Phénomène « R sur T » sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Sur un rythme sinusal, on enregistre un complexe P-QRS-T habituel, et immédiatement après, sans attendre la fin de l'onde T, apparaît un QRS large et déformé d'une extrasystole ventriculaire. L'onde R de cette extrasystole se superpose graphiquement à l'onde T de la contraction précédente — d'où le nom « R sur T ».

Le point clé est l'intervalle de couplage court (coupling interval) : la distance entre le début du QRS sinusal précédent et le début de l'extrasystole est nettement plus courte que lors d'une extrasystole ventriculaire ordinaire (tardivo-diastolique), qui survient généralement après la majeure partie de l'onde T, plus près de la diastole suivante. Il n'existe pas de seuil rigide en millisecondes pour le phénomène « R sur T » — c'est le fait même de la superposition du QRS sur l'onde T qui a une valeur décisive, et non le nombre exact de millisecondes de l'intervalle de couplage.

Le phénomène peut être observé dans n'importe quelle dérivation où l'onde T du complexe sinusal et la morphologie de l'extrasystole suivante sont clairement visibles simultanément. Il est utile de comparer plusieurs dérivation — parfois la superposition est plus visible sur l'une d'elles en raison de la morphologie et de l'amplitude de l'onde T.

Mécanisme

Pendant la dépolarisation (QRS) et la repolarisation précoce, la majeure partie du myocarde ventriculaire est inexcitable. Au fur et à mesure de la poursuite de la repolarisation, principalement au niveau de la partie moyenne et tardive de l'onde T, se développe une période de réfractarité relative avec une récupération hétérogène, « en mosaïque », de l'excitabilité des différentes fibres myocardiques : certaines cellules sont déjà prêtes à une nouvelle excitation, d'autres ne le sont pas encore. Cette période d'hétérogénéité électrique est considérée comme la période vulnérable de la repolarisation ; elle ne coïncide pas strictement avec des segments fixes du QRS ou de l'onde T, mais est étalée dans le temps et varie d'une fibre à l'autre.

Si l'impulsion ventriculaire ectopique arrive à ce moment, elle trouve le myocarde dans un état d'hétérogénéité électrique et peut provoquer un bloc de conduction dans certaines zones et la propagation de l'onde dans d'autres — une fragmentation de l'excitation. Cela crée des conditions propices au mécanisme de réentrée (re-entry). En cas d'intervalle QT long, l'activité déclenchée (triggered activity) et les post-dépolarisations précoces s'ajoutent à ce mécanisme. Il peut en résulter une tachycardie ventriculaire polymorphe ou une fibrillation ventriculaire. La vulnérabilité maximale se situe généralement au niveau du sommet et de la pente descendante de l'onde T ; une survenue dans la partie ascendante précoce de l'onde T coïncide plus souvent avec une réfractarité persistant dans la majeure partie du myocarde et peut être bloquée sans provoquer d'excitation diffuse.

Causes

• Ischémie aiguë et infarctus du myocarde (phase aiguë, période de reperfusion)
• Intervalle QT long — congénital ou acquis (médicaments, troubles électrolytiques)
• Hypokaliémie sévère, hypomagnésémie
• Hypertrophie ventriculaire gauche prononcée avec instabilité électrique
• Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit)
• Effet proarythmique de certains antiarythmiques et d'autres médicaments allongeant le QT
• Insuffisance cardiaque sévère avec instabilité électrique myocardique

Il convient de mentionner séparément la commotio cordis : un choc précordial survenu pendant la courte fenêtre vulnérable de la repolarisation peut directement provoquer une fibrillation ventriculaire. Il ne s'agit ni d'une extrasystole ventriculaire ni du phénomène classique « R sur T », il ne faut donc pas rattacher automatiquement un tel mécanisme à ce phénomène.

