Critères ECG
- Onde R — première onde positive du QRS ; en présence de deux ondes positives, la seconde est nommée R'
- En V1, l'onde R est généralement petite, souvent < 5 mm ; en V2, elle est habituellement plus grande, sans limite supérieure universelle fixe pour la norme — on évalue le rapport R/S et la progression dans les dérivations adjacentes.
- En règle générale, l'amplitude de l'onde R augmente de V1 à V3–V4 ; l'amplitude maximale est le plus souvent observée en V4–V5, tandis qu'en V6, elle peut être légèrement inférieure.
- La zone de transition (où R = S en amplitude) se situe généralement en V3–V4.
- Le temps d'activation ventriculaire (du début du QRS jusqu'au pic de l'onde R) en V5–V6 est normalement de 0,045 à 0,05 s.
- Dans les dérivations des membres, l'amplitude et la direction de l'onde R dépendent de l'orientation de l'axe électrique du cœur (AEC).
- La présence de crochetages ou d'une fragmentation de l'onde R est évaluée séparément (signe d'un ralentissement de la conduction).
- L'amplitude cumulée des ondes R est utilisée dans les indices de voltage de l'hypertrophie (Sokolow-Lyon, etc.).
Aspect à l'ECG
L'onde R est une onde dirigée vers le haut par rapport à la ligne isoélectrique, constituant le premier composant positif du complexe QRS. Le composant négatif initial précédant l'onde R est l'onde Q ; s'il n'y a aucune onde positive R, l'ensemble du complexe est désigné par QS et non par Q.
Dans les dérivations précordiales (V1–V6), la morphologie du QRS évolue de manière prévisible :
| Dérivation | Forme typique | Amplitude de R |
|---|---|---|
| V1–V2 | rS (petit r, grand S) | faible |
| V3–V4 | zone de transition, R≈S | augmente |
| V5–V6 | qRs ou Rs | maximale |
C'est ce que l'on nomme la progression normale (croissance) de l'onde R dans les dérivations précordiales. La zone de transition correspond à la dérivation où l'amplitude de R dépasse pour la première fois celle de S, normalement en V3 ou V4 ; un décalage vers la gauche (en V5–V6) ou vers la droite (en V1–V2) n'est pas nécessairement pathologique en soi, mais doit être évalué dans son contexte.
Dans les dérivations des membres (I, II, III, aVL, aVF), l'amplitude et la polarité de l'onde R dépendent de l'orientation de l'axe électrique du cœur : de façon indicative, pour un axe normal, l'onde R la plus grande est enregistrée en II ; en cas de déviation axiale gauche, en I et aVL ; en cas de déviation axiale droite, en III et aVF. Il ne s'agit là que d'une règle approximative : la polarité exacte et l'amplitude dans chaque dérivation sont déterminées par la direction réelle du vecteur moyen du QRS. Par conséquent, l'axe est évalué à partir de l'ensemble des dérivations et non d'une seule d'entre elles.
Désignations additionnelles : en présence de deux ondes positives, la seconde est nommée R' ; pour une faible amplitude, on utilise des lettres minuscules (r, r') ; pour une grande amplitude, des majuscules (R, R'). C'est ainsi que l'on décrit, par exemple, les complexes rSR' en cas de bloc de branche droit en V1.
Mécanisme
La dépolarisation ventriculaire se propage de l'endocarde vers l'épicarde. Le septum interventriculaire s'active d'abord (produisant la petite onde initiale r dans les précordiales droites ou q dans les gauches), suivi de la majeure masse myocardique des ventricules gauche et droit, formant ainsi l'onde R. La masse du ventricule gauche étant nettement supérieure, le vecteur global de dépolarisation est orienté vers la gauche et le bas, en direction des dérivations V5–V6, I et aVL — où l'on enregistre une grande onde R. Dans les dérivations précordiales droites (V1–V2), tournées « dos » à ce vecteur, l'onde S négative prédomine et l'onde R y est petite. L'amplitude de R dans une dérivation donnée dépend de la masse myocardique orientée vers l'électrode, de la distance entre l'électrode et le cœur, ainsi que de la direction du vecteur de dépolarisation global (axe électrique du cœur).
