Critères ECG
- La tachycardie sinusale est une réponse compensatrice fréquente mais non spécifique et inconstante face à la baisse du volume d'éjection systolique ; elle peut être absente chez les sujets âgés, en cas d'hypothyroïdie, de prise de bêtabloquants ou de troubles de la conduction
- Bas voltage des QRS : amplitude du complexe <5 mm (0,5 mV) dans toutes les dérivations des membres et/ou <10 mm (1 mV) dans les dérivations précordiales
- Alternance électrique des QRS : variation de l'amplitude (et parfois de l'axe) du complexe d'un battement à l'autre, généralement sur un rythme relativement régulier — à évaluer dans toutes les dérivations, en dynamique et en lien avec la respiration, le rythme et les données cliniques
- L'alternance des ondes P, QRS et T (totale) a été décrite lors de grands épanchements avec mouvement de ballottement du cœur, mais elle reste rare et ne constitue pas un critère obligatoire ou suffisant de tamponnade
- Sus-décalage diffus du segment ST (généralement à concavité supérieure) et sous-décalage du segment PR en cas de péricardite associée (voir « Péricardite à l' ECG »)
- Axe électrique sans déviation caractéristique — en soi, cela n'est pas évocateur d'une tamponnade
- En cas d'hémopéricarde aigu (par exemple, rupture de paroi), l'alternance peut être absente — l'épanchement est encore minime, alors que l'hémodynamique est déjà compromise
Aspect à l'ECG
L'ECG présente une faible sensibilité en cas de tamponnade : les signes classiques — tachycardie sinusale, bas voltage des QRS et alternance électrique — se manifestent avec des fréquences variables, et aucun d'eux n'est indispensable au diagnostic.
Tachycardie sinusale — observation fréquente lors d'une réduction significative du volume d'éjection systolique, mais non spécifique et susceptible d'être absente (sujets âgés, hypothyroïdie, prise de bêtabloquants, troubles de la conduction, choc terminal ou neurogène).
Bas voltage des QRS lié à l'augmentation de la distance entre le myocarde et les électrodes ainsi qu'à l'atténuation du signal enregistré par le liquide ; la modification de la position du cœur et une affection associée peuvent également y contribuer. Critère : amplitude des QRS <5 mm dans toutes les dérivations des membres (I, II, III, aVR, aVL, aVF) ou <10 mm dans les dérivations précordiales. Ce signe est non spécifique — un tableau similaire se retrouve dans la BPCO, l'emphysème, l'obésité, le myxœdème ou l'amylose.
Alternance électrique — variation de l'amplitude (plus rarement de l'axe) du complexe QRS d'une contraction à l'autre. Elle est généralement plus facile à mettre en évidence en présence d'un rythme relativement régulier et d'une tachycardie, à la différence de l'alternance respiratoire qui est synchrone des phases de la respiration, bien que l'amplitude puisse aussi varier sous l'effet de la respiration et de la position du corps — l'analyse des modifications doit s'effectuer dans toutes les dérivations, en dynamique et en tenant compte du tableau clinique. Sur le plan mécanique, l'alternance est rattachée au mouvement oscillant rythmé du cœur « flottant » dans un abondant épanchement par rapport aux électrodes. Elle est le plus souvent visible dans les dérivations précordiales.
En présence d'une péricardite aiguë concomitante s'y ajoutent un sus-décalage diffus du segment ST, généralement à concavité supérieure, accompagné d'un sous-décalage du segment PR dans la quasi-totalité des dérivations, à l'exception de aVR et souvent de V1 (voir « Péricardite à l' ECG »). Un sus-décalage convexe ou monophasique est atypique pour une péricardite et impose d'éliminer un SCA.
Tableau synoptique :
| Caractéristique | Ce qu'il faut rechercher | Spécificité |
|---|---|---|
| Tachycardie sinusale | FC > 100/min | faible |
| Bas voltage | QRS < 5 mm (membres) | faible |
| Alternance électrique | variation de l'amplitude des QRS d'un battement à l'autre | plus élevé, mais signe rare et non obligatoire |
Mécanisme
Le péricarde est un sac fibreux peu extensible. En cas d'accumulation progressive de liquide, le péricarde a le temps de s'étirer et la pression intra-péricardique demeure longtemps basse — l'épanchement peut être volumineux sans provoquer de tamponnade. En cas d'accumulation rapide (rupture, traumatisme, dissection aortique), un volume même modeste élève brutalement la pression intra-péricardique.
