit, la morphologie de P ne change pas.
- Le complexe QRS est généralement étroit si le bloc est localisé dans le nœud AV.
Aspect à l'ECG
Le phénomène classique de Wenckebach est une série de cycles P-QRS dans laquelle l'intervalle PQ augmente de complexe en complexe jusqu'à ce qu'une onde P consécutive se trouve bloquée et que le complexe ventriculaire tombe. Après une pause, la conduction se rétablit généralement avec un PR plus court, et la séquence se répète — cette structure répétitive est appelée périodicité de Samoiloff-Wenckebach. Une périodicité 3:2 peut correspondre à un Mobitz I si l'augmentation du PR est nette et répétée, mais sur un seul cycle, la fiabilité de la classification est limitée ; dans ce cas, il convient d'évaluer un enregistrement plus long et d'autres signes.
Les régularités clés sont évaluées en mesurant le PQ et le RR dans chaque cycle successif, de préférence sur un enregistrement long et dans la dérivation où P et PR sont le plus clairement visibles (souvent II ou V1) :
| Paramètre | Modification dans le cycle |
|---|---|
| PQ | s'allonge progressivement dans les complexes conduits, l'augmentation absolue est généralement maximale au début du cycle puis diminue |
| RR | avec un PP régulier, se raccourcit généralement progressivement, malgré l'augmentation du PQ (signe d'accompagnement) |
| Pause (complexe manquant) | avec un PP régulier, l'intervalle entre les QRS avant et après la chute est généralement inférieur au double du RR précédent (signe d'accompagnement) |
| QRS | généralement étroit (bloc dans le nœud AV) |
Le raccourcissement du RR sur fond de PQ croissant lors d'un rythme auriculaire régulier s'explique par le fait que l'augmentation absolue du PQ d'un cycle à l'autre diminue, bien que le PQ lui-même continue d'augmenter — c'est ce qui crée le « regroupement » caractéristique des complexes sur le tracé. En cas d'arythmie sinusale ou d'une autre variabilité du rythme auriculaire, cette régularité peut ne pas être respectée, et le diagnostic est tout de même établi selon la dynamique du PR.
Le phénomène de Wenckebach peut se manifester non seulement comme un bloc AV du 2e degré de type Mobitz I, mais aussi dans un sens plus large — comme toute conduction décrémentielle périodique avec un retard croissant, y compris dans le nœud sinusal (bloc sino-auriculaire de type Wenckebach) ; des régularités similaires sont possibles dans certaines voies accessoires de conduction décrémentielle, mais il s'agit d'une situation rare et spécialisée.
Mécanisme
À la base du phénomène se trouve une diminution de la vitesse de conduction (conduction décrémentielle) dans un tissu doté d'une période réfractaire relativement longue, le plus souvent dans le nœud AV. Chaque impulsion successive trouve les cellules du nœud à des degrés divers de récupération après l'excitation précédente, et est donc conduite plus lentement que la précédente. Dans un cycle typique, l'augmentation absolue du retard diminue progressivement en raison des propriétés de conduction décrémentielle du nœud AV ; la forme exacte de la dépendance n'est pas un critère diagnostique, seul le fait d'une augmentation décroissante du PQ à chaque cycle importe. Lorsqu'une impulsion successive pénètre dans un tissu du nœud AV insuffisamment récupéré et fonctionnellement réfractaire, elle n'est pas conduite — il se produit une chute du QRS. Après la pause, le nœud a le temps de mieux récupérer, et le cycle recommence généralement avec un PR plus court.
Causes
- variante physiologiques chez les sujets sains présentant un tonus vagal élevé (pendant le sommeil, chez les sujets jeunes et athlétiques)
- prise de médicaments ralentissant la conduction AV : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiques, digoxine, amiodarone
- ischémie et infarctus du myocarde de la paroi inférieure (l'artère coronaire droite vascularise généralement le nœud AV)
- myocardite, atteintes infiltratives et dégénératives du système de conduction
- augmentation de la pression intracrânienne, vagotonie dans d'autres pathologies
- atteinte dégénérative liée à l'âge du système de conduction (en particulier du faisceau de His et du réseau de Purkinje) ; en présence d'un QRS large chez les patients âgés, un tel pattern nécessite l'évaluation d'un possible bloc infranodal
Diagnostics différentiels
- Bloc AV du 2e degré de type Mobitz II — l'intervalle PQ reste constant dans les complexes conduits, sans allongement progressif avant l'onde bloquée ; le bloc est généralement infranodal, et le QRS est souvent large
- Bloc AV 2:1 — un seul cycle isolé ne permet pas de déterminer si le PQ augmente, c'est pourquoi le type (Mobitz I ou II) ne peut être classé ici sans données supplémentaires
- Arythmie sinusale avec PQ irrégulier — les variations du PQ ne suivent pas de pattern progressif régulier et ne se terminent pas par l'absence d'un complexe
- Conduction cachée et parasystolie — peuvent simuler une irrégularité du rythme, mais n'entraînent pas un véritable allongement progressif du PQ
Valeur clinique et prise en charge
Le phénomène de Wenckebach sous forme de bloc AV du 2e degré de type Mobitz I traduit le plus souvent un trouble de la conduction au niveau du nœud AV et présente dans la plupart des cas une évolution bénigne, en particulier s'il est dû à une vagotonie chez un jeune sujet sain sans cardiopathie organique. Contrairement au bloc infranodal (Mobitz II), le risque de progression vers un bloc AV complet et une bradycardie symptomatique est plus faible.
