Critères ECG
- Encoche dans l'onde R, le plus souvent sur la branche ascendante ou près du sommet, dans une ou plusieurs dérivations inférieures (II, III, aVF)
- Le crochetage s'observe plus fréquemment avec un QRS étroit ou modérément élargi, mais peut être associé à un bloc de branche droit incomplet et à des signes de surcharge ou de remodelage ventriculaire droit ; il ne remplace pas à lui seul l'évaluation de la morphologie du QRS et l'échocardiographie.
- La définition de base n'exige pas une encoche dans toutes les dérivations inférieures simultanément : sa présence dans l'une des dérivations II, III ou aVF correspond déjà au signe, mais sa présence dans deux ou dans les trois dérivations augmente la spécificité pour la communication interauriculaire.
- QRS de durée généralement normale (inférieure à 120 ms) ou légèrement élargi
- À différencier de la morphologie typique d'un bloc de branche droit complet (QRS large avec rsR'/RSR' dans les dérivations précordiales droites) — la présence d'une telle morphologie nécessite une évaluation distincte et n'exclut pas automatiquement le crochetage.
- La sensibilité et la spécificité du signe pour la communication interauriculaire de type ostium secundum sont décrites dans des études cliniques ciblées, tandis que sa reproductibilité en pratique courante reste modérée.
Aspect à l'ECG
Le crochetage est une encoche persistante de l'onde R, le plus souvent sur la branche ascendante ou près du sommet, dans une ou plusieurs dérivations inférieures (II, III, aVF). Le terme vient du français « crochet » et décrit une encoche en forme de crochet sur l'onde R. Il apparaît sous la forme d'une petite dent ou d'une marche d'escalier qui interrompt la montée et la descente régulières de l'onde R.
L'amplitude de l'onde R elle-même peut être normale, avec un QRS étroit ou modérément élargi. Le signe est défini dès la présence d'une encoche dans l'une des dérivations inférieures ; sa présence dans deux ou trois dérivations (II, III, aVF) augmente la spécificité de la découverte pour la CIA, mais n'est pas une condition obligatoire de la définition même — une encoche isolée dans une seule dérivation correspond également au signe, bien qu'elle soit moins spécifique.
Il est important de distinguer le vrai crochetage d'autres encoches d'apparence similaire mais d'origine différente :
| Caractéristique | Crochetage | Bloc de branche droit incomplet |
|---|---|---|
| Localisation | II, III, aVF | V1–V2 (rsR'/rSR') |
| Largeur du QRS | le plus souvent normal, peut être modérément élargi | généralement inférieur à 120 ms, avec une morphologie terminale typique |
| Morphologie | encoche sur la branche ascendante ou près du sommet de l'onde R | onde terminale (r') fragmentée |
| Association | peut coexister avec un bloc de branche droit incomplet | peut coexister avec le crochetage |
Le signe est mieux visualisé sur un tracé calibré à une vitesse de 25 mm/s avec un étalonnage standard de 10 mm/mV — un gain insuffisant peut « effacer » une petite encoche.
Mécanisme
Le mécanisme n'est pas élucidé de manière définitive. Le crochetage est lié aux particularités de la dépolarisation lors de la surcharge volémique et du remodelage des cavités cardiaques droites, en particulier de l'oreillette et du ventricule droits, qui surviennent en cas de shunt gauche-droite prolongé à travers une communication interauriculaire. On suppose qu'une telle surcharge modifie la séquence d'activation du ventricule droit, ce qui peut former une encoche dans les dérivations inférieures. Le substrat électrophysiologique exact n'est pas démontré ; on discute de la contribution d'un ralentissement de la conduction dans certaines zones du myocarde ventriculaire droit sur fond de dilatation et de remodelage, mais aucune correspondance anatomique univoque (par exemple au niveau de la chambre de chasse) n'a été établie dans la littérature.
Causes
- Communication interauriculaire (type ostium secundum) — l'association la plus étudiée
- Autres affections caractérisées par une surcharge volémique du ventricule droit (certaines cardiopathies congénitales)
- Décrit comme une découverte isolée chez certains sujets sains — il ne s'agit pas d'un signe strictement spécifique
Diagnostics différentiels
- Bloc de branche droit incomplet — caractérisé par une morphologie rsR'/rSR' typique prédominant en V1–V2 et un QRS inférieur à 120 ms (le seuil inférieur exact dépend de la classification utilisée) ; le crochetage peut être associé à un bloc de branche droit incomplet, dont on le différencie par la localisation de l'encoche et la morphologie globale du QRS, et non par exclusion mutuelle.
- Variante normale de fragmentation du QRS — petites encoches sur le QRS sans localisation précise dans les dérivations inférieures et sans contexte clinique de surcharge des cavités droites.
- Phénomène de Chatterjee (mémoire cardiaque) — modifications de l'onde T faisant suite à des épisodes de stimulation ventriculaire ou de conduction aberrante, et non une encoche de l'onde R.
- Artéfact d'enregistrement (tremblements, parasites à 50 Hz) — oscillations irrégulières de faible amplitude sur l'ensemble du tracé, et non une encoche stable et reproductible sur l'onde R.
