Critères ECG
- Amplitude en dérivation II : ≤2,5 mm (norme), >2,5 mm (augmentée) — signe d'hypertrophie auriculaire droite
- Durée : ≤120 ms mesurée en dérivation II (norme) ; >120 ms — signe d'un bloc de conduction intra- ou inter-auriculaire
- Morphologie en dérivation V1 : positive, négative ou biphasique dans la norme ; biphasique à composante négative prédominante — signe d'hypertrophie auriculaire gauche (P mitrale)
- Morphologie en dérivation II : monophasique, positive (norme en rythme sinusal) ; fragmentée (crénelée) — signe d'un retard de conduction auriculaire
- Onde P dans les dérivations III, aVL, V1–V2 : évaluer la polarité et la morphologie pour déterminer l'axe de l'onde P et la localisation de la source du rythme
- Intervalle PQ (PR) : du début de l'onde P au début du complexe QRS ; norme de 120 à 200 ms (3 à 5 carreaux) ; <120 ms peut indiquer une pré-excitation, >200 ms — un bloc AV du 1er degré
Aspect à l'ECG
L'onde P précède chaque complexe ventriculaire QRS lors d'un rythme sinusal normal. En dérivation II, elle est généralement positive, arrondie, en dôme, d'une amplitude de 1 à 2,5 mm et d'une durée allant jusqu'à 120 ms.
En dérivation V1, l'onde P peut être positive, biphasique (début positif, fin négatif) ou entièrement négative — il s'agit d'une variante normale. En cas d'hypertrophie auriculaire gauche, une phase négative marquée apparaît en V1 (P mitrale).
Dans les dérivations aVL et I, elle peut être légèrement positive ou biphasique. Dans les dérivations III et aVR, la polarité dépend de l'orientation de l'axe de l'onde P.
Une onde P fragmentée (en forme de M en dérivation II) indique un retard de conduction inter-auriculaire et est souvent associée à une hypertrophie auriculaire gauche ou à un bloc du faisceau de Bachmann.
| Dérivation | Norme | Pathologie |
|---|---|---|
| II | Positive, 1–2,5 mm | >2,5 mm (hypertrophie auriculaire droite), fragmentée |
| V1 | Positive ou biphasique | Phase négative prononcée (P mitrale) |
| aVF | Positif | Négative en cas d'extrasystole auriculaire basse |
| V3–V4 | Légèrement positive | Variante de la normale ou source de rythme atypique |
Mécanisme
L'onde P reflète la dépolarisation électrique des oreillettes droite et gauche. En rythme sinusal, l'excitation se propage du nœud sinusal (situé près de l'abouchement de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite) vers le bas et la gauche à à travers les oreillettes, puis atteint le nœud AV.
La dépolarisation de l'oreillette droite se produit dans la première moitié de l'onde P, celle de l'oreillette gauche dans la seconde moitié. L'axe normal de l'onde P (la direction du vecteur de dépolarisation) coïncide généralement avec l'axe normal du complexe QRS ou en est proche, les deux vecteurs étant dirigés vers le bas et la gauche.
La durée de l'onde P correspond au temps nécessaire à la dépolarisation complète des deux oreillettes. Une hypertrophie auriculaire ou un trouble de la conduction au sein du système de conduction auriculaire prolonge et déforme l'onde P.
Norme et variantes
Amplitude : ≤2,5 mm dans les dérivations standard (I, II, III, aVL, aVF, V2–V6) ; ≤1,5 mm admise en V1 et aVL.
Durée : ≤120 ms (jusqu'à 0,12 s, ou jusqu'à 3 carreaux à la vitesse standard de 25 mm/s).
Forme : monophasique positive dans les dérivations II, aVF ; monophasique négative en aVR ; biphasique en I, aVL, V1, V2 — variante normale.
Polarité selon l'axe : avec un axe de l'onde P normal (−30° à +90°), l'onde P est positive en I et II, négative en aVR. Une position verticale de l'axe de l'onde P (supérieure à +90°) peut entraîner une diminution de l'amplitude en I et une augmentation en III.
