Critères ECG
- Rythme et fréquence cardiaque : tachycardie sinusale (le résultat le plus fréquent, non spécifique)
- SI-QIII-TIII : onde S en I et onde Q avec onde T négative en III ; l'absence d'une telle onde Q en II peut être notée comme une caractéristique indicative mais non diagnostique
- Déviation axiale droite (axe électrique du cœur) ou transition abrupte de la normale vers un type droit par rapport aux ECG antérieurs
- Bloc de branche droit incomplet (récent) — QRS d'environ 110–119 ms avec une morphologie rsR'/rSR' en V1–V2 ; bloc complet — QRS ≥ 120 ms avec la même morphologie ; la nouveauté par rapport à l'ECG antérieur augmente la pertinence du résultat, mais ne confirme pas à elle seule l'EP
- Inversion de l'onde T en V1–V4 (signe de surcharge du ventricule droit), parfois aussi en III et aVF
- Rarement — sus-décalage du point J et du segment ST en V1, aVR et d'autres dérivations en cas de surcharge aiguë sévère du ventricule droit (non spécifique, nécessite d'exclure un SCA)
- Rarement — P pulmonale (onde P haute et pointue ≥ 2,5 mm en II) comme signe non spécifique de surcharge de l'oreillette droite
- Résultats associés inconstants : faible voltage des QRS, nouvelles arythmies supraventriculaires (notamment la fibrillation auriculaire) — n'ont pas de valeur diagnostique isolée
Aspect à l'ECG
Le résultat le plus fréquent dans l'EP est une tachycardie sinusale banale sans autres anomalies, c'est pourquoi un ECG normal ou peu modifié n'exclut pas le diagnostic. Le syndrome classique mais peu fréquent (observé chez moins d'un tiers des patients) SI-QIII-TIII se compose de trois éléments : une onde S profonde en dérivation I, une onde Q et une onde T négative en dérivation III. Ce profil est non spécifique et inconstant : sa présence ou son absence, y compris la distribution de l'onde Q dans les dérivations II et III, ne permet pas à elle seule de différencier l'EP d'un infarctus du myocarde inférieur — pour cela, la clinique, l'ECG sériel, la troponine et l'imagerie sont nécessaires.
En cas de surcharge aiguë du ventricule droit, l'axe électrique du cœur dévie vers la droite et un nouveau bloc de branche droit peut apparaître : incomplet — QRS d'environ 110–119 ms, complet — QRS ≥ 120 ms, dans les deux cas avec une morphologie typique rsR'/rSR' dans les dérivations V1–V2 et les modifications correspondantes dans les dérivations latérales. Dans les dérivations précordiales V1–V4, une inversion de l'onde T est souvent visible — signe de surcharge du ventricule droit. En cas de surcharge aiguë sévère du ventricule droit, on observe parfois des modifications du segment ST-T en V1–V4, aVR et d'autres dérivations (sus-décalage du point J et du segment ST), mais ce profil n'est pas standardisé, est non spécifique et nécessite d'exclure un SCA par la clinique, l'ECG sériel, la troponine et l'imagerie.
| Caractéristique | Dérivations | Ce qu'il faut rechercher |
|---|---|---|
| Tachycardie | tous | Fréquence cardiaque > 100/min |
| SI-QIII-TIII | I, III | S en I + Q et (–)T en III |
| Bloc de branche droit (récent) | V1–V2 | QRS 110–119 ms (incomplet) ou ≥ 120 ms (complet) |
| Inversion de T | V1–V4 | T négatif symétrique |
| P pulmonale (rare) | II | P ≥ 2,5 mm |
Tous les signes sont évalués par comparaison avec l'ECG initial (antérieur) du patient s'il est disponible — c'est précisément la dynamique qui augmente la valeur diagnostique.
Mécanisme
Une obstruction mécanique aiguë des artères pulmonaires par un thrombus augmente fortement la résistance vasculaire pulmonaire. Le ventricule droit, non adapté à une telle charge, se dilate et se surcharge soudainement en pression. Cela dévie l'axe électrique du cœur vers la droite, provoque un ralentissement de la conduction dans la branche droite du faisceau de His en raison de l'étirement du myocarde et entraîne une ischémie sous-endocardique du ventricule droit, qui se manifeste par une inversion de l'onde T dans les dérivations précordiales droites. L'activation réflexe et hypoxique du système nerveux sympathique explique la tachycardie sinusale — le signe le plus constant, bien que non spécifique.
