Critères ECG
- Indice de Sokolow-Lyon : S en V1 + R en V5 ou V6 (on prend la plus grande valeur) ≥ 35 mm chez l'adulte ; le résultat dépend de l'âge, du sexe, de la morphologie et de la position du cœur, étant souvent faussement positif chez les sujets jeunes et minces ; chez l'enfant, on utilise des normes spécifiques à l'âge
- Critère volage de Cornell : R en aVL + S en V3 > 28 mm chez l'homme, > 20 mm chez la femme
- Produit de Cornell : (R en aVL + S en V3, mm) × durée du QRS (ms) > 2440 mm·ms
- R en aVL > 11 mm (critère isolé sans tenir compte de S en V3)
- R en I + S en III > 25 mm
- Une déviation axiale gauche peut accompagner l'HVG, mais elle n'est pas un critère obligatoire et reste peu spécifique
- Augmentation du temps d'activation ventriculaire en V5–V6 > 50 ms
- Critères de Romhilt-Estes : ≥ 5 points — HVG certaine (definite), 4 points — HVG probable (probable) — échelle de points cumulative tenant compte du voltage, du segment ST-T, de l'onde P mitrale, de l'axe et du temps d'activation ventriculaire
Aspect à l'ECG
La base du diagnostic repose sur les critères de voltage. Dans les dérivations précordiales, l'amplitude augmente : un S profond en V1–V2 et un R haut en V5–V6. L'indice de Sokolow-Lyon (S en V1 + R en V5/V6 ≥ 35 mm) et le critère de Cornell (R en aVL + S en V3 ajusté au sexe) sont les plus fréquemment utilisés.
Dans les dérivations des membres, l'onde R augmente en I et aVL, et l'axe électrique du cœur est souvent dévié vers la gauche, bien que ce ne soit pas un signe obligatoire. Les complexes QRS ont généralement une largeur normale (inférieure à 120 ms), mais en cas d'hypertrophie prononcée, un élargissement modéré est possible en raison de l'augmentation du temps de conduction à travers une paroi ventriculaire gauche épaisse.
Dans le cas d'une « hypertrophie avec surcharge systolique » (strain pattern), les dérivations présentant une onde R élevée (I, aVL, V5–V6) montrent un sous-décalage de ST descendant avec une onde T négative asymétrique — par effet miroir, les dérivations avec un S profond (V1–V2) peuvent présenter un léger sus-décalage de ST.
Une hypertrophie auriculaire gauche est souvent associée (P mitrale : onde P large et bifide en II > 120 ms, onde P diphasique en V1 avec une phase négative profonde).
| Critère | Seuil |
|---|---|
| Sokolow-Lyon | S(V1) + R(V5/V6) ≥ 35 mm |
| Cornell (hommes) | R(aVL) + S(V3) > 28 mm |
| Cornell (femmes) | R(aVL) + S(V3) > 20 mm |
| R en aVL | > 11 mm |
La sensibilité de la plupart des critères ECG isolés de l'HVG est faible et variable, souvent de l'ordre de 20 à 50 % (plus faible en cas d'obésité et chez les sujets âgés). La spécificité est généralement plus élevée, mais dépend également du critère choisi et de la population étudiée. L'ECG présente une sensibilité faible et variable, mais une spécificité relativement élevée : la présence de critères conforte le diagnostic d'HVG, mais leur absence ne l'exclut pas. L'évaluation de la masse et de la géométrie ventriculaire gauche requiert une échocardiographie.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'hypertrophie entraîne une augmentation de la masse et de l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche, ce qui accroît le vecteur global de dépolarisation orienté vers les dérivations gauches. Il en résulte une onde R plus ample en V5–V6, I, aVL et une onde S réciprocantedéfinie plus profonde en V1–V2. En cas d'HVG, le temps d'activation ventriculaire en V5–V6 peut être prolongé en raison de la modification de la séquence d'activation et du remodelage myocardique ; ce signe n'est pas spécifique. Les modifications du segment ST-T en cas d'HVG marquée (strain pattern) reflètent des troubles secondaires de la repolarisation liés à la surcharge barométrique, à l'augmentation de la masse myocardique et à l'altération de la séquence d'activation ventriculaire ; l'ischémie sous-endocardique peut y contribuer, mais elle ne constitue ni un mécanisme obligatoire ni le seul mécanisme avéré. L'apparition d'un strain pattern est associée à un risque cardiovasculaire plus élevé, et la présence d'une ischémie myocardique doit être évaluée séparément sur la base du tableau clinique et d'examens complémentaires.