Chez l'enfant : l'onde P est plus pointue et son amplitude peut être légèrement supérieure (jusqu'à 2–3 mm selon l'âge).
Variante de P pulmonaire (P pulmonale) : onde P haute et pointue (>2,5 mm) dans les dérivations II, III, aVF en cas d'hypertrophie auriculaire droite (BPCO, hypertension pulmonaire, tétralogie de Fallot). Axe de l'onde P dévié vers la droite (>+90°).
Modifications pathologiques
Onde P augmentée (P mitrale et P pulmonale) :
- P mitrale : onde P fragmentée (bifide) dans les dérivations I et II, durée >120 ms, composante négative ou nettement biphasique en V1 ; signe d'hypertrophie auriculaire gauche.
- P pulmonale : onde P haute et pointue (>2,5–3 mm) en II, III, aVF ; axe de l'onde P dévié vers la droite ; signe d'hypertrophie auriculaire droite.
Onde P négative dans les dérivations II, III, aVF : indique une source de rythme atypique (extrasystole auriculaire, rythme auriculaire ectopique, rythme jonctionnel, conduction rétrograde).
Absence d'onde P avant le QRS : en cas de dissociation AV complète, de fibrillation auriculaire (remplacée par une ligne isoélectrique sinueuse), ou de superposition de l'onde P sur le complexe QRS ou l'onde T (P masquée, comme dans la dissociation AV isorythmique).
Onde P prolongée (>120 ms) : peut résulter d'un bloc de conduction inter-auriculaire (bloc de Bachmann), d'un retard de conduction auriculaire gauche ou d'une hypertrophie auriculaire.
Onde P fragmentée (crénelée) : indique une activation auriculaire asynchrone ; fréquente dans l'hypertrophie auriculaire gauche, le bloc de Bachmann ou les lésions focales du myocarde auriculaire.
Onde P biphasique à phase négative prédominante en V1 : signe d'hypertrophie auriculaire gauche (aspect de P mitrale).
Causes d'hypertrophie et de déformation de l'onde P
Hypertrophie auriculaire gauche :
- Hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche
- Sténose et insuffisance mitrales
- Cardiomyopathie dilatée
- Cardiomyopathie restrictive
Hypertrophie auriculaire droite :
- BPCO, cœur pulmonaire chronique
- Cardiopathies congénitales (communication interauriculaire, tétralogie de Fallot)
- Hypertension pulmonaire primitive
- Hyperactivité auriculaire droite prolongée
Troubles de la conduction auriculaire :
- Bloc de Bachmann (bloc interauriculaire partiel)
- Ralentissement de la conduction par fibrose ou inflammation auriculaire
Sources de rythme atypiques :
- Extrasystole auriculaire (onde P négative avant le QRS ou superposée à l'onde T)
- Rythme auriculaire ectopique
- Rythme jonctionnel (onde P absente ou masquée dans le QRS/ST)
Autres causes :
- Grossesse (élargissement, augmentation normale du volume cardiaque)
- Hyperthyroïdie (métabolisme élevé)
- Embolie pulmonaire aiguë (déviation axiale de P vers la droite, parfois P ample en III)
- Myocardite infectieuse, péricardite
Diagnostics différentiels
Onde U et onde P : L'onde U apparaît après l'onde T, et l'onde P précède le complexe QRS. En cas de conduction auriculo-ventriculaire accélérée ou de pré-excitation, l'onde P peut être très proche du QRS, mais elle commence avant celui-ci.
Superposition de P sur T (onde P sur l'onde T) et onde P masquée : lorsque l'intervalle PQ est <120 ms (pré-excitation, excitabilité accrue), l'onde P peut être cachée à la fin de l'onde T du cycle précédent. Une tentative d'allongement de l'intervalle AV (par exemple, une manœuvre vagale en cas de tachycardie supraventriculaire) peut révéler une onde P distincte.
Onde f dans la fibrillation atriale et onde P : dans la fibrillation atriale, au lieu d'une onde P nette, on observe une ondulation irrégulière de la ligne de base (ondes f, pour fibrillation). L'onde P normale disparaît.
