Critères ECG
- Rythme : rythme sinusal — ondes P régulières d'origine sinusale, généralement positives en I, II et aVF, négatives en aVR ; en III, l'amplitude et la polarité de P peuvent varier ; une onde P négative en aVF est le signe d'un rythme ectopique (auriculaire bas) et non d'une variante de la normale ; la conduction de chaque onde P vers le QRS est évaluée séparément et n'est pas considérée comme un critère obligatoire du rythme sinusal (en cas de bloc AV, une partie des ondes P n'est pas conduites)
- Fréquence : d'après l'intervalle RR (FC = 300 / nombre de grands carreaux RR à 25 mm/s ou 60 / RR en secondes) ; pour un rythme irrégulier — moyenne sur un enregistrement de 10 secondes ou nombre de QRS sur 6 secondes × 10
- Régularité : les intervalles RR sont évalués visuellement et analysés quantitativement en tenant compte du contexte clinique (légère variabilité en cas d'arythmie sinusale, irrégularité marquée en cas de fibrillation auriculaire)
- Axe électrique du QRS : normal approximativement entre −30° et +90° chez l'adulte ; inférieur à −30° — déviation axiale gauche, supérieur à +90° — déviation axiale droite ; évalué par le rapport des ondes en I et aVF (méthode des quadrants) ou par la dérivation isoélectrique
- Onde P : morphologie, amplitude en II et V1 ; P ≥ 2,5 mm en II — critère d'anomalie auriculaire droite (P pulmonale), non spécifique et nécessitant une corrélation clinique ; P ≥ 120 ms, aspect bifide en II avec un intervalle entre les sommets ≥ 40 ms, partie terminale négative en V1 d'une profondeur ≥ 1 mm et d'une durée ≥ 40 ms — signes d'anomalie auriculaire gauche
- Intervalle PR (PQ) : 120–200 ms, généralement constant ; un allongement progressif suivi d'une disparition de QRS est un signe pathologique (bloc AV du 2e degré de type Mobitz I)
- Complexe QRS : largeur normale jusqu'à 100–110 ms ; onde Q / QS pathologique — dans deux dérivations contiguës d'un même territoire, généralement d'une durée ≥ 40 ms et d'une profondeur ≥ 1 mm (ou ≥ 25% de l'amplitude du R suivant dans la dérivation où cela est spécifié séparément) ; des ondes Q en III et aVR, ainsi que de petites ondes Q septales en I, aVL, V5–V6 peuvent être des variantes de la normale, tandis que QS/Q en V1–V3 nécessitent une interprétation prudente (peuvent être normaux en cas de rotation cardiaque) ; la zone de transition se situe généralement en V3–V4
- Segment ST et onde T : le décalage du ST est évalué dans les dérivations contiguës par rapport à la ligne TP/PR, au niveau du point J et des points suivants ; critères de nouvelle élévation du ST au point J (Universal Definition/ESC) : ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës (sauf V2–V3) ; en V2–V3 — ≥ 2 mm chez les hommes ≥ 40 ans, ≥ 2,5 mm chez les hommes < 40 ans et ≥ 1,5 mm chez les femmes quel que soit l'âge ; les équivalents d'occlusion (infarctus postérolatéral, élévation du ST en aVR en cas d'atteinte pluri-tronculaire, ondes de de Winter) et les ondes T ischémiques sont pris en compte séparément ; un nouveau bloc de branche en soi n'est pas considéré comme un équivalent automatique d'un STEMI, et un ECG normal ne suffit pas à exclure un SCA
- Intervalle QT : mesuré du début du complexe QRS jusqu'à la fin de l'onde T ; QTc calculé par la formule de Bazett (avec prudence en dehors d'une FC normale), normal jusqu'à ~440–450 ms chez l'homme, ~460 ms chez la femme ; en cas de tachycardie/bradycardie prononcée et d'allongement d'origine médicamenteuse, des formules alternatives sont envisagées (Fridericia)
Aspect à l'ECG
L'algorithme ne consiste pas à « trouver immédiatement le diagnostic », mais à vérifier systématiquement chaque élément du tracé.
1. Rythme. Évaluer la présence d'ondes P régulières d'origine sinusale : généralement positives en I, II et aVF, négatives en aVR ; en III, la polarité et l'amplitude peuvent varier. Vérifier séparément si chaque onde P est conduite vers le QRS avec un intervalle PR stable — ce n'est pas une condition obligatoire du rythme sinusal, car en cas de bloc AV, une partie des impulsions n'est pas conduite.
2. Fréquence (FC). À 25 mm/s et pour un rythme régulier : FC = 300 / (nombre de grands carreaux pour l'intervalle RR), ou 1500 / (nombre de petits carreaux). Pour un rythme irrégulier : compter les QRS sur 6 secondes et multiplier par 10.
