Critères ECG
- Rythme : sinusal ou fibrillation atriale (en particulier en cas de sténose mitrale) — à évaluer en II et V1
- P mitrale dans les valvulopathies mitrales : onde P en II d'une durée >120 ms, bifide (en M), en V1 — phase terminale négative d'une profondeur ≥1 mm et d'une durée ≥40 ms (signe d'hypertrophie atriale gauche ; critère non spécifique d'une valvulopathie mitrale)
- P pulmonale traduit l'hypertrophie ou la surcharge de l'atrium droit : P pointue d'une amplitude ≥2,5 mm pour une largeur normale, à évaluer en premier lieu en dérivation II, souvent aussi en III/aVF ; en cas de valvulopathies tricuspidiennes et pulmonaires, elle s'observe principalement lors d'une surcharge marquée de l'atrium droit ou d'une insuffisance ventriculaire droite, et n'indique pas à elle seule une atteinte valvulaire spécifique
- Signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (sténose aortique, insuffisance mitrale/aortique) : indice de Sokolow-Lyon S V1 + R V5 ou V6 ≥35 ms, souvent associé à un sous-décalage de ST descendant et à une onde T négative asymétrique en I, aVL, V5–V6 (surcharge systolique) ; à évaluer conjointement avec d'autres signes d'HVG et les données cliniques, car un critère isolé de voltage ne suffit pas à diagnostiquer une HVG et présente une sensibilité limitée
- Signes évocateurs d'hypertrophie ventriculaire droite (sténose mitrale avec hypertension artérielle pulmonaire, valvulopathies tricuspidiennes) : R > S en V1, déviation axiale droite, S profond en V5–V6 — ce ne sont pas des critères suffisants pris isolément, mais des repères nécessitant d'éliminer d'autres étiologies (infarctus, bloc de branche droit, infarctus postérieur, variante de la normale)
- Déviation de l'axe électrique : à gauche dans les valvulopathies aortiques et en cas d'HVG marquée, à droite en cas d'hypertension pulmonaire et de surcharge ventriculaire droite
- Troubles de la conduction : allongement de l'intervalle PQ, bloc de branche gauche ou droit en cas de calcification de l'appareil valvulaire et des structures adjacentes du système de conduction
- En cas de fibrillation atriale (FA) : absence d'ondes P distinctes, intervalles RR irréguliers en l'absence de bloc AV complet, évaluation de la fréquence ventriculaire ; des ondes f peuvent être visibles dans certaines dérivations en tant que signe accessoire
Aspect à l'ECG
L'ECG en cas de valvulopathie n'est pas spécifique d'une lésion précise, mais reflète la surcharge hémodynamique d'une cavite donnée.
En cas de sténose mitrale, une hypertrophie atriale gauche est typique : P mitrale en II (large, bifide, ≥120 ms) et phase terminale négative de l'onde P en V1. En cas d'apparition d'une hypertension artérielle pulmonaire, s'y ajoutent des signes d'hypertrophie ventriculaire droite — déviation de l'axe à droite, R > S en V1. La FA survient fréquemment en cas de sténose mitrale prononcée ou ancienne, en particulier lors d'une dilatation de l'atrium gauche, mais peut être absente : un rythme sinusal avec P mitrale est possible pendant de nombreuses années d'évolution.
Dans la sténose aortique, les signes d'hypertrophie ventriculaire gauche prédominent : indice de Sokolow-Lyon élevé, et pour une atteinte sévère — tableau d'« hypertrophie avec surcharge systolique » (strain) : sous-décalage de ST descendant et onde T négative asymétrique en I, aVL, V5–V6. L'axe électrique est souvent dévié vers la gauche.
Dans l'insuffisance aortique chronique, la surcharge volémique peut entraîner une dilatation marquée et une hypertrophie excentrique du ventricule gauche avec des voltages QRS élevés et des modifications secondaires prononcées du segment ST-T, parfois tout aussi marquées que dans la sténose. Dans l'insuffisance mitrale, la dilatation de l'atrium gauche et du ventricule gauche prédomine ; l'intensité de l'HVG et du strain dépend de la sévérité et de l'ancienneté de la régurgitation.