Conduite à tenir médicale : évaluer les symptômes (vertiges, presyncopes), exclure les causes réversibles — réviser les médicaments ralentissant la conduction AV, rechercher des signes d'ischémie de la paroi inférieure, ainsi que des troubles électrolytiques. Un phénomène de Wenckebach asymptomatique, découvert par exemple lors d'un enregistrement Holter pendant le sommeil, ne nécessite généralement pas de traitement. En présence d'une bradycardie symptomatique, d'une progression vers un bloc de haut degré ou un bloc AV complet, la question de l'implantation d'un stimulateur cardiaque est envisagée selon les indications générales des blocs AV.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation d'un seul cycle PQ-PQ au lieu d'une série de plusieurs complexes — la régularité est plus fiable sur un tracé long, tandis qu'avec un pattern court (par exemple 3:2), la classification est moins fiable
- Confondre le phénomène de Wenckebach avec n'importe quel allongement simple de l'intervalle PQ sans absence de complexe subséquente
- Considérer le raccourcissement progressif de l'intervalle RR comme une condition obligatoire du diagnostic, alors que la dynamique du PR constitue le signe déterminant et que les variations du RR ne sont que secondaires
- Classifier erronément un bloc AV 2:1 en Mobitz I ou II en l'absence de données supplémentaires sur la dynamique du PQ
- Oublier que le terme s'applique non seulement au nœud AV, mais également au nœud sinusal
« L'intervalle PR augmente progressivement, puis l'onde P n'est pas conduite ; après la pause, le PR est généralement plus court » — c'est sur cette base que repose le diagnostic de la périodicité de Wenckebach, tandis que le raccourcissement du RR et le rapport des pauses ne sont que des signes accessoires.
1. Quel signe confirme le phénomène de Wenckebach sur une série de cycles P-QRS ?
Le signe déterminant est l'augmentation progressive du PR jusqu'à l'onde P non conduite ; le raccourcissement du RR lors d'un rythme auriculaire régulier conforte également le diagnostic.
2. À quel niveau du système de conduction le bloc est-il le plus souvent localisé dans le phénomène de Wenckebach typique ?
La conduction décrémentielle avec allongement progressif du PQ est une propriété caractéristique du tissu jonctionnel (nœud AV).
3. Pourquoi, lors d'un rythme auriculaire régulier, l'intervalle R-R entourant le complexe manqué est-il souvent inférieur au double de l'intervalle R-R précédent ?
L'incrément absolu du retard de conduction diminue à chaque cycle ; par conséquent, pour un PP régulier, la pause finale est généralement inférieure au double du R-R précédent — il s'agit d'un signe accessoire classique.
Foire aux questions
Comment différencier le phénomène de Wenckebach du Mobitz II ?
On compare avant tout la dynamique de l'intervalle PR : dans le phénomène de Wenckebach (Mobitz I), l'intervalle PR augmente progressivement dans les complexes conduits avant l'échec de conduction, tandis que dans le Mobitz II, le PR dans les complexes conduits est généralement constant (une légère variabilité est possible) et l'échec survient soudainement. Un QRS large dans le Mobitz II augmente la probabilité d'un bloc infranodal, mais n'est pas un signe obligatoire.
Le phénomène de Wenckebach est-il dangereux ?
En soi, il est le plus souvent bénin, en particulier chez les sujets jeunes présentant un tonus vagal élevé et sans cardiopathie structurelle. Le risque augmente en cas de bradycardie symptomatique, de progression vers un bloc de haut degré ou s'il est associé à une ischémie myocardique aiguë.
Le phénomène de Wenckebach peut-il survenir chez une personne en bonne santé ?
Oui, c'est une trouvaille fréquente pendant le sommeil ou en cas d'activité vagale élevée chez les sujets entraînés et jeunes, généralement sans signification clinique.
En quoi la période de Samoiloff-Wenckebach diffère-t-elle du phénomène de Wenckebach ?
Ce sont des notions synonymes : la période de Samoiloff-Wenckebach décrit le même cycle répétitif d'allongement progressif du PQ suivi de la chute d'un complexe, nommé d'après les deux chercheurs qui ont décrit ce phénomène de manière indépendante.
Le phénomène de Wenckebach se produit-il en dehors du nœud AV ?
Oui, un profil similaire de conduction décrémentielle peut s'observer au niveau du nœud sinusal (bloc sino-auriculaire de type Wenckebach) et, dans de rares cas, au niveau de certaines voies accessoires à conduction décrémentielle.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.