3. Régularité. Comparer les intervalles RR visuellement et, si nécessaire, les mesurer ; une légère variabilité est normale en cas d'arythmie sinusale, tandis qu'une irrégularité marquée est typique de la fibrillation auriculaire.
4. Axe électrique (AED). Évaluer à partir des dérivations des membres : un axe normal se situe approximativement entre −30° et +90°. Utiliser la méthode des quadrants (rapport des ondes R et S en I et aVF) ou rechercher la dérivation isoélectrique.
5. Onde P. Amplitude en II, morphologie en V1 ; un aspect bifide, la largeur, la partie terminale en V1 indiquent une anomalie auriculaire.
6. Intervalle PR. Du début de l'onde P au début du QRS, normal de 120 à 200 ms, généralement constant.
7. Complexe QRS. Largeur (normale ≤ 110 ms), morphologie, onde Q dans le contexte de deux dérivations contiguës, zone de transition.
8. Segment ST et onde T. Décalages du segment ST dans les dérivations contiguës, morphologie de l'onde T, présence de modifications secondaires en cas de bloc de branche ou d'hypertrophie.
9. Intervalle QT. Mesuré du début du QRS jusqu'à la fin de l'onde T dans la dérivation où sa fin est la plus nette, corrigé en fonction de la fréquence cardiaque.
10. Conclusion. Formuler le résultat de chaque étape en précisant les dérivations concernées et les paramètres numériques.
Mécanisme
Chaque étape de l'algorithme reflète une phase de l'activité électrique du cœur : l'onde P correspond à la dépolarisation auriculaire, l'intervalle PR reflète la conduction à travers le système interauriculaire, le nœud AV, le faisceau de His et le réseau de Purkinje ; le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire, le segment ST à la période de plateau (phase 2) et de repolarisation précoce, et l'onde T à la fin de la repolarisation ventriculaire. Une anomalie à n'importe quel stade se manifeste sur l'élément correspondant de l'ECG ; par conséquent, une analyse systématique aide à localiser le problème : trouble de la formation de l'impulsion (P, rythme), de la conduction (PR, QRS) ou de la repolarisation (ST-T).
Comment mesurer
Actions pratiques au chevet du patient ou au bureau :
- vérifier l'étalonnage et la vitesse de déroulement (standard : 25 mm/s, 10 mm/mV) avant toute mesure ;
- évaluer la qualité de l'enregistrement (dérive de la ligne de base, parasites, tremblements musculaires) avant l'interprétation ;
- mesurer les intervalles dans la dérivation où les limites des ondes sont le plus nettement visibles, et non de manière arbitraire ;
- analyser les 12 dérivations en corrélant les observations entre les dérivations contiguës d'une même paroi ;
- comparer avec les ECG antérieurs du patient si disponibles — cela multiplie l'exactitude dans les cas douteux.
Variantes de l'algorithme
Il n'existe pas d'algorithme unique strictement réglementé, mais la plupart des manuels (Hampton, Goldberger, Orlov) proposent une séquence similaire : rythme → fréquence → régularité → axe → P → PQ → QRS → ST-T → QT. Certains schémas inversent l'évaluation de l'axe et de l'intervalle PQ — l'ordre entre ces deux éléments n'est pas fondamental, l'essentiel étant de préserver la logique : d'abord les éléments auriculaires, puis ventriculaires, et enfin la repolarisation. Dans une situation d'urgence (suspicion de SCA, arythmie hémodynamiquement significative), la recherche immédiate de modifications du segment ST-T est effectuée en parallèle avec une évaluation rapide du rythme, sans attendre l'application de l'algorithme complet.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Lecture « à l'envers » : examiner directement le sus-décalage du ST en omettant l'analyse du rythme et de l'onde P — ce qui risque de faire passer à côté d'une fibrillation auriculaire, d'un bloc ou d'une autre pathologie auriculaire masquant le tableau réel.
- Discordance entre P et QRS en cas de dissociation : lors d'une dissociation AV ou d'un bloc AV complet, les ondes P et les complexes QRS sont indépendants et peuvent être facilement confondues avec des extrasystoles.
- Mesure réalisée toujours dans la même dérivation : le PQ, le QT, la hauteur de l'onde T doivent être recherchés là où leurs limites sont les plus nettes (II pour le PQ, V5 ou II pour le QT), sous peine d'introduire une erreur systématique.
- Oubli de la vérification de l'étalonnage : sans vérifier le 25 mm/s et le 10 mm/mV, tous les critères numériques (durée, amplitude) perdent leur signification.
- Diagnostic basé sur une seule dérivation : le segment ST ou l'onde T doivent toujours être évalués dans le contexte des dérivations contiguës de la même paroi, sous peine de prendre un artéfact pour une ischémie.
