Critères ECG
- Rythme sinusoïdal : onde P avant chaque complexe QRS, positive en II, négative en aVR
- FC de 60 à 100/min ; en cas d'arythmie sinusale (notamment chez les sujets jeunes), les intervalles RR varient de manière cyclique avec la respiration, tandis que la morphologie de P et la relation P–QRS restent conservées
- Onde P : durée ≤ 120 ms, amplitude ≤ 2,5 mm en dérivation II
- Intervalle PQ (PR) : 120 à 200 ms
- Complexe QRS : durée habituelle de 70 à 110 ms, normal < 120 ms ; un QRS de 110 à 119 ms nécessite une analyse morphologique
- Onde Q pathologique exclue : critère de ≥ 30 ms et ≥ 1 mm de profondeur dans deux dérivations contiguës ou aspect en QS ; dans V2–V3, des critères spécifiques s'appliquent (par exemple, un aspect en QS peut être normal dans la zone de transition) ; en I, aVL, V5–V6, de petites ondes q < 30 ms et < 1 mm sont tolérées
- Intervalle QT corrigé (QTc) : limite supérieure d'environ 440 à 450 ms chez l'homme, 450 à 460 ms chez la femme (calculé selon Bazett ; en cas de variations de la FC, les formules de Fridericia ou de Hodges sont préférables)
- Segment ST proche de la ligne isoélectrique ; onde T positive en I, II, V3–V6 ; axe électrique du cœur compris entre −30° et +90°
Aspect à l'ECG
Sur un ECG normal, l'onde P précède chaque complexe QRS, elle est positive en I, II, aVF et dans la plupart des dérivations précordiales (elle peut être biphasique en V1), et négative en aVR. La durée de P ne dépasse pas 120 ms et son amplitude ne dépasse pas 2,5 mm en dérivation II.
L'intervalle PQ englobe la conduction intra-auriculaire, auriculo-ventriculaire et initiale dans le faisceau de His ; le nœud AV assure le principal délai physiologique. L'intervalle PQ est stable, de 120 à 200 ms. Le complexe QRS est fin : habituellement de 70 à 110 ms, toléré jusqu'à 120 ms. Pour un QRS de 110 à 119 ms, il convient d'analyser la morphologie — il peut s'agir d'une variante de la normale, d'un bloc in완전 de branche ou d'un retard de conduction intra-ventriculaire non spécifique. Dans les dérivations précordiales, l'onde R augmente de V1 à V4 ; la zone de transition se situe généralement en V3–V4, avec des variantes possibles. L'évaluation de la progression de R doit tenir compte du positionnement des électrodes, des axes et d'autres critères, et non d'une règle purement formelle.
L'élévation physiologique du point J / du segment ST se distingue de l'élévation ischémique : l'élévation du ST est particulièrement marquée en V2–V3 et dépend de l'âge et du sexe. Chez l'homme, une élévation jusqu'à 2–2,5 mm est tolérée en V2–V3, les seuils étant plus bas chez la femme. En cas de suspicion d'infarctus aigu, le point J est évalué dans deux dérivations contiguës selon des critères spécifiques à chaque localisation, en tenant compte du sexe, de l'âge et de la clinique ; des valeurs fixes de 0,5 à 1 mm ne s'appliquent pas à toutes les dérivations. L'onde T est positive en I, II et dans les dérivations précordiales gauches ; elle peut être négative en III, aVR, V1 comme variante de la normale. L'intervalle QT corrigé ne dépasse pas la normale pour l'âge et le sexe. L'axe électrique du cœur est normalement compris entre −30° et +90°, bien que des positions verticale et horizontale soient également observées chez des sujets sains.
| Paramètre | Norme |
|---|---|
| FC | 60–100/min |
| PQ | 120–200 ms |
| QRS | 70–110 ms, < 120 ms |
| QTc | jusqu'à 440–460 ms |
| AEC | −30°…+90° |
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Un ECG normal reflète la séquence physiologique de l'activation cardiaque : l'impulsion naît dans le nœud sinusoïdal, se propage dans les oreillettes (onde P), est ensuite retardée dans le nœud AV, permettant la contraction complète des oreillettes, puis active rapidement les ventricules via le système de His-Purkinje (complexe QRS). Le segment ST correspond à la période où les ventricules se trouvent en phase de plateau du potentiel d'action (phase 2), tandis que la repolarisation ventriculaire principale visible est traduite par l'onde T. En l'absence d'anomalie anatomique du système de conduction et du myocarde, toutes ces étapes s'inscrivent dans les limites standard de durée et d'amplitude.