Dans l'insuffisance tricuspidienne, on observe plus typiquement une dilatation de l'atrium droit (P pulmonale) et des signes de surcharge/dilatation du ventricule droit ; une hypertrophie ventriculaire droite marquée et un bloc de branche droit ne sont pas obligatoires et dépendent de la cause et de la sévérité de la valvulopathie. Dans la sténose tricuspidienne, les anomalies peuvent se limiter principalement à l'atrium droit.
| Valvulopathie | Trouble principal |
|---|---|
| Sténose mitrale | P mitrale, FA possible, plus tard signes de surcharge ventriculaire droite |
| Sténose aortique | HVG avec strain, déviation de l'axe à gauche |
| Insuffisance aortique | dilatation et HVG excentrique, voltages élevés |
| Insuffisance mitrale | dilatation de l'atrium gauche et du ventricule gauche, HVG variable |
| Valvulopathie tricuspidienne | dilatation de l'atrium droit, P pulmonale, surcharge/dilatation ventriculaire droite |
Mécanisme
Une valvulopathie entraîne une surcharge chronique en pression (sténose) ou en volume (insuffisance) de la cavité correspondante. La surcharge en pression conduit à une hypertrophie myocardique concentrique avec une augmentation de l'amplitude du QRS et des modifications secondaires du segment ST-T (pattern de strain dû à un trouble de la repolarisation de la paroi hypertrophiée). La surcharge en volume provoque généralement une dilatation de la cavité et une hypertrophie excentrique ; les modifications de voltage sont alors variables et ne permettent pas d'évaluer de manière fiable la sévérité de la valvulopathie, l'amplitude à l'ECG ne corrélant que faiblement avec la masse anatomique et la géométrie ventriculaire. L'hypertrophie atriale (distension de sa paroi) ralentit et déforme la propagation de l'onde de dépolarisation, ce qui donne les aspects typiques de P mitrale et de P pulmonale. La dilatation prolongée de l'atrium gauche en cas de sténose mitrale constitue le substrat de l'apparition et de l'entretien d'une fibrillation atriale.
Causes
- Valvulopathie mitrale et/ou aortique rhumatismale (historiquement la cause la plus fréquente de P mitrale)
- Sténose aortique dégénérative (calcifiée) du sujet âgé
- Dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale, prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale
- Endocardite infectieuse compliquée d'une insuffisance valvulaire
- Insuffisance mitrale ou tricuspidienne secondaire (fonctionnelle) lors d'une dilatation ventriculaire
- Cardiopathies congénitales avec surcharge des cavités droites (par exemple, communication interatriale) — entraînant secondairement un tableau de surcharge ventriculaire droite
Diagnostics différentiels
- P mitrale dans la valvulopathie mitrale et P mitrale due à d'autres causes d'hypertrophie atriale gauche (hypertension artérielle, cardiomyopathie) — l'ECG ne permet pas de différencier la cause, une échocardiographie est nécessaire
- HVG avec strain dans la sténose aortique et anomalies ischémiques du segment ST-T — la distinction repose sur la morphologie du sous-décalage (descendant, en miroir de l'onde R ample) et le contexte clinique
- P pulmonale dans le cœur pulmonaire (BPCO) et P pulmonale dans la sténose mitrale avec hypertension pulmonaire — différenciation par l'échocardiographie et les antécédents
- FA au cours d'une valvulopathie mitrale et FA isolée sans pathologie structurelle — nécessite une échocardiographie pour exclure un substrat valvulaire
Valeur clinique et prise en charge
L'ECG est un examen complémentaire en cas de suspicion de valvulopathie et un moyen de surveillance du rythme, de la conduction et des signes de surcharge des cavités ; l'échocardiographie demeure la méthode clé de confirmation et d'évaluation de la sévérité de la lésion. La mise en évidence d'une P mitrale, d'une P pulmonale ou de signes d'hypertrophie ventriculaire chez un patient présentant un souffle cardiaque impose la réalisation d'une échocardiographie.
La découverte d'une fibrillation atriale d'apparition récente chez un patient porteur d'une valvulopathie mitrale nécessite une évaluation clinique urgente et la mise en place d'un traitement anticoagulant en tenant compte du type d'atteinte valvulaire : en présence d'une prothèse valvulaire mécanique, ainsi que d'un sténose mitrale modérée ou sévère quelle qu'en soit l'étiologie, on a recours à un antagoniste de la vitamine K, les anticoagulants oraux directs n'étant pas indiqués dans ces situations ; pour les autres affections valvulaires compliquées de FA, le choix de l'anticoagulant et l'évaluation du risque thromboembolique s'effectuent selon les critères généraux et les contre-contres en vigueur pour la FA.