Valeur clinique et prise en charge
Le crochetage ne met pas la vie en danger en soi et ne nécessite aucune intervention urgente. Sa valeur pratique réside dans son rôle d'indice (« alerte ») pour orienter la recherche d'une communication interauriculaire, en particulier chez les patients jeunes présentant une dyspnée inexpliquée, une baisse de la tolérance à l'effort ou des anomalies électrocardiographiques fortuites (bloc de branche droit incomplet, signes de surcharge ventriculaire droite, hypertrophie auriculaire droite).
En présence d'un crochetage dans les dérivations inférieures, le médecin doit :
- analyser l'ECG dans son intégralité à la recherche d'autres signes de surcharge volumétrique des cavités droites (P pulmonale, hypertrophie auriculaire droite, bloc de branche droit incomplet, déviation axiale droite)
- prescrire une échocardiographie afin d'exclure une communication interauriculaire et d'évaluer les dimensions des cavités droites
- garder à l'esprit que l'absence de crochetage n'exclut pas la malformation et que sa présence en l'absence de malformation est possible chez certains sujets ; le signe est utilisé comme un critère diagnostique d'appoint et non autonome, et peut coexister avec un bloc de branche droit incomplet sans contradiction avec le diagnostic.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre le crochetage avec la fragmentation r' en V1–V2 dans le cadre d'un bloc de branche droit incomplet
- Considérer que la présence d'un bloc de branche droit incomplet exclut automatiquement le crochetage — ces signes peuvent coexister
- Prendre un artéfact ou un parasite d'enregistrement pour une véritable encoche
- Poser le diagnostic de communication interauriculaire sur la seule base du crochetage, en l'absence d'échocardiographie
- Considérer qu'une encoche présente dans une seule dérivation inférieure ne peut pas constituer un crochetage — cela diminue la sensibilité de la découverte, bien que sa présence dans plusieurs dérivations en augmente la spécificité
- Chercher le crochetage sur un tracé de mauvaise qualité ou avec un gain insuffisant, rendant la petite encoche physiquement invisible
1. Dans quelles dérivations recherche-t-on le signe de crochetage ?
Le crochetage se recherche dans les dérivations inférieures II, III et aVF ; l'encoche peut siéger dans une ou plusieurs d'entre elles, sa présence dans deux ou trois dérivations augmentant la spécificité.
2. Quelle cardiopathie congénitale est la plus étudiée en association avec le signe de crochetage ?
Le signe de crochetage est décrit comme un marqueur ECG associé à la communication interauriculaire (le plus souvent de type ostium secundum).
3. Est-il exact que le crochetage et le bloc de branche droit incomplet sont des anomalies s'excluant mutuellement ?
Le crochetage (encoche de l'onde R en II, III, aVF) peut coexister avec un bloc de branche droit incomplet (rsR' en V1–V2) ; on les différencie par leur localisation et leur morphologie, et non par exclusion mutuelle.
Foire aux questions
Qu'est-ce que le signe du crochetage à l'ECG ?
Il s'agit d'une encoche persistante de l'onde R dans une ou plusieurs dérivations inférieures (II, III, aVF), le plus souvent observée avec un QRS étroit ou modérément élargi. Sa présence dans plusieurs dérivations inférieures confère à la trouvaille une plus grande spécificité, sans pour autant constituer une condition obligatoire de sa définition. Ce signe pouvant coexister avec un bloc de branche droit incomplet, ces manifestations ne doivent pas être considérées comme mutuellement exclusives. Il est décrit comme un marqueur électrocardiographique associé à la communication interauriculaire.
Le signe du crochetage est-il dangereux ?
Le signe en soi n'est pas dangereux et ne provoque aucun symptôme. Sa signification réside dans le fait qu'il peut indiquer une surcharge volémique des cavités cardiaques droites, par exemple en cas de communication interauriculaire, qui mérite d'être explorée de manière approfondie.
Comment différencier le crochetage d'un bloc incomplet de branche droite du faisceau de His ?
Le crochetage correspond à une coche (notch) sur l'onde R dans les dérivations inférées (II, III, aVF) ; sa présence dans au moins deux de ces dérivations en augmente la spécificité. Un bloc incomplet de branche droite donne la morphologie rsR'/rSR' terminale typique dans les dérivations précordiales droites V1–V2. Ces signes peuvent coexister sur un même ECG.
Dans quelle cardiopathie congénitale le crochetage est-il le plus fréquent ?
La corrélation la plus étudiée concerne la communication interauriculaire de type ostium secundum. En présence de ce signe, il est recommandé d'adresser le patient pour une échocardiographie.
Peut-on observer un crochetage chez un sujet sain ?
Oui, des cas isolés de crochetage de l'onde R s'observent également en l'absence de pathologie cardiaque structurelle, c'est pourquoi ce signe est utilisé comme un critère diagnostique complémentaire et non indépendant.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009 (principes généraux des mesures ECG ; les critères de prévalence du crochetage dans les dérivations inférieures reposent sur des études cliniques spécifiques concernant la CIA et peuvent varier d'une étude à l'autre)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.