Variantes de la normale
- Arythmie sinusale (respiratoire), fréquente chez les sujets jeunes et les enfants : les intervalles RR varient avec la respiration (augmentation à l'inspiration, diminution à l'expiration), tandis que la morphologie de P et du QRS reste inchangée
- Axe électrique vertical ou horizontal sans signe d'hypertrophie
- Repolarisation précoce ventriculaire : élévation du point J / encoche au terme du QRS, généralement ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës, le plus souvent inférieures et/ou latérales, souvent associée à un sus-décalage de ST à concavité supérieure et à des ondes T amples ; en l'absence de sous-décalage de ST réciproque, la présence de symptômes d'ischémie impose l'analyse de la cinétique évolutive de l'ECG, du contexte clinique et des troponines pour éliminer un SCA
- Onde T juvénile : onde T négative et symétrique en V1–V3 chez l'enfant et chez la femme jeune, peu profonde, sans modification évolutive entre les ECG et sans symptômes cliniques
- Aspect rSr' normal en V1–V2 avec un QRS fin : il doit être différencié d'un bloc in완전 de branche droite (BBD) sur la base de critères morphologiques (présence d'une onde S terminale en I/V6), de l'axe électrique et du contexte clinique ; un QRS < 110 ms peut correspondre soit à une variante de la normale, soit à un bloc in완전 de branche droite ; le critère décisif est la morphologie et non la seule largeur du QRS
- Faible voltage en cas d'obésité ou d'emphysème : < 5 mm dans toutes les dérivations des membres et/ou < 10 mm dans toutes les dérivations précordiales ; à compléter par une échocardiographie et le contexte clinique pour éliminer un épanchement péricardique, une maladie infiltrative ou une amylose
Diagnostics différentiels
- Arythmie sinusale vs bloc sino-auriculaire : dans l'arythmie sinusale, les variations de RR sont progressives et liées à la respiration, l'onde P ne modifie ni sa morphologie ni sa position, et il existe une corrélation avec le cycle respiratoire
- Repolarisation précoce vs sus-décalage ischémique de ST : dans la repolarisation précoce, le sus-décalage est à concavité supérieure, l'onde T est ample, il n'y a pas de sous-décalage de ST réciproque dans les dérivations opposées, et les symptômes sont absents ; dans le SCA, on observe une évolution dynamique de l'ECG, des signes cliniques et une élévation de la troponine
- Aspect rSr' normal vs bloc in완전 de branche droite : le bloc in완전 se caractérise par une morphologie typique du QRS en V1–V2 (rSr') et une onde S terminale en I/V6 pour un QRS < 120 ms ; la largeur du QRS se situe habituellement entre 110 et 119 ms, mais un aspect rSr' pour un QRS de 100 à 110 ms peut également correspondre à un bloc in완전 ; l'évaluation doit porter sur la morphologie et l'axe, et non uniquement sur la durée
- Onde T juvénile vs ischémie : l'onde T négative est symétrique, peu profonde, le plus souvent en V1–V3, sans modification entre des ECG successifs et sans symptômes cliniques
- Faible voltage lié à l'obésité/emphysème vs bas voltage pathologique (épanchement, amylose, infiltration) : différenciation basée sur le tableau clinique, l'échocardiographie et les données biologiques
Valeur clinique et prise en charge
Un ECG de repos normal n'exclut pas une pathologie cardiaque structurelle (valvulopathies, cardiomyopathies au stade précoce, coronaropathie stable en dehors des crises, arythmies paroxystiques). Il s'agit d'un instantané et non de l'exclusion d'un diagnostic. En présence de symptômes évocateurs (douleur thoracique, syncope, palpitations), un ECG normal nécessite des investigations complémentaires : ECG sériés (en cas de suspicion de SCA, à 0–3–6 heures et au-delà si les symptômes persistent), Holter ECG (en cas de palpitations ou de syncope), test d'effort (uniquement après avoir exclu un syndrome aigu et en présence d'indications appropriées), échocardiographie selon les indications. En cas de suspicion de syndrome coronariens aigus, il est indiqué de réaliser une évaluation clinique urgente, des ECG répétés et le dosage de la troponine ultrasensible selon un algorithme séquentiel (généralement 0–3 heures) ; en l'absence de sus-décalage de ST (STEMI) et avec un ECG initialement normal, des algorithmes d'exclusion précoce du SCA sans STEMI sont utilisés, évitant une épreuve d'effort immédiate qui reste formellement contre-indiquée en phase aiguë.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Absence de vérification du calibrage (vitesse 25 mm/s, amplitude 1 mV = 10 mm) avant d'évaluer les amplitudes et les intervalles, ce qui conduit à des conclusions erronées concernant un haut voltage, un bas voltage ou la durée des complexes
