Critères ECG
- Trouver la dérivation présentant le complexe QRS le plus iso-électrique (biphasique, somme des ondes ≈ 0)
- Le vecteur de l'AEX est orienté perpendiculairement à cette dérivation : déterminer la direction selon la positivité ou la négativité du QRS global dans l'une des dérivations perpendiculaires
- Évaluer le QRS en I et aVF : les deux sont positifs = axe normal (0°…+90°) ; I positif, aVF négatif = déviation axiale gauche possible
- En cas de déviation axiale gauche (angle alpha < −30°), le QRS en II et III est principalement négatif
- En cas de déviation axiale droite (angle alpha > +90°, et selon certaines recommandations > +100°), le QRS en I est négatif ; une déviation axiale droite modérée s'accompagne généralement d'un QRS positif en III, tandis qu'en cas de déviation marquée, on analyse II, aVF et la valeur de l'angle
- Si I et aVF sont tous deux négatifs, il s'agit d'un axe extrême (nord-ouest) ; pour préciser, on utilise II, III, aVR, aVL et les amplitudes des QRS. En présence d'un QRS négatif dans toutes les dérivations des membres, il convient d'abord d'éliminer un problème technique et un faible voltage
- Pour obtenir l'angle exact, utiliser le système hexaxial de Bailey (échelle graduée tous les 30°, les axes I, II, III, aVR, aVL, aVF étant situés respectivement à 0°, +60°, +120°, −150°, −30° et +90°) ou des tables/calcules basés sur les amplitudes des ondes
Aspect à l'ECG
L'AEX est évaluée uniquement à partir des six dérivations des membres — I, II, III, aVR, aVL, aVF — situées dans le plan frontal. Dans le système hexaxial de Bailey, leurs axes se trouvent aux angles suivants : I — 0°, II — +60°, III — +120°, aVR — −150°, aVL — −30°, aVF — +90° ; l'échelle elle-même est graduée par pas de 30°, mais cela ne signifie pas que les dérivations se succèdent régulièrement de 30° en 30° sur le cercle. Pour chaque dérivation, on calcule la somme algébrique des ondes du QRS (R moins Q et S en mm), ce qui donne la projection du vecteur global sur l'axe de la dérivation.
Méthode rapide : on recherche la dérivation dont la somme des ondes est proche de zéro (complexe iso-électrique, biphasique) ; le vecteur de l'AEX est perpendiculaire à cet axe. Après avoir identifié la dérivation la plus iso-électrique, on choisit l'une des deux directions perpendiculaires et on détermine l'orientation selon la positivité ou la négativité du QRS global dans une dérivation appropriée, en tenant compte de la somme algébrique de toutes les déflexions.
Repère simplifié basé sur deux dérivations :
| I | aVF | Conclusion |
|---|---|---|
| + | + | axe normal (0°…+90°) |
| + | − | déviation axiale gauche probable (nécessite II/III) |
| − | + | déviation axiale droite |
| − | − | axe extrême (nord-ouest) |
Si l'on a besoin de l'angle alpha exact, les amplitudes de deux dérivations non perpendiculaires (par exemple I et III) sont reportées sur le système de coordonnées de Bailey afin de trouver le vecteur résultant ; c'est le fondement de la construction manuelle et des algorithmes automatiques des appareils ECG.
Mécanisme
L'AEX reflète le vecteur instantané global de la dépolarisation ventriculaire, moyenné sur l'ensemble du QRS. Chez un sujet sain, la masse du ventricule gauche est supérieure à celle du droit, et l'excitation se propage principalement vers la gauche et le bas ; par conséquent, en l'absence de pathologie, le vecteur moyen du QRS dans le plan frontal est orienté principalement vers le bas et la gauche. Toute modification de la masse myocardique, tout retard de conduction dans l'une des branches du faisceau de His ou tout changement de la position du cœur dans la cage thoracique modifie la direction du vecteur et, par conséquent, l'angle alpha.