Variantes de la normale
- Un petit r en V1–V2 et une augmentation progressive de R jusqu'à V5–V6 constituent une progression normale
- Une zone de transition en V2–V5 (le plus souvent V3–V4) est une variante de la norme
- Chez les sujets minces, jeunes ou sportifs, un voltage élevé de R dans les précordiales gauches sans signes d'hypertrophie
- Chez les enfants et les adolescents, une zone de transition plus à droite est possible
- Un léger crochetage de R sans élargissement du QRS et en l'absence de données cliniques n'est pas systématiquement pathologique
- Il n'existe pas de plage numérique universelle pour l'amplitude de R dans toutes les dérivations précordiales : l'évaluation tient toujours compte du calibrage de l'enregistrement, du sexe, de l'âge et de la morphologie du patient
Modifications pathologiques
Augmentation de l'amplitude de l'onde R (dérivations précordiales gauches, I, aVL) : hypertrophie ventriculaire gauche (utilisée dans les critères de voltage — indice de Sokolow-Lyon, critère de Cornell ; on applique également le système de score de Romhilt-Estes, qui prend en compte non seulement le voltage, mais aussi l'axe, l'onde P, le temps d'activation ventriculaire et le segment ST), parfois un bloc de branche gauche, ou un syndrome de Wolff-Parkinson-White avec voie accessoire gauches.
Augmentation de l'onde R dans les dérivations précordiales droites (V1–V2) : hypertrophie ventriculaire droite, bloc de branche droit (complexe rSR' ou large R en V1), syndrome de Wolff-Parkinson-White avec voie accessoire droite, dextrocardie. Un grand R en V1–V2 n'est pas spécifique en soi. En cas de douleur thoracique aiguë, une dépression horizontale ou descendante du segment ST en V1–V3, en particulier associée à un grand R ou à un rapport R/S > 1 et/ou à une onde T positive, doit faire suspecter une occlusion postérieure — l'onde T positive conforte le diagnostic mais n'est pas obligatoire, la dépression ST associée à un grand R suffit à éveiller le soupçon. Dans ce cas, il convient d'enregistrer immédiatement les dérivations V7–V9 et de prendre en charge le patient selon le protocole des syndromes coronariens aigus (SCA) ; un grand R isolé sans dépression ST ne doit pas être interprété comme un infarctus.
Diminution de l'amplitude de l'onde R / mauvaise progression de l'onde R dans les précordiales (poor R wave progression) : infarctus du myocarde antérieur ancien, cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et emphysème pulmonaire, mauvaise position des électrodes V1–V2, bas voltage des complexes QRS quelle qu'en soit la cause. En cas de bloc de branche gauche complet, il est impossible d'évaluer la progression de R comme pour un QRS normal : on observe typiquement une morphologie caractérisée par des ondes R larges et souvent crochetées en I, aVL, V5–V6 et des ondes S profondes en V1–V3, et non un simple « défaut de progression » — la largeur et la morphologie du QRS sont décrites séparément, tandis que l'ischémie en présence d'un bloc de branche gauche est évaluée selon des critères spécifiques et le contexte clinique.
Crochetage et fragmentation de l'onde R : ralentissement de la conduction intraventriculaire, séquelles cicatricielles du myocarde, parfois variante de la norme.
