Critères ECG
- Mesurer l'amplitude du QRS (déviation absolue maximale par rapport à la ligne isoélectrique — onde R la plus haute ou onde Q/S la plus profonde ; pour le complexe QS, de la ligne isoélectrique au nadir du QS) dans chacune des 6 dérivation des membres (I, II, III, aVL, aVR, aVF)
- Si dans les 6 dérivation des membres l'amplitude est < 5 mm (0,5 mV) — bas voltage dans les dérivation des membres (dans la pratique pédagogique, on rencontre aussi la formulation arrondie « pas plus de 5 mm »)
- Mesurer l'amplitude du QRS de la même manière dans chaque dérivation précordiale (V1–V6)
- Si dans les 6 dérivation précordiales l'amplitude est < 10 mm (1,0 mV) — bas voltage dans les dérivation précordiales (en arrondi — « pas plus de 10 mV »)
- On distingue séparément le bas voltage généralisé — le critère est rempli à la fois dans les dérivation des membres et dans les dérivation précordiales
- Vérifier l'étalonnage de l'enregistrement (1 mV = 10 mm) — faux bas voltage en cas de mauvais réglage du gain
- Exclure les causes techniques : mauvais contact des électrodes, artéfact, mauvais gain
Aspect à l'ECG
Les complexes QRS ont une amplitude réduite de manière homogène dans toutes les dérivation d'un même groupe — ce qui les différencie d'une réduction localisée du voltage (par exemple, uniquement dans les dérivation inférieures après un infarctus).
| Groupe de dérivation | Seuil de bas voltage |
|---|---|
| Membres (I, II, III, aVL, aVR, aVF) | < 5 mm dans les 6 |
| Précordiales (V1–V6) | < 10 mm dans les 6 |
| Généralisé | les deux critères simultanément |
L'amplitude est mesurée comme la déviation absolue maximale du complexe QRS par rapport à la ligne isoélectrique — soit jusqu'au sommet de l'onde R la plus haute, soit jusqu'au nadir de l'onde Q ou S la plus profonde, selon la valeur la plus élevée ; l'amplitude peak-to-peak entre les pics positif et négatif n'est pas utilisée pour ce critère car elle peut à la fois masquer faussement un bas voltage et fausser l'évaluation. La mesure est effectuée en millimètres avec l'étalonnage standard de 10 mm/mV et une vitesse de 25 mm/s. La morphologie des complexes est généralement conservée — fins, sans morphologie pathologique, simplement de petite taille. Elle s'associe souvent à une onde P de faible amplitude et à une onde T aplatie ou basse, en particulier en cas d'épanchement péricardique. L'axe électrique du cœur (AEDC) est plus difficile à déterminer en raison de la faible amplitude, et apparaît parfois indéterminable simplement en raison de difficultés techniques de mesure.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'amplitude du QRS en surface corporelle dépend de la magnitude du vecteur électrique de dépolarisation ventriculaire et du degré d'atténuation de ce vecteur par les milieux interposés entre le cœur et l'électrode. La diminution du voltage se produit par deux mécanismes : une réduction du signal électrique lui-même (la perte, le remplacement ou l'infiltration du myocarde réduisent le vecteur global) ou une atténuation du champ électrique de surface sur son trajet vers la peau. En cas d'épanchement péricardique, le liquide augmente la distance entre le cœur et les électrodes et modifie les conditions de propagation du champ électrique, ce qui entraîne sa dispersion et son affaiblissement lorsqu'il atteint la peau. Dans la BPCO et l'emphysème, le mécanisme est différent : l'hyperinflation augmente la distance entre le cœur et les électrodes, modifie la position du cœur dans la cage thoracique et affaiblit la transmission des potentiels à travers le tissu pulmonaire aérien qui est un mauvais conducteur.
Causes
- Épanchement péricardique et tamponnade cardiaque — l'une des principales causes de bas voltage significatif ; une péricardite isolée sans épanchement ne réduit généralement pas le voltage
- Péricardite constrictive
- Hypothyroïdie (myxœdème, souvent avec épanchement)
- BPCO et emphysème pulmonaire (coussin d'air entre le cœur et la paroi thoracique)
- Obésité, œdème sous-cutané prononcé
- Fibrose diffuse ou cardiomyopathies infiltratives (amylose — en particulier en cas de discordance entre un bas voltage et des parois épaissies à l'échocardiographie)
- Infarctus étendu ancien avec cicatrice de remplacement myocardique
- Myocardite diffuse avec œdème ou nécrose myocardique
- Pneumothorax, épanchement pleural
- Insuffisance cardiaque terminale avec remodelage prononcé
- Cause technique : mauvais étalonnage de l'amplificateur (faux bas voltage)
Diagnostics différentiels
- Variante normale chez l'adulte sain — observée également chez des sujets sains, le diagnostic est purement descriptif et non syndromique
- Mauvais étalonnage de l'appareil — vérifier l'impulsion d'étalonnage (doit être de 10 mm pour 1 mV), recalculer avec d'autres réglages
- Artéfacts techniques (mauvais contact, séchage du gel) — généralement asymétriques, une ou deux dérivation sont affectées, et non l'ensemble
- Diminution localisée de l'amplitude après un infarctus (par exemple, uniquement dans les dérivation présentant une onde Q pathologique) — il ne s'agit pas d'un vrai bas voltage, mais d'une perte de masse myocardique dans la zone de nécrose
- Un bas voltage dû à l'obésité ou à la BPCO est le plus souvent une découverte isolée, mais l'absence d'alternance électrique, de tachycardie ou de pouls paradoxal (signe clinique et non ECG) n'exclut pas une tamponnade ; en cas de tableau clinique incomplet, la décision repose sur la faisabilité globale des données et l'échocardiographie