Variantes de la normale
- Position normale de l'AEX : angle alpha de −30° à +90° (norme simplifiée 0°…+90°, plus souvent indiqué entre +30° et +69°)
- Position horizontale : proche de 0°, typique chez les sujets à large cage thoracique, de morphologie hypersténique
- Position verticale : proche de +90°, chez les sujets asthéniques, grands et minces, ainsi que chez les enfants et les adolescents
- Chez les nouveau-nés et les nourrissons, une déviation axiale droite est physiologique en raison de la masse relative plus importante du ventricule droit ; chez les enfants plus âgés et les adolescents, on utilise des tranches d'âge pour l'AEX en tenant compte du contexte clinique
Modifications pathologiques
- Déviation axiale gauche (angle alpha < −30°) : bloc de branche antérieur gauche, hypertrophie et surcharge du ventricule gauche, infarkt du myocarde inférieur, certains troubles de la conduction intraventriculaire
- Déviation axiale droite (angle alpha > +90°, parfois seuil à +100°) : hypertrophie et surcharge du ventricule droit, bloc de branche postérieur gauche, infarkt du myocarde latéral, embolie pulmonaire avec surcharge aiguë des cavités droites, cœur pulmonaire chronique
- Axe extrême / nord-ouest (I− et aVF−) : rythmes et tachycardies ventriculaires, hypertrophie combinée ou cardiopathie structurelle, certains troubles de la conduction intraventriculaire ; en cas de doute, éliminer les erreurs techniques et évaluer l'axe sur un QRS moyenné et fiable
- Hyperkaliémie sévère isolée : provoque un élargissement du QRS, un aplatissement et une disparition de l'onde P, ainsi qu'une fusion des complexes ; dans ce contexte, l'axe peut devenir extrême ou presque indéterminable, mais ce n'est pas une cause typique d'une déviation gauche isolée
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluer l'AEX à partir des dérivations précordiales — elle se détermine uniquement à partir des dérivations des membres
- Confondre l'AEX avec la zone de transition dans les dérivations précordiales — ce sont des notions différentes
- Oublier de vérifier l'inversion des électrodes des membres : une déviation axiale soudaine et inattendue s'explique souvent par cet artéfact plutôt que par une pathologie
- Conclure à une déviation axiale sur la base d'une seule dérivation (I ou aVF) sans confirmation par II et III
- Attribuer automatiquement une signification clinique à toute déviation sans tenir compte de l'âge, de la morphologie et du tableau clinique
- Considérer « l'axe indéterminable » comme une catégorie distincte de l'axe extrême/nord-ouest (extreme/northwest axis) : I− et aVF− correspondent précisément à l'axe extrême (nord-ouest), parfois qualifié d'axe indéterminé (indeterminate axis) dans certaines sources ; un axe véritablement non résoluble survient lorsque l'amplitude globale du QRS est quasi nulle dans toutes les dérivations des membres
« Pouce en haut, pouce en lit » : si I et II sont positifs, l'axe est assurément normal (règle simplifiée pour une estimation rapide).
1. Le QRS dans la dérivation I est positif, en aVF il est négatif, et en II il est positif. Comment interpréter l'AEX ?
Un II positif confirme que l'axe n'a pas dépassé −30°, c'est-à-dire qu'il reste dans les limites de la normale malgré un aVF négatif.
2. Quelle plage de l'angle alpha correspond à la plage normale élargie de l'AEX ?
La plage normale élargie de l'AEX s'étend de −30° à +90° ; la norme simplifiée 0°…+90° se rencontre également dans les ouvrages, mais la plage −30°…+90° tient compte des variations individuelles.
3. Les QRS en I et aVF sont tous deux négatifs. Comment nommer la position de l'AEX ?
I− et aVF− indiquent un axe extrême (nord-ouest) ; pour affiner, on utilise II, III, aVR, aVL et les amplitudes du QRS. L'axe n'est considéré comme véritablement non résoluble qu'en cas d'amplitude globale du QRS quasi nulle dans toutes les dérivations des membres.
Foire aux questions
Comment déterminer rapidement l'AEC à l'œil nu sans calculer l'angle alpha ?
Observer le QRS dans les dérivations I et aVF : si les deux sont positifs, l'axe est normal. Pour préciser une déviation gauche ou droite, on examine les dérivations II et III. L'angle exact est rarement nécessaire, principalement pour la recherche et les cas litigieux.
Une déviation de l'AEC est-elle dangereuse en soi ?
La déviation axiale en soi n'est pas une affection mettant en jeu le pronostic vital, c'est un signe électrocardiographique descriptif. La dangerosité dépend de la cause de la déviation — par exemple, une hypertrophie ventriculaire, un bloc de branche ou une surcharge aiguë des cavités droites en cas d'embolie pulmonaire.
En quoi la position normale de l'AEC diffère-t-elle des positions verticale et horizontale ?
Tous les trois variantes se situent dans la plage normale de l'angle alpha (de −30° à +90°), la différence est purement descriptive et liée à la morphologie et à l'âge : la position horizontale est proche de 0°, la position verticale est proche de +90°.
Pourquoi l'AEC est-elle souvent déviée à droite chez les enfants ?
Chez les nouveau-né et les nourrissons, le ventricule droit est relativement plus grand que le gauche, c'est pourquoi une déviation du vecteur de dépolarisation vers la droite est physiologique. Avec l'âge, à mesure que la masse du ventricule gauche augmente, l'axe se déplace vers la norme de l'adulte. Chez les enfants plus âgés, on utilise les normes d'axe électrique du cœur (AEC) spécifiques à l'âge.
Faut-il calculer l'angle alpha exact dans la pratique quotidienne ?
Dans la plupart du temps, une évaluation qualitative de I, II, III, aVF suffit pour classer l'axe comme normal, dévié à gauche, dévié à droite ou en déviation extrême. Le calcul précis de l'angle est utilisé pour les valeurs limites ou à des fins de recherche.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.