Valeur clinique et prise en charge
L'onde R ne constitue pas un diagnostic en soi — elle doit être évaluée conjointement avec les autres éléments du QRS, du segment ST-T et la clinique. Un grand R dans les dérivations précordiales gauches, associé à des critères de voltage, nécessite de rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche et de corréler la یافتهs à l'échocardiographie. Une mauvaise progression de l'onde R dans les précordiales incite à rechercher activement des signes d'infarctus antérieur ancien (onde Q pathologique, antécédents de modifications ST-T) et à comparer l'ECG avec les tracés antérieurs, tout en éliminant un positionnement incorrect des électrodes. En présence d'une douleur thoracique aiguë, une dépression horizontale ou descendante du segment ST en V1–V3 associée à un grand R (ou un rapport R/S > 1) doit faire suspecter une occlusion postérieure, même si l'onde T n'est pas positive ; ce patient est pris en charge selon le protocole SCA sans délai, et l'on enregistre en complément les dérivations postérieures V7–V9, sans retarder la stratégie de reperfusion si la clinique et la cinétique sont évocatrices. La décision concernant la suite de la prise en charge (échocardiographie, épreuve d'effort, coronarographie) est prise sur la base du tableau clinique global, de l'évolution électrocardiographique et d'autres données diagnostiques, et non sur une modification isolée de l'onde R.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluer l'amplitude de l'onde R sans tenir compte du calibrage de l'enregistrement (à 1 mV = 5 mm au lieu de 10 mm, toutes les amplitudes sont faussées de moitié)
- Conclure à une hypertrophie sur la seule base d'un grand R sans considérer l'âge, la morphologie et les autres critères
- Confondre un mauvais positionnement des électrodes précordiales (V1–V2 placées trop haut) avec une progression pathologique de l'onde R
- Prendre un défaut de progression de R pour une variante normale de la zone de transition chez des sujets jeunes, sans comparer avec les ECG antérieurs
- Croire qu'un grand R dans les dérivations précordiales droites indique un infarctus postérieur uniquement si l'onde T est obligatoirement positive ; en réalité, le signe clé est une dépression du segment ST en V1–V3 avec un grand R ou un rapport R/S > 1, l'onde T positive ne faisant que conforter le diagnostic
1. Dans quelle dérivation précordiale la zone de transition (R=S) est-elle le plus souvent enregistrée à l'état normal ?
La zone de transition normale du QRS se situe le plus souvent en V3 ou V4.
2. Que traduit le plus probablement une mauvaise progression de l'onde R dans les dérivations précordiales en présence d'antécédents cliniques évocateurs ?
L'absence de la progression attendue de l'onde R de V1 à V4–V5 est une constatation fréquente en présence de séquelles cicatricielles d'un infarctus antérieur, bien que ce signe ne soit pas spécifique.
3. Qu'est-ce qui forme l'onde R dans le complexe QRS ?
L'onde R correspond à la dépolarisation de la majeure partie du myocarde ventriculaire, principalement du ventricule gauche.
Foire aux questions
Qu'est-ce que la progression normale de l'onde R dans les dérivations précordiales ?
Il s'agit d'une augmentation régulière de l'amplitude de l'onde R de V1 (où elle est petite) vers V4–V5 (où elle est généralement maximale), avec une zone de transition habituellement située en V3–V4, où l'amplitude de l'onde R dépasse pour la première fois celle de l'onde S.
Que signifie une mauvaise progression de l'onde R ?
Il s'agit d'un profil ECG descriptif sans critère numérique unique universellement accepté — différentes sources utilisent différents seuils (par exemple, R en V3 inférieur à 3 mm). Cette constatation est non spécifique : elle peut être liée à un infarctus du myocarde antérieur ancien, mais se rencontre également dans les cardiomyopathies, le bloc de branche gauche et les artefacts de pose des électrodes, et ne permet pas à elle seule de diagnostiquer un infarctus.
Une onde R ample est-elle dangereuse ?
En soi, non, mais une onde R élevée dans les déviations précordiales gauches, associée à des critères de voltage, nécessite d'exclure une hypertrophie ventriculaire gauche, et une onde R élevée en V1 associée à un sous-décalage du segment ST en V1–V3 nécessite d'exclure un infarctus postérieur, indépendamment de la polarité de l'onde T ; de manière isolée, elle peut aussi être le signe d'un bloc de branche droit.
Comment différencier une variante de la norme d'une pathologie en cas de modification de l'onde R ?
Il est nécessaire de confronter cette constatation à la clinique, aux autres éléments de l'électrocardiogramme (Q, ST-T, durée du QRS), à l'âge et à la morphologie du patient, ainsi que de comparer, si possible, avec les tracés antérieurs.
Pourquoi l'onde R est-elle généralement petite en V1 ?
Parce que le vecteur de dépolarisation ventriculaire est normalement dirigé vers la gauche et le bas, c'est-à-dire « s'éloignant » de la dérivation V1, raison pour laquelle on y enregistre principalement une onde S négative, tandis que l'onde R y est petite.
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Sources
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.