Critères ECG
- Bas voltage des QRS : généralement <5 mm dans chaque dérivation des membres et/ou <10 mm dans chaque dérivation précordiale ; le critère est non spécifique et ne permet pas de diagnostiquer l'emphysème.
- Position verticale (approximativement +70 à +90°) ou indéterminable (sud-ouest) de l'AEC en raison de l'abaissement et de la rotation du cœur ; en cas de déviation plus marquée, on observe un axe dévié à droite (>+90°), qu'il convient de désigner séparément.
- Mauvaise progression de l'onde R de V1 à V3 (signe non spécifique approximatif, nécessitant de vérifier le positionnement des électrodes et de comparer avec les ECG antérieurs), parfois aspect de type QS simurant un infarctus dans les dérivations précordiales droites.
- La zone de transition est souvent déplacée vers la gauche, en V5-V6, en raison d'une progression ralentie de l'onde R lors de la rotation horaire du cœur.
- P pulmonale : onde P ample et pointue, généralement >2,5 mm en dérivation II, souvent aussi en III et aVF ; témoigne d'une hypertrophie ou d'une surcharge auriculaire droite possible, mais n'est pas spécifique et ne prouve pas l'existence d'une hypertension pulmonaire.
- Une alternance électrique marquée est plus caractéristique d'un épanchement péricardique abondant, mais son absence n'exclut pas un épanchement ; ce signe n'est pas utilisé pour confirmer un emphysème.
- En cas de cœur pulmonaire chronique, une déviation axiale droite (>+90°), une prédominance R/S en V1, des signes de surcharge (strain) du ventricule droit et une onde P pulmonale sont possibles ; le syndrome SI-QIII-TIII n'est pas spécifique et, s'il apparaît de manière aiguë, nécessite d'éliminer une embolie pulmonaire en tenant compte du tableau clinique.
Aspect à l'ECG
Une trouvaille possible est une amplitude des QRS uniformément abaissée : généralement <5 mm dans les dérivations des membres et/ou <10 mm dans les dérivations précordiales. La cause n'est pas électrique mais mécanique : le « coussin » d'air pulmonaire augmente la distance entre le cœur et les électrodes et agit comme un isolant. Ce critère est commun à tous les bas voltages quelle qu'en soit la cause et ne confirme pas à lui seul un emphysème.
L'AEC est souvent verticale (approximativement +70 à +90°) ou même indéterminable (zone nord-ouest), car le diaphragme abaissé et basculé dans le sens horaire tire le cœur vers le bas et l'arrière. Une déviation plus prononcée (>+90°) doit être interprétée comme un axe dévié à droite, qui se développe chez certains patients lors de la constitution d'un cœur pulmonaire. Dans les dérivations précordiales, on peut observer une mauvaise progression de l'onde R de V1 à V3, parfois associée à des complexes de type QS en V1-V2 — cela peut imiter un infarctus du myocarde antérieur ancien, bien qu'il n'y ait pas de modifications dynamiques ou réciproques du segment ST-T. Cet aspect doit toujours être confronté au positionnement correct des électrodes et aux tracés antérieurs.
La zone de transition (où l'onde R devient supérieure à l'onde S) est souvent déplacée vers la gauche, en V5-V6, ce qui traduit la progression ralentie de l'onde R liée à la rotation horaire du cœur.
En cas d'hypertension pulmonaire associée et de constitution d'un cœur pulmonaire chronique, peuvent s'ajouter : une onde P pulmonale (évaluée le plus souvent en dérivation II, également possible en III et aVF), des signes de surcharge du ventricule droit (RV strain) — sous-décalage de ST et ondes T négatives en V1-V3/V4, parfois étendus à V5-V6 et aux dérivations inférieures, l'intensité dépendant du degré de surcharge —, ainsi qu'un axe dévié à droite.