- Mesure des intervalles et des amplitudes « à l'œil » sans compas ou pied à coulisse, ce qui entraîne une surévaluation ou une sous-évaluation de la durée ; par exemple, un QRS estimé à 120 ms alors qu'il est de 110 ms, ou inversement
- Assimilation erronée de variantes de la normale (repolarisation précoce, onde T juvénile, arythmie sinusale modérée, aspect rSr' normal en V1–V2) à une pathologie, et inversement ; diagnostic erroné d'un bloc in완전 de branche droite devant un rSr' avec un QRS < 110 ms sans analyse morphologique ni recherche de l'onde S en dérivations latérales
- Négligence des artefacts (dérive de la ligne de base, parasites à 50 Hz, tremblements) interprétés à tort comme des anomalies du segment ST-T ou des arythmies
- Établir une conclusion sur une seule dérivation sans comparer le tracé dans l'ensemble des 12 dérivation ; par exemple, évaluer le segment ST en V2–V3 sans tenir compte des dérivations adjacentes, du sexe, de l'âge et du contexte clinique ; interpréter une élévation physiologique comme un STEMI
1. Quelle durée du complexe QRS correspond à une largeur normale ?
La largeur normale du QRS est généralement de 70 à 110 ms. Un bloc de branche complet est défini pour un QRS ≥ 120 ms. La plage de 110 à 119 ms nécessite une évaluation de la morphologie du QRS et peut correspondre à un bloc incomplet ou à un retard de conduction non spécifique.
2. Quelle variante de modification de l'ECG chez un sujet jeune et en bonne santé n'est pas considérée comme pathologique ?
La repolarisation précoce ventriculaire est une variante de la normale classique, caractérisée par une élévation du point J, un sus-décalage de ST concave et des ondes T amples, en particulier dans les dérivations inférieures et latérales, sans modifications réciproques et en l'absence de symptômes.
3. Quel élément est le signe d'un rythme sinusal normal à l'ECG ?
Le rythme sinusal se caractérise par une onde P précédant chaque QRS, sa positivité en II et sa négativité en aVR, ainsi qu'une morphologie stable. De légères variations des intervalles RR (arythmie sinusale physiologique) sont tolérées et liées à la respiration.
Foire aux questions
Un ECG normal est-il possible en cas de cardiopathie ?
Oui. Un ECG de repos normal n'exclut pas une coronaropathie en dehors des crises, des valvulopathies, des cardiomyopathies au stade précoce et certaines arythmies si elles ne se manifestent pas au moment de l'enregistrement. En cas de suspicion de pathologie, on complète par des ECG sériels, un Holter ECG, une épreuve d'effort et une échocardiographie.
Quelle fréquence cardiaque est considérée comme normale à l'ECG ?
60 à 100 battements par minute pour un rythme sinusal chez l'adulte. Chez l'enfant, la plage est plus large. Chez les sportifs et les sujets entraînés, une FC inférieure à 60 au repos (jusqu'à 40) sans symptômes cliniques constitue une variante normale.
Qu'est-ce que l'arythmie sinusale et présente-t-elle un danger ?
L'arythmie sinusale est une variation régulière des intervalles RR liée à la respiration (augmentation à l'inspiration, diminution à l'expiration). La morphologie des ondes P et des complexes QRS reste inchangée. Chez les sujets jeunes et les enfants, c'est une variante de la normale qui ne nécessite aucun traitement et ne témoigne d'aucune pathologie.
Quelle est la différence entre une variante de la normale et une pathologie à l'ECG ?
Une variante de la normale est une modification sans signification clinique observée chez des sujets sains (repolarisation précoce, T juvénile, arythmie sinusale modérée). La pathologie dépasse les critères quantitatifs établis ; l'absence de symptômes n'exclut pas une affection, et les seuils quantitatifs ne s'appliquent pas à toutes les anomalies ; l'évaluation tient compte de l'âge, du sexe, de la clinique et de l'évolution.
Un nouvel ECG est-il nécessaire s'il est normal mais que des symptômes persistent ?
Oui, si les symptômes persistent (douleur thoracique, syncope, palpitations). Un ECG normal isolé n'exclut pas le diagnostic : une surveillance clinique, des ECG répétés en cas de suspicion de SCA, un Holter ECG ou une épreuve d'effort selon les indications sont recommandés.
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Termes associés
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Sources
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie, 2018
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.