La tamponnade survient lorsque la pression dans le péricarde dépasse la pression de remplissage des cavités cardiaques, en particulier des cavités droites caractérisées par une faible pression diastolique. Cela restreint le remplissage diastolique des ventricules, diminue le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque — un choc obstructif s'installe. La fréquence cardiaque et les résistances vasculaires systémiques augmentent de manière compensatrice, bien que cette compensation ne soit pas toujours manifeste.
L'alternance électrique est attribuée au mouvement oscillant mécanique (« swinging heart ») du cœur au sein d'un grand volume de liquide : à chaque contraction, le cœur modifie rythmiquement sa position par rapport à la paroi thoracique, ce qui altère périodiquement l'amplitude et/ou l'axe du signal électrique capté par les électrodes de surface.
Causes
- Péricardite de toute étiologie (virale, bactérienne, tuberculeuse, auto-immune, urémique)
- Tumeurs malignes (atteinte péricardique métastatique, mésothéliome primitif)
- Traumatisme thoracique, plaie pénétrante du cœur
- Causes iatrogènes : perforation lors d'un cathétérisme, de la pose d'une sonde de stimulation cardiaque, d'une intervention coronaire
- Rupture de la paroi libre du ventricule gauche au décours d'un infarctus du myocarde
- Dissection aortique de type A avec effraction dans la cavité péricardique
- Syndrome post-péricardotomie après chirurgie cardiaque
- Hypothyroïdie (épanchement myxœdémateux — habituellement abondant, d'installation progressive, sans tamponnade)
- Urémie dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique
- Radiothérapie médiastinale
Diagnostics différentiels
- Bas voltage sans épanchement (BPCO, obésité, amylose, myxœdème) — différencié par l'échocardiographie ; impossible à distinguer de façon isolée sur l' ECG.
- Alternance respiratoire du voltage — l'amplitude varie de façon synchrone avec les phases de la respiration, à l'inverse de la véritable alternance électrique, qui varie d'un battement à l'autre.
- Alternance lors des tachyarythmies (par exemple, en cas de TV ou de tachycardie antidromique sur WPW) — une alternance des QRS est possible même en l'absence d'épanchement, sur fond de fréquence cardiaque très élevée ; à évaluer en association avec la clinique et l'échocardiographie.
- Péricardite sans épanchement — présence d'un sus-décalage diffus de ST et d'un sous-décalage de PR, mais absence de bas voltage et d'alternance.
- Activité électrique sans pouls — événement terminal possible au cours d'une tamponnade sévère, arrêt circulatoire associé à un rythme organisé sur l' ECG sans débit efficace ; requiert une RCP immédiate et la levée de la cause réversible.
Valeur clinique et prise en charge
L' ECG présente une faible sensibilité et une faible spécificité en cas de tamponnade — il s'agit d'un examen d'appoint et non d'un outil diagnostique de première intention. Le diagnostic de tamponnade s'établit de manière intégrée : sur le plan clinique (la triade de Beck — hypotension artérielle, turgescence jugulaire, bruits du cœur étouffés ; pouls paradoxal), hémodynamique et échocardiographique. L'Échocardiographie met en évidence les répercussions hémodynamiques de l'épanchement — collapsus des cavités droites (ventricule droit en début de diastole, oreillette droite en systole), dilatation de la veine cave inférieure avec diminution de sa variabilité respiratoire, variations respiratoires marquées des flux transmitral et transtricuspidien ainsi que d'autres signes ; aucun d'eux n'est obligatoire ni suffisant à lui seul, l'interprétation tenant compte du contexte clinique et du mode de ventilation.
Objectifs du clinicien en cas de suspicion de tamponnade :
- Enregistrer un ECG dans le cadre du bilan, mais sans attendre ses résultats pour débuter la prise en charge diagnostique
- Réaliser en urgence une échocardiographie au lit du malade
- En présence d'une tamponnade instable, une prise en charge immédiate est requise : face à un épanchement non traumatique, on procède généralement à un drainage en urgence (péricardocentèse), tandis qu'en cas de traumatisme, de rupture myocardique ou de dissection aortique, un traitement chirurgical immédiat est indiqué ; la ponction ne peut alors être envisagée que comme une mesure transitoire sur décision de l'équipe
- Rechercher et traiter la cause de l'épanchement (péricardite, rupture de paroi sur infarctus, dissection aortique, etc.)