Valeur clinique et prise en charge
L'algorithme par étapes réduit le risque d'erreur diagnostique et rend la conclusion reproductible. Le médecin doit consigner le résultat de chaque étape (rythme, FC, axe, intervalles, morphologie du QRS et du ST-T) dans le compte rendu plutôt que de se limiter au diagnostic final — cela facilite la relecture par un confrère et la comparaison évolutive.
Pour toute anomalie modifiant la prise en charge (sus/sous-décalage de ST, QRS large, onde Q pathologique, allonge-ment marqué de QT), il est nécessaire de la décrire en précisant les dérivation spécifiques et les paramètres numériques.
En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST diagnostique, une évaluation clinique immédiate et l'activation d'une filière de reperfusion (ICP primaire ou thrombolyse) sont requises ; la même urgence s'applique aux équivalents d'occlusion (infarctus postérieur, sus-décalage de ST en aVR en cas de atteinte pluritronculaire, ondes de De Winter). Dans le SCA sans sus-décalage de ST, la stratégie est choisie en fonction de la clinique, de l'ECG, de la troponine et des scores de risque : une stratégie invasive immédiate est indiquée en cas de risque très élevé, et une stratégie invasive précoce (< 24 h) en cas de risque élevé selon les critères de l'ESC ; pour les autres patients, une stratégie invasive sélective ou une prise en charge conservative avec stratification obligatoire du risque sont possibles. En cas d'allongement marqué de QT, il faut évaluer les médicaments, les électrolytes et le risque de torsades de pointes. En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet ou de tachyarythmie instable avec retentissement hémodynamique, une prise en charge d'urgence est requise. L'ECG ne doit pas être interprété indépendamment des symptômes, de l'hémodynamique et des antécédents.
Rythme-Fréquence-Axe-P-PQ-QRS-ST-T-QT — des oreillettes aux ventricules, de la dépolarisation à la repolarisation
1. Laquelle des étapes suivantes est la première dans l'algorithme standard d'analyse de l'ECG ?
Le rythme est évalué en premier car l'interprétation de tous les éléments ultérieurs de l'ECG en dépend, y compris la possibilité même de mesurer les intervalles et de déterminer si l'onde P et le complexe QRS sont associés.
2. Comment calculer la fréquence cardiaque sur un ECG à une vitesse de déroulement de 25 mm/s avec un rythme régulier ?
À 25 mm/s, un grand carré (5 mm) correspond à 0,2 s, c'est pourquoi 300 / RR (en grands carrés) = fréquence cardiaque par minute.
3. Dans une situation clinique d'urgence (douleur thoracique, suspicion de SCA), est-il correct d'évaluer d'abord complètement le rythme et l'onde P avant de regarder le segment ST ?
En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu, une reconnaissance immédiate des modifications ST-T diagnostiques est requise afin d'activer la filière de reperfusion ; elles sont donc évaluées en urgence, en parallèle avec une évaluation rapide du rythme.
Foire aux questions
Dans quel ordre faut-il lire correctement un ECG ?
Ordre standard : rythme, fréquence, régularité, axe électrique, onde P, intervalle PR, complexe QRS, segment ST et onde T, intervalle QT. Cette séquence structure l'analyse et réduit le risque de passer à côté d'une anomalie. Consignez le résultat de chaque étape dans le compte rendu.
Faut-il regarder immédiatement le sus-décalage de ST en cas de douleur thoracique ?
Dans une situation clinique d'urgence (suspicion de SCA, syncope, instabilité hémodynamique), les modifications ST-T et les signes d'ischémie aiguë sont évalués immédiatement, en parallèle avec une évaluation rapide du rythme, sans attendre l'algorithme complet. Ensuite, on procède à l'analyse systématique du rythme, de la conduction et des autres paramètres.
Pourquoi l'ordre est-il important et pas seulement « regarder l'ensemble » ?
Une lecture désordonnée du tracé augmente le risque de rater des anomalies subtiles (bloc mineur, allongement de QT, petite onde Q). Un algorithme fixe rend l'analyse reproductible entre médecins et plus facile à vérifier.
Comment calculer rapidement la fréquence cardiaque sur un ECG sans calculatrice ?
À une vitesse de 25 mm/s, on compte le nombre de grands carrés (5 mm) entre deux ondes R consécutives et on divise 300 par ce nombre. Pour un rythme irrégulier : on compte le nombre de complexes QRS sur 6 secondes (30 grands carrés) et on multiplie par 10.
Que faire si l'une des étapes de l'algorithme ne correspond pas à la normale ?
L'anomalie est consignée dans le compte rendu en précisant les dérivations et les paramètres numériques, puis l'analyse se poursuit avec les étapes restantes. Une seule anomalie ne doit pas interrompre l'ensemble de l'algorithme, car les modifications sont souvent associées (par exemple, bloc de branche + hypertrophie).
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations de l'ESC sur le SCA 2023 ; AHA/ACCF/HRS sur la standardisation de l'ECG 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.