Valeur clinique et prise en charge
Un bas voltage QRS isolé n'est ni un diagnostic ni une indication d'intervention urgente, mais un signe ECG descriptif nécessitant une interprétation clinique. Le médecin doit avant tout évaluer l'état du patient et exclure une cause urgente, plutôt que de commencer par une vérification technique. En cas de suspicion de tamponnade (hypotension, turgescence jugulaire, bruits du cœur assourdi, tachycardie, pouls paradoxal), l'association d'un bas voltage à une alternance électrique augmente la probabilité diagnostique. Chez un patient stable présentant cette suspicion, on réalise une échocardiographie en urgence. Chez un patient instable, l'examen ne doit pas retarder l'évaluation réanimatoire urgente, l'échocardiographie au lit du malade en urgence et, en cas de tamponnade confirmée ou hautement probable, le drainage urgent de l'épanchement (péricardocentèse ou intervention chirurgicale selon la situation). Chez un patient stable sans signe de tamponnade, l'étape suivante consiste à vérifier l'étalonnage et la qualité du contact des électrodes, puis à comparer avec les ECG antérieurs. Si la cause est connue (BPCO, obésité, hypothyroïdie), que le patient est stable et que le voltage n'a pas changé par rapport aux enregistrements précédents, des examens complémentaires immédiats ne sont pas forcément requis. Cependant, en cas de bas voltage nouvellement découvert ou progressif, de discordance avec le tableau clinique ou de suspicion de nouvelle pathologie, des examens ciblés s'imposent, y compris une échocardiographie. En cas de suspicion de cardiomyopathie infiltrative (discordance entre un bas voltage et un myocarde épaissi à l'échocardiographie), un bilan approfondi à la recherche d'une amylose est indiqué.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Ne pas vérifier l'impulsion d'étalonnage et confondre un mauvais réglage de l'amplificateur avec un vrai bas voltage
- Poser un diagnostic de bas voltage sur la base d'une ou deux dérivation, et non de l'ensemble du groupe (membres ou précordiales)
- Ne pas relier la découverte à la clinique — passer à côté d'une tamponnade en présence de signes évidents de compression cardiaque, en retardant le drainage urgent par des vérifications techniques ou en attendant une échocardiographie programmée
- Oublier d'exclure un épanchement pleural et un pneumothorax comme cause chez un patient en réanimation
- Interpréter une faible amplitude en présence d'une cicatrice étendue post-infarctus comme un syndrome autonome et non comme la conséquence d'une perte de masse myocardique
1. Comment mesurer correctement l'amplitude du QRS pour évaluer le critère de bas voltage ?
Pour le critère de bas voltage, on utilise la déviation absolue maximale par rapport à la ligne isoélectrique, et non l'amplitude peak-to-peak entre les pics positif et négatif, qui peut fausser l'évaluation.
2. Quelle cause de bas voltage QRS est liée à une augmentation de la distance et à l'atténuation du champ électrique en raison de la présence de liquide autour du cœur ?
L'épanchement dans la cavité péricardique augmente la distance entre le myocarde et les électrodes et modifie la propagation du champ électrique, atténuant le signal — c'est le mécanisme classique de la tamponnade.
3. Que faut-il faire en présence d'un faible voltage du QRS et de signes cliniques de tamponnade chez un patient instable ?
Chez un patient instable présentant des signes cliniques de tamponnade, les examens ne doivent pas retarder l'évaluation d'urgence en réanimation, l'échocardiographie au lit du malade et le drainage urgent de l'épanchement.
Foire aux questions
Quel est le seuil d'amplitude pour un faible voltage du QRS ?
Dans les dérivation des membres : amplitude du QRS inférieure à 5 mm dans les six dérivations. Dans les dérivations précordiales : inférieure à 10 mm dans les six dérivations V1–V6. Si les deux critères sont remplis simultanément, on parle de faible voltage généralisé. Dans certains manuels, on trouve la formulation arrondie « pas plus de 5/10 mm ».
Le faible voltage du QRS est-il dangereux ?
Ce signe en soi n'est pas dangereux, mais il peut indiquer une tamponnade cardiaque, une péricardite constrictive, une cardiomyopathie infiltrative ou une BPCO sévère. Le danger dépend de la pathologie sous-jacente, et non de la découverte électrocardiographique elle-même.
Comment différencier un véritable faible voltage d'une erreur d'étalonnage ?
Il est nécessaire de vérifier l'impulsion d'étalonnage sur le tracé : pour un réglage standard, 1 mV doit produire une déviation de 10 mm. Si l'étalonnage est correct et que l'amplitude reste faible dans toutes les dérivations du groupe, le voltage est réellement bas.
Pourquoi le voltage du QRS diminue-t-il lors d'une tamponnade cardiaque ?
L'épanchement dans la cavité péricardique augmente la distance et modifie les conditions de propagation du champ électrique entre le myocarde et les électrodes de surface, ce qui peut réduire l'amplitude du QRS cutané. Le faible voltage est précisément lié à un épanchement significatif ou à une tamponnade, et non à la péricardite en tant que telle.
Observe-t-on un faible voltage du QRS chez des sujets sains ?
Oui, chez certains sujets sains, en particulier en cas de surpoids ou d'un tissu sous-cutané abondant, un faible voltage du QRS peut être une découverte isolée sans pathologie cardiaque sous-jacente.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.