Critères ECG
- Durée de l'onde P en dérivation II ≥ 120 ms (3 mm à 25 mm/s)
- Onde P bifide (en M) en II avec une distance entre les sommets ≥ 40 ms
- En V1, phase terminale (seconde, négative) de l'onde P d'une profondeur ≥ 1 mm et d'une durée ≥ 40 ms (critère de Morris, indice de Morris : profondeur × largeur ≥ 0,04 mm·s) — critère historique auxiliaire à sensibilité et spécificité limitées
- En I et aVL, l'onde P conserve généralement une polarité positive en cas d'augmentation auriculaire gauche, mais peut être large ou crénelée ; une onde P négative en I est atypique et nécessite de vérifier le positionnement des électrodes, un rythme auriculaire isochrone/ectopique ou une dextrocardie
- L'axe de l'onde P peut s'écarter de la plage normale (0°…+75°), mais il s'agit d'une anomalie non spécifique sans seuil diagnostique établi pour l'augmentation de l'oreillette gauche
Aspect à l'ECG
L'onde P normale résulte de la dépolarisation séquentielle de l'oreillette droite puis de l'oreillette gauche, sa durée normale ne dépasse donc pas 110–120 ms, et en V1 elle est généralement faiblement diphasique avec une petite phase positive initiale et une petite phase négative.
En cas d'augmentation de l'oreillette gauche, la seconde moitié de l'onde P (reflétant la dépolarisation auriculaire gauche) est prolongée et devient plus prononcée :
| Dérivation | Caractéristique |
|---|---|
| II | Onde P supérieure à 120 ms, souvent bifide (« en M »), distance entre les sommets ≥ 40 ms — P mitrale classique |
| III, aVF | Peut être crénelée, de forme similaire à II |
| V1 | Onde P diphasique : phase positive initiale (oreillette droite) + phase négative profonde et large (oreillette gauche) ≥ 1 mm de profondeur et ≥ 40 ms de largeur |
| I, aVL | La polarité positive de P est généralement conservée, des crénelures ou un aplatissement sont possibles ; une onde P négative en I est atypique pour l'augmentation de l'oreillette gauche |
Un repère quantitatif pratique pour V1 est l'indice de Morris (Morris index) : le produit de la profondeur de la phase négative (en mm) par sa durée (en s) ≥ 0,04 mm·s. C'est un critère historique et d'appoint à précision diagnostique limitée, qui doit être confronté aux autres signes et, si nécessaire, à l'échocardiographie.
La morphologie du P mitrale en II (large, bifide) tire historiquement son nom de l'analogie avec la valvulopathie mitrale, où elle est fréquente, bien que la cause de l'augmentation auriculaire puisse être quelconque.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Les signes ECG du P mitrale traduisent le retard et l'anomalie de propagation de l'onde de dépolarisation dans le myocarde auriculaire gauche — ils ne constituent pas une mesure directe du volume anatomique de la cavité et ne permettent pas de distinguer de manière fiable la dilatation cavitaire de l'hypertrophie pariétale. Le terme « augmentation de l'oreillette gauche » à l'ECG est un marqueur électrocardiographique qui ne remplace pas l'évaluation échocardiographique de la taille et du volume auriculaires.
L'oreillette gauche se dépolarise après l'oreillette droite et forme la partie terminale de l'onde P. En cas de retard de son activation, la seconde moitié de l'onde P s'allonge.
En dérivation V1, l'axe de dépolarisation de l'oreillette gauche est orienté principalement vers l'arrière et la gauche, c'est-à-dire s'éloignant de l'électrode V1 — d'où la formation d'une phase terminale négative. En dérivation II, le vecteur global des deux oreillettes est étiré dans le temps, ce qui élargit l'onde P et peut la diviser en deux pics : le premier provenant de l'oreillette droite, le second (retardé) de l'oreillette gauche.
