Critères ECG
- L'électrode du bras gauche (LA) est retirée de son emplacement standard et replacée sur le dos du patient ; le point anatomique exact varie selon les descriptions de la technique et ne fait pas l'objet d'un consensus
- Les électrodes précordiales sont enregistrées sur la face postérieure de la paroi thoracique dans des positions que l'auteur de la méthode associait à V4–V6, mais déplacées vers l'arrière ; les coordonnées reproductibles (espace intercostal, lignes anatomiques) ne sont pas unifiées, contrairement à V7–V9
- On obtient trois dérivations modifiées en tant qu'analogue conditionnel des dérivations V4–V6 postérieures ; il n'existe pas de numérotation standard établie ni de schéma consensuel dans les manuels modernes
- Pour les dérivations standard V7–V9 (qui permettent de résoudre le même problème en pratique) : V7 = ligne axillaire postérieure, V8 = ligne scapulaire médiane, V9 = ligne paravertébrale, toutes trois situées dans le plan horizontal de V6 (cinquième espace intercostal)
- Un sus-décalage du segment ST dans ces dérivations conforte le diagnostic de lésion postérieure aiguë ; pour V7–V9, le seuil recommandé est de $\ge 0,5\text{ mm}$ dans deux dérivations contiguës, tandis que pour la méthode de Slopak, aucun seuil validé propre n'est établi et il est généralement extrapolé
- À corréler avec le sous-décalage réciproque de ST en V1–V3 sur l'ECG standard ; une onde R ample et un rapport R/S > 1, principalement en V1–V3 (en particulier en V2), constituent un signe auxiliaire non spécifique et ne remplacent pas l'enregistrement des dérivations postérieures
- En cas d'IM inférieur ou de suspicion clinique d'atteinte du ventricule droit, on enregistre en plus les dérivations précordiales droites, en particulier V4R ; le résultat est interprété conjointement avec la clinique et les dérivations inférieures, un enregistrement normal n'excluant pas une atteinte du ventricule droit
Aspect à l'ECG
Les dérivations de Slopak ne constituent pas un système d'appareil distinct, mais une méthode historique de modification des 12 dérivations conventionnelles pour explorer la paroi postérieure du ventricule gauche. L'électrode du bras gauche est retirée et placée sur le dos du patient ; le point exact est défini anatomiquement dans la description originale, mais restitué de manière imprécise dans les comptes rendus disponibles, et aucun schéma détaillé et pédagogique pour les étudiants (espace intercostal précis, lignes anatomiques) ne figure dans les ouvrages de référence modernes. Les électrodes précordiales sont connectées sur la surface postérieure du thorax, dans des positions associées à V4, V5 et V6 mais décalées vers l'arrière — obtenant ainsi trois dérivations modifiées faisant office d'analogue conditionnel des dérivations postérieures V4–V6. En l'absence de schéma unifié, il est incorrect de les désigner sous l'appellation standardisée de « Slopak 1–3 ».
Cela diffère fondamentalement des dérivations standard V7–V9, où les trois points sont strictement définis : plan horizontal de V6 (cinquième espace intercostal) et, en profondeur, ligne axillaire postérieure (V7), ligne scapulaire médiane (V8) et ligne paravertébrale (V9). Les dérivations de Slopak et V7–V9 répondent au même objectif clinique, mais ne sont pas techniquement identiques, et les résultats d'une méthode ne peuvent être assimilés sans réserve à l'autre. Par conséquent, en pratique moderne devant une suspicion d'IM postérieur, on enregistre précisément les dérivations standardisées V7–V9 plutôt que de reproduire la technique historique de Slopak.