| Caractéristique | Dérivations | Critère |
|---|---|---|
| Bas voltage | membres / précordiales | <5 mm / <10 mm |
| Mauvaise progression de l'onde R | V1–V3 | non spécifique, approximatif |
| AEC verticale | plan frontal | approximativement +70 à +90° |
| Axe dévié à droite (en cas de cœur pulmonaire) | plan frontal | >+90° |
| P pulmonale | principalement II, mais aussi III, aVF | P >2,5 mm |
Mécanisme
L'emphysème augmente le volume d'air dans les poumons ainsi que la distance entre le myocarde et les électrodes thoraciques. L'air conduit mal le courant électrique, de sorte qu'une partie du potentiel électrique du myocarde se dissipe sans atteindre la surface corporelle, d'où la possibilité d'une baisse diffuse du voltage. La position basse et aplatie du diaphragme ainsi que le thorax en tonneau déplacent et font pivoter le cœur : l'apex est dirigé vers le bas et l'arrière, ce qui peut entraîner une verticalisation de l'AEC et une rotation horaire avec un retard de la progression de l'onde R dans les dérivations précordiales droites. Lors de l'installation d'un cœur pulmonaire chronique sur fond d'hypertension pulmonaire, des signes d'hypertrophie/surcharge du ventricule droit et d'hypertrophie auriculaire droite peuvent apparaître.
Causes
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec composante emphysémateuse
- Emphysème primaire (bulleux), déficit en alpha-1-antitrypsine
- Augmentation marquée de la transparence pulmonaire de toute étiologie (asthme bronchique sévère avec hyperinflation, pneumothorax bilatéral)
- Emphysème sénile s'inscrivant dans le cadre du vieillissement du tissu pulmonaire
Diagnostics différentiels
- Épanchement péricardique et tamponnade : bas voltage également possible, parfois associé à une alternance électrique des QRS et à un tableau clinique de tamponnade plutôt que d'insuffisance respiratoire chronique
- Hypothyroïdie : bas voltage associé à une bradycardie sinusale, sans verticalisation de l'AEC et sans antécédent de BPCO
- Obésité : bas voltage lié à l'épaisseur des tissus de la paroi thoracique, mais sans la mauvaise progression typique de l'onde R ni l'axe vertical
- Infarctus du myocarde antérieur ancien : la présence d'ondes QS en V1-V3 peut simuler l'une ou l'autre situation ; l'absence d'évolution aiguë du segment ST-T réduit la probabilité d'un infarctus récent mais n'exclut pas une cicatrice ancienne — la prise en compte des antécédents, la comparaison avec les ECG antérieurs et l'échocardiographie sont nécessaires
- Infiltration myocardique diffuse (amylose) : bas voltage avec épaisseur pariétale normale ou augmentée à l'échocardiographie, sans antécédent pulmonaire
Valeur clinique et prise en charge
Les modifications électrocardiographiques elles-mêmes sont non spécifiques et ne permettent pas de diagnostiquer un emphysème en l'absence d'une évaluation clinique et fonctionnelle. La spirométrie permet d'évaluer la présence et le degré de l'obstruction bronchique ainsi que la fonction pulmonaire globale, mais n'établit pas le diagnostic anatomique d'emphysème ; l'emphysème en tant que lésion structurale est confirmé ou caractérisé par l'imagerie — généralement une TDM thoracique — en présence des indications cliniques appropriées, la radiographie ne pouvant fournir que des signes indirects. Le diagnostic final repose sur un faisceau d'arguments cliniques, fonctionnels et radiologiques. La découverte électrocardiographique ne nécessite généralement pas de prise en charge en urgence, mais son contexte clinique doit être évalué : un bas voltage, des complexes de type QS simurant un infarctus ou des signes de surcharge du ventricule droit peuvent également traduire des affections potentiellement graves (tamponnade, embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère) qu'il convient d'éliminer spécifiquement. Pour le médecin explorateur fonctionnel, il est important de ne pas interpréter à tort des ondes QS simurant un infarctus dans les dérivations précordiales droites comme le signe d'un infarctus ancien en l'absence de données cliniques, et de ne pas méconnaître les débuts d'un cœur pulmonaire chronique (P pulmonale, signes de surcharge ventriculaire droite) — auquel cas une échocardiographie avec évaluation de la pression artérielle pulmonaire est indiquée.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter une mauvaise progression de l'onde R et des ondes QS en V1-V3 comme un infarctus ancien sans tenir compte du tableau clinique, des antécédents et des ECG antérieurs
- Ne pas relier un bas voltage des QRS à une pathologie pulmonaire et ne rechercher que des causes cardiaques (péricardite, hypothyroïdie)
- Méconnaître l'apparition d'une onde P pulmonale et de signes de surcharge du ventricule droit, qui sont des marqueurs précoces de cœur pulmonaire
- Interpréter le syndrome SI-QIII-TIII comme spécifique d'un cœur pulmonaire sans envisager une embolie pulmonaire aiguë en présence d'un tableau clinique évocateur
- Surestimer un AEC vertical en le considérant comme pathologique sans se rappeler sa fréquence chez les sujets amaigris et en cas d'emphysème
1. Lequel des signes suivants est considéré comme spécifique et suffisant pour diagnostiquer un emphysème pulmonaire à l'ECG ?