Causes
- Hypertension artérielle (cause la plus fréquente)
- Sténose aortique et autres valvulopathies avec surcharge de pression
- Insuffisance aortique et mitrale (surcharge volémique)
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Coarctation de l'aorte
- Entraînement physique intense (« cœur d'athlète », hypertrophie physiologique)
- Obésité
Diagnostics différentiels
- Bloc de branche gauche — QRS ≥ 120 ms, absence d'onde Q en I, aVL, V5–V6, morphologie des complexes différente, alors que dans l'HVG la durée des QRS est généralement normale
- Voltage élevé normal chez le sujet jeune et mince ou chez l'athlète — sans modification du segment ST-T et sans hypertrophie auriculaire gauche
- Infarctus du myocarde postérieur — onde R haute en V1–V2 dans un contexte différent (sous-décalage de ST en V1–V3, et non un simple critère de voltage isolé)
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White — un intervalle PQ court et une onde delta peuvent simuler un voltage élevé et des anomalies de ST-T
- Cardiomyopathie hypertrophique — critères de voltage similaires, mais possibilité d'ondes Q profondes ou anormalement larges dans les dérivations inférieures et/ou latérales, ainsi que des anomalies prononcées du segment ST-T ; dans la forme apicale, on observe des ondes T négatives profondes dans les dérivations précordiales
Valeur clinique et prise en charge
Les signes ECG d'HVG constituent un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire et sont associés à une probabilité accrue d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite, en particulier en présence d'un strain pattern. Le diagnostic d'HVG par l'ECG est indicatif : la sensibilité de la méthode est faible, c'est pourquoi en cas de suspicion (critères de voltage, score de Romhilt-Estes ≥ 4), une échocardiographie est indiquée pour mesurer l'épaisseur des parois et la masse myocardique, qui demeure la méthode de référence pour la confirmation. Il est important que le clinicien tienne compte du contexte clinique (antécédents d'HTA, de valvulopathie, présence de souffles) et ne pose pas le diagnostic d'HVG sur la seule base de l'ECG sans imagerie.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Utilisation de critères de voltage sans tenir compte de l'âge, du sexe et de la morphologie (chez les sujets jeunes et minces, un voltage élevé est souvent une variante de la normale)
- Diagnostic d'HVG en présence d'un bloc de branche gauche caractérisé, les critères de voltage n'étant alors pas interprétables
- Négliger les modifications de ST-T (strain pattern), qui renforcent la valeur diagnostique de la trouvaille
- Confondre un strain pattern avec une ischémie ou une intoxication digitalique sans analyser la morphologie de l'onde T
- Utiliser un seul critère au lieu d'une évaluation globale (il est préférable de combiner plusieurs indices : Sokolow-Lyon, Cornell, score de Romhilt-Estes)
1. Quel indice utilise-t-on pour diagnostiquer une HVG en additionnant l'onde S en V1 et l'onde R en V5 ou V6 ?
L'indice de Sokolow-Lyon est le critère de voltage classique de l'HVG : S(V1) + R(V5 ou V6) ≥ 35 mm.
2. Qu'est-ce qui caractérise le strain pattern (surcharge systolique) en cas d'HVG ?
La surcharge systolique dans l'HVG provoque un sous-décalage du segment ST associé à une onde T négative asymétrique précisément dans les dérivations présentant une onde R ample.
3. Combien de points sur l'échelle de Romhilt-Estes correspondent à une HVG certaine (definite) ?
Dans l'échelle classique de Romhilt–Estes, 5 points ou plus indiquent une HVG certaine, et 4 points une HVG probable.
Foire aux questions
Comment différencier l'HVG d'un bloc de branche gauche ?
En cas de BBDG, le QRS est élargi à ≥ 120 ms, avec une morphologie caractéristique crochetée en V5–V6 et I, aVL, et une absence d'onde Q dans ces dérivation. En cas d'HVG isolée, la largeur du QRS est généralement normale, le diagnostic repose sur des critères voltaïques.
L'hypertrophie ventriculaire gauche est-elle dangereuse ?
L'HVG peut initialement constituer une réponse adaptative à la surcharge, mais l'HVG pathologique est associée à un risque accru d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite, et nécessite le traitement de la cause, généralement une hypertension artérielle. Le risque est plus élevé en cas de modifications du segment ST-T (pattern de surcharge / strain pattern).
Peut-on poser le diagnostic d'HVG uniquement sur l'ECG ?
L'ECG fournit un diagnostic d'orientation avec une spécificité relativement élevée, mais une sensibilité faible et variable. L'échocardiographie est nécessaire pour confirmer et évaluer le degré d'hypertrophie.
Qu'est-ce que le pattern de surcharge (strain pattern) dans l'HVG ?
Il s'agit d'un sous-décalage du segment ST descendant, associé à une onde T négative asymétrique dans les dérivations à onde R ample (I, aVL, V5–V6), traduisant une surcharge systolique et une atteinte myocardique plus prononcée.
Pourquoi les critères de voltage de l'HVG sont-ils moins performants chez les sujets jeunes ?
Chez les sujets jeunes, minces et les sportifs, un voltage QRS élevé peut être une variante de la normale, ce qui diminue la spécificité de certains critères, notamment celui de Sokolow–Lyon. L'interprétation doit être mise en relation avec le sexe, l'âge, la morphologie et les modifications associées du segment ST-T, plutôt que de se baser uniquement sur le voltage.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9e édition
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6e édition
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.