Lors d'un infarctus du myocarde postérieur aigu, on s'attend à observer un sus-décalage du segment ST dans les dérivations postérieures, tandis que l'ECG standard montre un sous-décalage en miroir de ST en V1–V3 et/ou une onde R ample avec un rapport R/S > 1, principalement en V1–V3. Les dérivations postérieures sont tracées lorsque l'ECG standard amène à suspecter un IM postérieur (sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales antérieures dans le contexte d'un IM inférieur ou latéral), afin de confirmer le sus-décalage de ST par un enregistrement direct en regard de la paroi postérieure.
| Paramètre | Dérivations standard | Dérivations de Slopak |
|---|---|---|
| Électrode LA | membre supérieur gauche | dos (point non unifié) |
| Aspect à l' ECG en cas d'IM postérieur | sous-décalage de ST en V1–V3 | sus-décalage de ST (sans seuil standardisé) |
| Nombre de dérivations | 3 précordiales (V4–V6) | 3 modifiées (analogue postérieur de V4–V6) |
| Reproductibilité | élevée | limitée, méthode non unifiée |
Mécanisme
La paroi postérieure du ventricule gauche (vascularisée par l'artère circonflexe ou l'artère coronaire droite) n'est en regard d'aucune électrode précordiale standard. Lors de sa lésion aiguë, le vecteur du sus-décalage de ST est orienté vers l'arrière, si bien qu'en V1–V3 on enregistre non pas un sus-décalage, mais un sous-décalage réciproque de ST et une augmentation de l'onde R. Le déplacement du point d'enregistrement sur le dos, au plus près de la paroi postérieure, permet de visualiser un sus-décalage direct de ST du côté de la zone lésée elle-même — principe sur lequel reposent tant les dérivations de Slopak que les dérivations standardisées V7–V9. Le seuil de $\ge 0,5\text{ mm}$ pour V7–V9 est un critère empirique adopté dans les recommandations de standardisation de l'ECG, et non une conséquence de la distance séparant l'électrode du cœur.
Causes
- Infarctus du myocarde postérieur aigu (vrai postéro-inférieur), isolé ou associé à une atteinte inféro-latérale ou postéro-latérale
- Suspicion de lésion postérieure devant un sous-décalage inexpliqué de ST en V1–V3 dans un contexte clinique de SCA
- Historiquement, alternative aux dérivations V7–V9 dans les laboratoires utilisant la méthode de Slopak ; actuellement peu employée
Diagnostics différentiels
- Dérivations V7–V9 : répondent au même objectif, les électrodes sont positionnées sur la ligne axillaire postérieure, la ligne scapulaire médiane et de façon paravertébrale dans le plan de V6, sans déplacement de l'électrode LA — il s'agit aujourd'hui de la méthode standardisée et recommandée (AHA/ACCF/HRS 2009) ; les dérivations de Slopak sont pratiquement tombées en désuétude et n'ont pas le même degré de standardisation
- Dérivations de Neb : système bipolaire, plus fréquemment utilisé lors du monitorage d'effort ; elles ne remplacent ni l'ECG standard ni V7–V9 en cas de suspicion d'IM postérieur aigu
- Sous-décalage isolé de ST en V1–V3 sans IM postérieur : signe non spécifique ; peut traduire une ischémie, un trouble de la repolarisation au cours d'une hypertrophie ventriculaire gauche, un bloc de branche droit ou d'autres étiologies — une lésion postérieure est écartée par l'enregistrement de dérivations postérieures lorsque la clinique le suggère
Valeur clinique et prise en charge
Une lésion postérieure aiguë accompagnée d'un sus-décalage de ST diagnostique dans les dérivations postérieures (V7–V9) est considérée comme un équivalent d'IDM ST+ (STEMI-equivalent) et justifie une stratégie de reperfusion invasive immédiate dans les mêmes délais que pour un IDM ST+ classique. Les dérivations de Slopak ont historiquement été utilisées dans le même but, mais en tant que technique non standardisée, elles ne remplacent pas V7–V9 lorsque ces dernières sont disponibles. Sur le plan de l'interprétation, il est capital pour le clinicien : devant un sous-décalage de ST en V1–V3 dans un contexte de SCA, en particulier associé à un IM inférieur ou latéral, de ne pas se limiter aux 12 dérivations standard mais d'enregistrer les dérivations postérieures (de préférence V7–V9). En cas d'IM inférieur ou de suspicion clinique d'atteinte ventriculaire droite, il convient d'enregistrer en outre les dérivations précordiales droites, au premier rang desquelles V4R ; un enregistrement normal n'exclut pas une atteinte du ventricule droit, et le résultat doit être évalué en corrélation avec la clinique. Le diagnostic définitif d'infarctus du myocarde est posé sur la base de la clinique, de l'ECG et de la cinétique de la troponine, bien que face à un tableau probant, la décision de reperfusion ne doive pas être différée dans l'attente des résultats des biomarqueurs.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre la technique de Slopak avec V7–V9 et omettre de préciser quelle méthode a été utilisée dans un laboratoire donné, alors qu'il ne s'agit pas de méthodes interchangeables