Toutes les modifications énumérées s'observent de manière inconstante dans l'emphysème et ne sont pas spécifiques ; le diagnostic repose sur des données cliniques, fonctionnelles et radiologiques.
2. Quelle position de l'AEC est typique dans l'emphysème pulmonaire ?
L'abaissement et la rotation du cœur en cas d'emphysème orientent le plus souvent l'axe vers une position verticale (approximativement +70 à +90°) ou vers le quadrant sud-ouest (axe indéterminable).
3. Comment convient-il au mieux d'interpréter un aspect de type QS (simurant un infarctus) en V1-V3 en cas de suspicion d'emphysème ?
L'absence de dynamisme aigu du segment ST-T réduit la probabilité d'un infarctus aigu, mais n'exclut pas une ancienne cicatrice ; il faut donc vérifier la technique d'enregistrement, comparer avec les ECG antérieurs et analyser les données cliniques.
Foire aux questions
L'emphysème pulmonaire à l'ECG est-il dangereux ?
Les anomalies ECG en elles-mêmes ne requièrent généralement pas de mesures urgentes. Leur signification réside dans le fait qu'elles constituent un signe indirect possible de maladie pulmonaire chronique, laquelle peut elle-même entraîner des complications telles que l'hypertension pulmonaire et le cœur pulmonaire chronique ; une évaluation définitive nécessite des données cliniques et des examens fonctionnels.
Comment différencier un bas voltage dû à l'emphysème d'un épanchement péricardique ?
Il n'existe pas de différence électrocardiographique spécifique : en cas d'emphysème, on observe plus souvent un axe électrique du cœur (AEC) vertical, une mauvaise progression de l'onde R et des antécédents pulmonaires, tandis qu'en cas de tamponnade péricardique, une alternance électrique, une tachycardie sinusale et un tableau clinique d'insuffisance cardiaque aiguë ou de choc sont possibles. L'absence d'alternance n'exclut pas un épanchement, la clinique et l'échocardiographie sont donc déterminantes.
Pourquoi le complexe QRS peut-il présenter un bas voltage en cas d'emphysème ?
L'excès d'air dans les poumons augmente la distance entre le cœur et les électrodes et disperse une partie du signal électrique ; c'est pourquoi l'amplitude des ondes sur l'ECG de surface peut diminuer de façon diffuse dans toutes les dérivations. Ce signe est non spécifique et n'est pas observé chez tous les patients atteints d'emphysème.
Les ondes QS en V1–V3 en cas d'emphysème peuvent-elles être prises à tort pour un infarctus ?
Oui, la rotation du cœur dans le sens horaire et le déplacement de la zone de transition vers la gauche peuvent donner un faux profil d'infarctus dans les dérivations précordiales droites. L'absence de dynamique aiguë du segment ST-T réduit la probabilité d'un infarctus aigu, mais n'exclut pas un infarctus ancien (cicatriciel) — il est nécessaire de vérifier le positionnement des électrodes, de comparer avec les ECG antérieurs, d'évaluer la clinique et de réaliser une échocardiographie.
Quelles autres modifications ECG apparaissent lors d'un emphysème prolongé ?
Lors de l'évolution vers un cœur pulmonaire chronique, il peut apparaître un P pulmonale (principalement dans la dérivation II, ainsi qu'en III et aVF), des signes de surcharge ventriculaire droite dans les dérivations précordiales droites et parfois inférieures, ainsi qu'une déviation axiale droite de l'AEC. Le profil SI-QIII-TIII dans ce contexte est non spécifique et ne constitue pas un signe typique de cœur pulmonaire chronique.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.