- L'apparition ou l'aggravation de modifications ECG (accentuation de l'alternance, diminution du voltage) impose une réévaluation clinique immédiate et une nouvelle échocardiographie, mais ne constitue pas un marqueur quantitatif du volume de l'épanchement ni de la sévérité de la tamponnade
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer qu'un ECG normal permet d'exclure une tamponnade — l' ECG peut s'avérer quasi normal en présence d'une tamponnade cliniquement significative
- Confondre l'alternance respiratoire du voltage avec la véritable alternance électrique de la tamponnade
- Interpréter un bas voltage comme un signe spécifique d'épanchement sans tenir compte d'une BPCO, d'une obésité ou d'autres étiologies
- Ne pas corréler un sus-décalage diffus de ST avec la clinique et assimiler le tableau d'une péricardite à un IDM avec sus-décalage de ST (STEMI)
- Attendre l'apparition des signes ECG classiques au détriment de l'échocardiographie et de l'évaluation clinique
- Estimer le volume de l'épanchement ou la gravité de la tamponnade uniquement sur la dynamique du voltage et de l'alternance à l' ECG
1. Quel signe électrocardiographique associe-t-on au ballottement du cœur dans un abondant épanchement péricardique ?
L'alternance électrique est expliquée par le changement rythmique de la position du cœur dans la cavité avec épanchement ; ce signe n'est pas toujours présent, mais il est considéré comme plus spécifique que la tachycardie ou la baisse de voltage.
2. En quoi l'alternance électrique dans la tamponnade diffère-t-elle de l'alternance respiratoire du voltage ?
Dans la tamponnade, l'alternance se manifeste généralement par une variation d'un battement à l'autre ; elle n'est pas tenue de se synchroniser strictement avec les phases respiratoires, bien que la respiration et la position du corps puissent influencer l'amplitude, c'est pourquoi le signe est évalué conjointement avec la clinique et l'échocardiographie.
3. Quelle méthode est essentielle pour confirmer le diagnostic de tamponnade cardiaque ?
L'ECG est peu sensible et non spécifique dans la tamponnade ; le diagnostic est confirmé par échocardiographie associée au tableau clinique.
Foire aux questions
Quels signes ECG recherche-t-on en cas de suspicion de tamponnade ?
Tachycardie sinusale, bas voltage des complexes QRS et alternance électrique. Ces trois signes sont non spécifiques et peuvent être absents isolément ou ensemble ; l'alternance électrique est plus rare, mais considérée comme plus spécifique d'un épanchement abondant avec balancement du cœur.
L'ECG peut-il être normal en cas de tamponnade ?
Oui, c'est possible. L'ECG est une méthode complémentaire de faible sensibilité ; l'absence de modifications n'exclut pas une tamponnade. Le diagnostic est confirmé cliniquement et par échocardiographie.
Quelle est la différence entre l'alternance respiratoire et l'alternance de la tamponnade ?
L'alternance respiratoire est synchrone avec les phases de la respiration et s'atténue lors de l'apnée. L'alternance de la tamponnade alterne d'un battement à l'autre et s'observe généralement avec un rythme relativement régulier, mais la distinction basée uniquement sur le lien avec la respiration n'est pas fiable — une évaluation combinée avec la clinique est nécessaire.
Un épanchement péricardique est-il dangereux en soi ?
Pas toujours. Un épanchement à accumulation lente peut atteindre un volume important sans tamponnade, car le péricarde a le temps de s'étirer. Le danger est déterminé par la combinaison du volume et de la vitesse d'accumulation de l'épanchement, de la compliance péricardique et de la pression dans la cavité péricardique par rapport aux pressions de remplissage des cavités ; la vitesse est particulièrement importante en cas d'hémopéricarde aigu.
L'ECG est-il nécessaire pour diagnostiquer une tamponnade en situation d'urgence ?
L'ECG est enregistré dans le cadre de l'examen standard, mais il ne doit pas retarder l'échocardiographie et les interventions urgentes. La décision d'un drainage urgent ou d'une intervention chirurgicale est prise sur la base de la clinique et de l'échocardiographie, et non de l'ECG.
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.