- Appliquer aux dérivations de Slopak le seuil de $\ge 0,5\text{ mm}$ recommandé pour V7–V9 comme s'il s'agissait d'un critère validé propre
- Ne pas enregistrer les dérivations postérieures en présence d'un sous-décalage isolé de ST en V1–V3, méconnaissant ainsi un véritable IM postérieur
- Interpréter un sus-décalage de ST dans les dérivations postérieures comme la preuve d'une « lésion transmurale » au lieu de l'évaluer dans son contexte clinique
- Considérer qu'un enregistrement normal de V3R–V4R suffit à exclure un infarctus du ventricule droit
1. Quel est le seuil recommandé de sus-décalage du segment ST dans deux dérivations contiguës qui conforte le diagnostic de lésion postérieure aiguë en V7–V9 ?
Pour les dérivations postérieures standardisées V7–V9, le seuil retenu est de $\ge 0,5\text{ mm}$ dans deux dérivations contiguës.
2. Qu'est-ce qui différencie fondamentalement la méthode de Slopak des dérivations standard V7–V9 ?
Dans la méthode de Slopak, l'électrode LA est déplacée sur le dos et les positions des électrodes précordiales sont moins standardisées par rapport aux lignes précisément définies de V7–V9.
3. Quelle anomalie sur l'ECG standard constitue une indication pour enregistrer les dérivations postérieures ?
Un sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales antérieures peut constituer un signe réciproque d'IM postérieur, ce qui nécessite d'être confirmé par l'enregistrement direct d'un sus-décalage de ST dans les dérivations postérieures.
Foire aux questions
En quoi les dérivations de Slopak diffèrent-elles de V7–V9 ?
Les deux méthodes visent à détecter un sus-décalage du segment ST en cas d'infarctus postérieur. En V7–V9, les points sont strictement définis : lignes axillaire postérieure, médio-scapulaire et paravertébrale dans le plan de V6, sans déplacer l'électrode du bras. Dans les dérivation de Slopak, l'électrode du bras gauche est déplacée dans le dos et les électrodes précordiales sont enregistrées en arrière des positions V4–V6, mais les repères précis varient selon les descriptions de la méthode. Actuellement, la pratique clinique et les recommandations privilégient V7–V9.
Quelle est l'orthographe correcte de l'éponyme : Slopak ou Slapak ?
Dans la littérature francophone et anglophone, l'orthographe « Slopak » (Slopak leads) est la plus courante. La variante « Slapak » s'observe parfois, mais elle doit être considérée comme une graphie imprécise plutôt que comme une variante correcte alternative.
Quand faut-il enregistrer les dérivations postérieures en cas de suspicion d'IDM postérieur ?
En présence d'un tableau clinique de syndrome coronari lorsqu'un infarctus myocarde postéro-inférieur ou latéral est suspecté et qu'il est nécessaire de confirmer un véritable infarctus du myocarde postéro-basal par l'enregistrement direct d'un sus-décalage de ST.
Quel critère de sus-décalage de ST utilise-t-on dans les dérivations postérieures ?
Pour les dérivations standardisées V7–V9, le seuil recommandé est un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës, étayant le diagnostic de lésion postérieure aiguë dans le contexte clinique approprié. Pour les dérivations de Slopak, le même seuil est généralement extrapolé, mais il n'est pas validé séparément pour cette méthode non standardisée.
Utilise-t-on encore les dérivations de Slopak de nos jours ?
En pratique, cette méthode a été largement supplantée par les dérivations standardisées V7–V9, qui sont définies de manière plus précise sur le plan anatomique, plus faciles à reproduire et décrites dans les recommandations actuelles sur l'enregistrement de l'ECG.
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Termes associés
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.