Diagnostics différentiels

• Extrasystole ventriculaire (tardivo-diastolique) ordinaire — survient après la majeure partie de l'onde T, l'intervalle de couplage est plus long ; cela n'exclut pas un risque arythmogène en cas de cardiopathie structurale.
• Parasystole — complexes ectopiques avec un intervalle de couplage variable et des signes de blocage d'entrée de protection ; la coïncidence avec l'onde T peut être fortuite et non systématique.
• Extrasystole auriculaire avec superposition de l'onde P′ sur l'onde T — l'onde P′ a généralement une morphologie modifiée ou est masquée dans l'onde T ; le QRS est le plus souvent étroit et ressemble au QRS sinusal, mais en cas de conduction aberrante (surtout lors d'une onde P′ très précoce), il peut être large et déformé, simulant une ESV. Pour faire la distinction, on recherche une onde P′ modifiée avant ou à l'intérieur de l'onde T, on compare la morphologie du QRS dans plusieurs dérivations, on évalue la séquence d'activation et la nature de la pause après le complexe.
• Artéfact ou parasite altérant la morphologie de l'onde T — absence de véritable QRS ectopique, absence de déformation du complexe.

Valeur clinique et prise en charge

Le phénomène « R sur T » est traditionnellement considéré comme un marqueur d'instabilité électrique ventriculaire accrue et un facteur de risque de déclenchement d'une tachycardie ventriculaire, d'une TV polymorphe et d'une fibrillation ventriculaire, en particulier sur un fond d'ischémie myocardique aiguë ou de QT long. La signification clinique d'un épisode isolé est déterminée avant tout par la pathologie sous-jacente et non par le phénomène lui-même en tant que découverte isolée.

Lors de la mise en évidence de ce phénomène, le clinicien doit :

• évaluer le contexte clinique : syndrome coronarien aigu, troubles ioniques, prise de médicaments allongeant le QT ;
• mesurer le QTc sur les complexes sinusal précédant l'extrasystole, de préférence en indiquant la méthode de correction (formule de Bazett ou de Fridericia), et évaluer le degré d'allongement : QTc ≥ 500 ms — valeur particulièrement alarmante avec un risque élevé de torsades de pointes ; QTc > 450 ms chez l'homme et > 460 ms chez la femme sont généralement considérés de manière indicative comme allongés (les seuils précis dépendent de la source et de la méthode de correction) ; une augmentation du QTc sous traitement d'environ ≥ 60 ms par rapport à la valeur basale est également considérée comme un signal proarythmique significatif ;
• contrôler le potassium, le magnésium, le calcium ;
• en cas d'état aigu, de symptômes, de QT long ou d'extrasystoles ventriculaires répétées/complexes, assurer un monitorage du rythme et évaluer si l'extrasystolie dégénère en salves de TV ou en TV polymorphe/fibrillation ventriculaire ; le volume et la durée de la surveillance sont déterminés par le contexte clinique ;
• en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu, appliquer immédiatement l'algorithme SCA ; déterminer la stratégie de reperfusion et ses délais en fonction du tableau clinique et des critères ECG d'occlusion, et non sur la seule base de l'extrasystole ventriculaire avec phénomène « R sur T » ;
• corriger les causes réversibles (troubles ioniques, arrêt des médicaments proarythmiques) selon les principes généraux de la prise en charge des arythmies ventriculaires.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Qualifier de « R sur T » toute extrasystole ventriculaire sans évaluer la position réelle du QRS par rapport à l'onde T.
• Ne pas mesurer le QTc sur les complexes sinusaux, bien qu'un QT long soit le terrain clé de ce phénomène.
• Confondre avec une parasystole sans évaluer les intervalles de couplage sur une série de complexes.
• Prendre un QRS aberrant large d'une extrasystole auriculaire pour un QRS ventriculaire, sans rechercher une onde P′ modifiée.
• Tirer des conclusions pronostiques sur un épisode isolé sans tenir compte du tableau clinique (ischémie aiguë, ionogramme, médicaments).

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.