Onde P et onde R (en dérivation aVR) : en aVR, l'onde P normale est négative. Une onde positive en aVR peut être interprétée à tort comme faisant partie du complexe R si l'on ne prête pas attention à la séquence temporelle.
Artéfacts et onde P : des tremblements musculaires ou des mouvements du patient peuvent imiter une déformation de l'onde P. La comparaison avec d'autres cycles et conditions d'enregistrement aide à distinguer une véritable modification d'un artéfact.
Valeur clinique et prise en charge
L'onde P est utilisée pour identifier le rythme et évaluer la fonction atriale. Une onde P normale avant chaque QRS confirme un rythme sinusal et une conduction AV normale.
Onde P élargie et/ou déformée :
- Indique une hypertrophie ou une dilatation atriale, ainsi qu'un ralentissement potentiel de la conduction
- Peut être un marqueur de risque de fibrillation atriale (en particulier en cas d'agrandissement de l'oreillette gauche)
- Nécessite une corrélation clinique : évaluation des dimensions atriales par échocardiographie, recherche de la cause (hypertension artérielle, valvulopathie, BPCO)
Onde P négative dans les dérivations II, III, aVF :
- Indique une origine atypique du rythme
- Nécessite la détermination du type d'arythmie et la recherche d'une cause (hypokaliémie, hypoxie, intoxication à la digoxine, arythmie primitive)
Absence ou masquage de l'onde P :
- Nécessite des précisions : l'onde P se situe-t-elle dans le complexe QRS ou le segment ST (comme dans le rythme jonctionnel), est-elle superposée à l'onde T (pré-excitation) ou totalement absente (fibrillation atriale)
- La fibrillation atriale nécessite la recherche d'une cause et l'évaluation de la fréquence de réponse ventriculaire
Prise en charge thérapeutique :
- En présence de signes d'hypertrophie atriale : prescrire une échocardiographie, surveiller la tension artérielle, traiter la maladie sous-jacente (hypertension, cardiopathie valvulaire)
- En cas d'onde P atypique et de troubles du rythme : déterminer le type d'arythmie, envisager une consultation en rythmologie, prescrire un Holter ECG si nécessaire
- En cas d'intervalle PQ prolongé : éliminer un bloc AV ; en cas de PQ court : suspecter une pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White)
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confusion entre P et U : l'onde U passe souvent inaperçue, en particulier en cas d'hypokaliémie ou lors de la prise de certains médicaments. L'onde P précède toujours le QRS, tandis que l'onde U apparaît après l'onde T ; on peut les différencier par leur séquence temporelle et leur morphologie.
- Surévaluation d'une onde P de faible amplitude en V1 : normalement, l'onde P en V1 peut être diphasique ou même entièrement négative — cela ne signifie pas nécessairement un P mitrale. Il faut examiner l'amplitude de la phase négative (>1,0 mm) et la morphologie dans la dérivation II (aspect bifide, élargissement).
- Mesure incorrecte de la durée de P : la durée se mesure du début à la fin de l'onde, en incluant les deux phases d'une onde P diphasique. On commet souvent l'erreur de ne prendre que la partie visible, en particulier si l'onde P commence à la fin d'un petit carreau.
- Oubli de la position de l'axe de P : une onde P négative en II–III associée à une onde positive en aVL peut être une variante de la normale en cas d'axe P vertical, mais peut aussi indiquer un foyer ectopique. Il faut vérifier l'axe du complexe QRS et le corréler avec la clinique.
- Confusion entre P mitrale et bloc interauriculaire : toutes deux s'accompagnent d'un aspect bifide et d'un élargissement de l'onde P, mais le P mitrale présente une forme crantée caractéristique principalement dans les dérivations II et V1, tandis que le bloc interauriculaire se manifeste par un élargissement plus homogène. Les données cliniques (hypertension artérielle, sténose mitrale vs cardiomyopathie) aident à trancher.
P normal : ≤2,5 mm de hauteur, ≤120 ms de largeur, monophasique en II (P pulmonale — pointu vers le haut ; P mitrale — bifide en II et négatif en V1).