L'aggravation des critères de voltage de l'HVG et l'apparition d'un pattern de strain en cas de sténose aortique connue témoignent de la progression de la surcharge et nécessitent un suivi plus rapproché. L'ECG est également utilisé pour la surveillance évolutive après remplacement valvulaire (apparition de nouveaux blocs, troubles de la conduction AV consécutifs à une intervention chirurgicale ou percutanée).
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic d'une valvulopathie spécifique sur la seule base de l'ECG sans échocardiographie — l'ECG ne montre que les conséquences
- Méconnaître une P mitrale par manque d'attention portée à la morphologie de l'onde P en V1
- Confondre le pattern de strain d'une HVG avec une ischémie et inversement
- Ne pas tenir compte du fait qu'en cas de FA prononcée, il est impossible d'évaluer les signes d'hypertrophie atriale sur l'onde P
- Oublier de rechercher des signes de surcharge des cavités droites en présence de valvulopathies initialement « gauches » (hypertension pulmonaire secondaire)
1. Quel signe ECG est le plus caractéristique d'une sténose mitrale associée à une hypertrophie atriale gauche ?
L'hypertrophie atriale gauche se traduit par une propagation ralentie et déformée caractéristique de l'onde de dépolarisation atriale — le P mitrale.
2. Quel pattern ECG est typique d'une sténose aortique serrée avec hypertrophie ventriculaire gauche ?
La surcharge barométrique dans le rétrécissement aortique provoque une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec un profil de strain secondaire de repolarisation dans les dérivations latérales.
3. Que doit faire le clinicien s'il découvre un P mitrale et une fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée sur l'ECG d'un patient présentant un souffle cardiaque ?
Les anomalies ECG suggèrent une étiologie valvulaire probable, ce qui nécessite une vérification par échocardiographie et une évaluation des indications d'anticoagulation en cas de FA, en tenant compte du type de lésion valvulaire.
Foire aux questions
Peut-on diagnostiquer une valvulopathie cardiaque à l'aide de l'ECG ?
Non, l'ECG ne montre que des signes secondaires : hypertrophie auriculaire et ventriculaire, arythmies. Le diagnostic de la valvulopathie et l'évaluation de sa sévérité sont établis par échocardiographie ; l'ECG est utilisé comme méthode complémentaire et pour l'évaluation des complications.
Pourquoi la fibrillation auriculaire survient-elle fréquemment en cas de sténose mitrale ?
L'élévation chronique de la pression dans l'oreillette gauche entraîne sa dilatation et un remodelage structurel, créant un substrat électrophysiologique propice à la survenue et au maintien d'une fibrillation auriculaire. Cependant, en cas de sténose modérée ou peu sévère, le rythme peut rester sinusal pendant longtemps.
En quoi l'ECG diffère-t-il entre la sténose aortique et l'insuffisance aortique ?
Dans le rétrécissement aortique, en raison de la surcharge barométrique, une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec un profil de strain (sous-décalage descendant de ST, onde T négative dans les dérivations latérales) est typique. Dans l'insuffisance aortique chronique, la surcharge volémique peut entraîner des voltages tout aussi prononcés et une hypertrophie ventriculaire gauche exécutive, mais le profil de strain n'est pas toujours marqué et dépend de la sévérité et de l'ancienneté de la valvulopathie.
Les modifications de l'ECG en cas de valvulopathies sont-elles dangereuses ?
Les modifications de l'ECG ne sont pas directement dangereuses en soi, mais elles reflètent la progression de la surcharge des cavités et le risque de complications : fibrillation auriculaire avec thromboembolie, insuffisance cardiaque, troubles de la conduction par calcification de l'anneau valvulaire.
Qu'est-ce que le P mitrale et est-il toujours associé à une sténose mitrale ?
Le P mitrale est une onde P large et bifide en II et présente une phase terminale négative en V1, traduisant une hypertrophie de l'oreillette gauche. Il n'est pas spécifique de la sténose mitrale et s'observe dans toute cause de surcharge de l'oreillette gauche, y compris l'hypertension artérielle et les cardiomyopathies.
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Sources
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.