Causes
- Thrombo-embolie provenant des veines des membres inférieurs et du bassin (source la plus fréquente)
- Thrombose veineuse profonde des membres supérieurs (liée à un cathéter)
- Embolie graisseuse, gazeuse, amniotique (rare, mécanisme différent)
- Facteurs de risque : immobilisation, interventions chirurgicales, oncologie, grossesse et période du post-partum, prise d'œstrogènes, thrombophilies, antécédent de thrombo-embolie veineuse
Diagnostics différentiels
- Infarctus du myocarde inférieur : la distribution de l'onde Q dans les dérivations II et III est variable dans les deux affections et ne permet pas de les différencier à elle seule ; la clinique, l'ECG sériel, la troponine et l'imagerie sont déterminants
- Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST antérieur / sus-décalage de ST en aVR en cas d'atteinte pluritronculaire : en cas d'EP sévère, des modifications ST-T sont possibles en V1 et aVR, mais sans profil standard stable ; la différenciation nécessite la clinique, la troponine et l'imagerie
- BPCO et cœur pulmonaire chronique : signes de surcharge des cavités droites similaires, mais qui se développent progressivement et non de manière aiguë ; antécédent de maladie pulmonaire chronique présent
- Variante normale du syndrome SI-QIII-TIII chez les sujets sains : observée sans clinique d'EP, en particulier en cas d'axe électrique horizontal ; à évaluer uniquement dans le contexte des symptômes
- Péricardite : en phase aiguë — sus-décalage diffus (non limité à la zone d'une artère coronaire) de ST à concavité supérieure et sous-décalage du segment PR ; l'inversion typique de l'onde T en V1–V4 propre à l'EP n'est pas caractéristique de la péricardite en phase aiguë, mais peut apparaître plus tard, en phase d'évolution, après la normalisation de ST — c'est pourquoi on les différencie par la clinique, l'ECG sériel, la troponine et l'imagerie, et non sur un seul tracé
Valeur clinique et prise en charge
L'ECG n'est pas utilisé pour confirmer ou exclure une EP — sa spécificité et sa sensibilité sont faibles, et chez environ 10 à 25 % des patients ayant une EP confirmée, il peut être normal (la proportion exacte dépend de la gravité et du groupe étudié). Le rôle du médecin est de repérer les signes de surcharge aiguë du ventricule droit (SI-QIII-TIII, inversion de T en V1–V4, nouveau bloc de branche droit) comme un signal d'alarme pour réaliser un examen urgent et ciblé. La tactique dépend de la probabilité clinique d'EP (scores de Wells ou de Genève) : en cas de probabilité faible ou intermédiaire, on dose les D-dimères (avec un seuil corrigé selon l'âge chez les personnes de plus de 50 ans), et en cas de résultat positif, on réalise une angio-TDM pulmonaire ; en cas de forte probabilité clinique, on passe immédiatement à l'imagerie sans attendre le résultat des D-dimères. En cas de choc, d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt circulatoire, l'échocardiographie au lit du malade et les protocoles thérapeutiques d'urgence sont prioritaires ; l'ECG ne doit pas retarder ces mesures. La présence de signes de surcharge du ventricule droit à l'ECG est associée à une évolution plus sévère et à un plus mauvais pronostic, c'est pourquoi ils sont consignés dans le compte-rendu et pris en compte lors de la stratification du risque conjointement avec l'échocardiographie et les biomarqueurs (troponine, NT-proBNP).
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Ne rechercher que le syndrome SI-QIII-TIII et exclure l'EP en son absence — le syndrome est présent chez moins d'un tiers des patients
- Se baser sur la distribution de l'onde Q dans les dérivations II et III comme règle pour différencier l'EP de l'infarctus du myocarde inférieur sans tenir compte de la clinique et de la dynamique
- Ne pas comparer avec l'ECG antérieur — c'est précisément le caractère récent du bloc de branche ou de l'inversion de T qui augmente la valeur de la découverte
- Interpréter un sus-décalage de ST en V1/aVR en cas d'EP sévère comme un critère diagnostique indépendant sans évaluer le tableau clinique et la troponine
- Ignorer une tachycardie sinusale isolée en la considérant comme un résultat « sans importance » en cas de suspicion d'EP
SI-QIII-TIII — S profond en I, Q et T négatif en III (observé de façon inconstante, facile à retenir grâce aux lettres des dérivations)
1. Quel signe ECG est le plus fréquemment observé lors d'une EP aiguë ?
La tachycardie sinusale est le résultat le plus fréquent, bien que non spécifique ; le syndrome classique SI-QIII-TIII est plus rare.
2. Peut-on différencier de manière fiable une EP d'un infarctus du myocarde inférieur grâce à la distribution de l'onde Q dans les dérivations II et III ?
La distribution de l'onde Q dans les dérivations est variable dans les deux affections et ne permet pas à elle seule de distinguer l'EP de l'infarctus du myocarde inférieur.
3. Quel est le rôle de l'ECG dans le diagnostic de l'EP ?
L'ECG a une faible sensibilité et une faible spécificité dans l'EP ; son utilité réside dans la mise en évidence de signes de surcharge du ventricule droit, importants pour la stratification du risque.
Foire aux questions
Peut-on éliminer une EP sur la base d'un ECG normal ?
Non. Un ECG normal est observé chez environ 10 à 25 % des patients ayant une EP confirmée. Le diagnostic repose sur la probabilité clinique, les D-dimères et l'imagerie (angio-TDM pulmonaire), et non sur l'ECG.
Qu'est-ce qui est le plus fréquent dans l'EP : le syndrome SI-QIII-TIII ou la tachycardie ?
La sinus tachycardie est beaucoup plus fréquente, mais elle est totalement non spécifique. Le signe SI-QIII-TIII est plus caractéristique, mais il est présent chez moins d'un tiers des patients.
Comment différencier une EP d'un infarctus inférieur grâce à l'onde Q en III ?
Il n'existe pas de règle ECG fiable pour la répartition de l'onde Q : en cas d'EP, on peut observer une onde Q petite ou transitoire en III, parfois accompagnée d'une inversion de l'onde T, mais sa présence ou son absence en dérivation II n'est pas un critère diagnostique. La distinction entre une EP et un IDM inférieur doit reposer sur la clinique, la série d'ECG, la troponine et l'imagerie.
Les signes ECG de surcharge ventriculaire droite sont-ils dangereux en cas d'EP ?
Oui, leur présence indique une surcharge hémodynamique plus prononcée du ventricule droit et est associée à un pronostic plus sombre, ce qui renforce l'indication d'examens complémentaires urgents et d'une stratification du risque.
Quel est le signe ECG de l'EP le plus fréquent ?
La sinus tachycardie est la manifestation la plus fréquente, bien que non spécifique. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, l'inversion de l'onde T dans les dérivations précordiales droites et le bloc de branche droit incomplet.
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Sources
- Goldberger A.L. et al. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Recommandations cliniques du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie sur l'embolie pulmonaire
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.