1. Sur l'ECG d'un patient, dans la dérivation II, l'onde P est bifide, d'une durée de 140 ms, et en V1 la phase négative prédomine. À quoi cela correspond-il ?
Une onde P bifide en II, prolongée (>120 ms), avec une prédominance de la phase négative en V1, sont des signes classiques d'hypertrophie et d'élargissement de l'oreillette gauche (P mitrale). Le P pulmonale se caractérise par une onde P pointue et ample en II–III sans aspect bifide.
2. Quelle est la durée normale de l'onde P ?
Selon les recommandations de l'ACCF/AHA et de l'ESC, la durée normale de l'onde P ne dépasse pas 120 ms (0,12 s). À une vitesse de défilement de 25 mm/s, cela correspond à 3 petits carreaux (chaque carreau = 40 ms). Un allongement >120 ms indique un retard de conduction intra-auriculaire.
3. Patient atteint de BPCO. Sur l'ECG, dans les dérivations II, III, aVF, l'onde P est ample et pointue (3 mm), et en V1 elle est positive et haute. L'axe de P est dévié vers la droite (+110°). C'est le signe de :
Une onde P ample et pointue (>2,5 mm) en II, III, aVF, positive et haute en V1, avec un axe de P >90°, sont des signes typiques de P pulmonale, indiquant une hypertrophie auriculaire droite en cas de BPCO et d'hypertension artérielle pulmonaire chronique. Le P mitrale serait bifide et présenterait une phase négative en V1.
Foire aux questions
Comment différencier le P mitrale du P pulmonale sur l'ECG ?
P mitrale (hypertrophie auriculaire gauche) : onde P bifide ou crantée dans les dérivations I et II (à deux sommets), durée >120 ms, phase négative marquée en V1. P pulmonale (hypertrophie auriculaire droite) : onde P ample et pointue en II, III, aVF (>2,5 mm), souvent ≤120 ms, axe de P dévié vers la droite (>+90°), peut être positif et haut en V1.
L'onde P peut-elle être négative à l'état normal ?
Oui. Dans les dérivations aVR et V1, une onde P négative est normale. Dans les dérivations III et aVL, elle peut être légèrement négative en cas de position verticale de l'axe de P. Cependant, une onde P négative dans les dérivations II et aVF en présence de complexes QRS dans ces mêmes dérivations indique une origine atypique du rythme et nécessite des investigations complémentaires.
Que signifie une onde P élargie (prolongée) ?
Une onde P >120 ms indique un retard de conduction intra-auriculaire ou une augmentation de la taille de l'oreillette (le plus souvent gauche). Causes : hypertension artérielle, hypertrophie auriculaire gauche, bloc de conduction inter-auriculaire (bloc de Bachmann), inflammation ou fibrose du myocarde auriculaire. Une échocardiographie est nécessaire pour évaluer les dimensions atriales.
Pourquoi l'onde P peut-elle être masquée dans le complexe QRS ou l'onde T ?
En cas d'intervalle PQ raccourci (pré-excitation, syndrome de Wolff-Parkinson-White) ou de dissociation AV parallèle, l'onde P peut coïncider exactement dans le temps avec le complexe QRS ou être superposée au début ou à la fin de l'onde T. Dans ce cas, l'onde P n'est pas visible sur l'ECG, mais elle peut être mise en évidence en allongeant l'intervalle AV (manœuvres vagales, adénosine).
Une onde P anormale est-elle le signe d'une cardiopathie ?
Une onde P anormale nécessite une corrélation clinique. L'agrandissement de l'oreillette gauche est souvent lié à une hypertension artérielle ou à une valvulopathie et peut constituer un marqueur de risque de fibrillation atriale. Cependant, toutes les modifications de l'onde P n'indiquent pas une pathologie grave ; certaines variantes peuvent être des particularités individuelles. L'échocardiographie et le contexte clinique sont indispensables pour une interprétation correcte.
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Sources
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. «Goldberger's Clinical Electrocardiography», 10th ed., 2018
- Surawicz B., Knilans T. « Chou's Electrocardiography in Clinical Practice », 6e éd., 2008
- Orlov V. V. « Guide d'électrocardiographie », 8e éd., 2017
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.