Causes
- Valvulopathies mitrales : sténose mitrale (cause classique de P mitrale), insuffisance mitrale
- Hypertension artérielle avec dysfonction diastolique du ventricule gauche
- Cardiomyopathies hypertrophique et dilatée
- Valvulopathies aortiques avec surcharge secondaire du ventricule gauche et de l'oreillette
- Cardiopathie ischémique avec altération de la fonction diastolique du VG
- Insuffisance cardiaque congestive de toute étiologie
- Cardiopathies congénitales avec surcharge des cavités gauches (par exemple, communication interventriculaire)
- Des antécédents de fibrillation ou de flutter auriculaire et un remodelage auriculaire gauche préexistant peuvent être associés à son augmentation (en cas de fibrillation auriculaire active, les ondes P sont absentes, et lors d'un flutter typique elles sont remplacées par des ondes F, ces états ne sont donc pas en soi la cause du P mitrale détecté sur un ECG donné)
Diagnostics différentiels
- P pulmonale (augmentation de l'oreillette droite) — onde P ample et pointue ≥ 2,5 mm en II, III, aVF avec une largeur normale ou peu modifiée ; en V1, la phase positive initiale prédomine, la phase négative n'est pas approfondie.
- Augmentation des deux oreillettes — association de critères : onde P ample et large en II, diphasisme marqué en V1 avec une grande phase positive et une grande phase négative.
- Bloc interauriculaire — diagnostic électrocardiographique de ralentissement de la conduction interauriculaire sans augmentation obligatoire de la cavité. Bloc partiel : P ≥ 120 ms. Bloc interauriculaire avancé (complet) : P ≥ 120 ms avec un aspect biphasique (+/−) de l'onde P dans les dérivations inférieures II, III, aVF. L'échocardiographie est utilisée pour rechercher une cause structurelle et non pour confirmer le bloc lui-même.
- Artéfact ou inversion des électrodes des membres — l'asymétrie et la forme insolite de P en l'absence de tableau clinique de surcharge gauche doivent faire suspecter une cause technique.
- Variante normale chez le sujet sain — un léger dédoublement de P en II n'atteignant pas les seuils de largeur et de profondeur n'est pas considéré comme pathologique.
Valeur clinique et prise en charge
L'augmentation de l'oreillette gauche est un marqueur électrocardiographique et non un diagnostic isolé. Elle augmente la probabilité d'une valvulopathie mitrale, d'une hypertension artérielle avec atteinte cardiaque, d'une cardiomyopathie et constitue un prédicteur reconnu de survenue d'une fibrillation auriculaire.
Devant la découverte d'un P mitrale, le médecin doit :
- évaluer le contexte clinique (auscultation, antécédents d'HTA, de cardiopathie ischémique, de valvulopathies)
- prescrire une échocardiographie pour évaluer la taille de l'oreillette gauche, l'appareil valvulaire et la fonction diastolique du VG
- en cas de découverte récente et d'absence de pathologie cardiaque documentée antérieurement, éliminer une valvulopathie mitrale et une hypertension artérielle comme causes les plus fréquentes
- garder à l'esprit le risque accru de fibrillation auriculaire chez ces patients lors du suivi ultérieur (Holter ECG selon les indications)
Le signe P mitrale ne nécessite pas en soi d'action urgente, mais indique la nécessité d'une évaluation structurelle du cœur.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Diagnostiquer une augmentation de l'oreillette gauche sur la seule morphologie de P dans une seule dérivation sans mesurer la largeur et la profondeur en mm/ms
- Confondre P mitrale et P pulmonale en se fiant à une impression subjective « d'aspect bifide » sans critères quantitatifs
- Ne pas tenir compte de la vitesse de déroulement du papier — à 50 mm/s, la largeur de l'onde P est visuellement doublée, ce qui peut mener à un faux positif
- Ignorer V1 et conclure uniquement sur la dérivation II, alors que la phase terminale en V1 est un critère plus spécifique
- Attribuer le dédoublement de P exclusivement à une augmentation auriculaire sans envisager un bloc interauriculaire comme explication alternative
P mitrale : large et bifide en II, « queue » négative profonde en V1 — penser à l'oreillette gauche
1. Lequel des éléments suivants constitue un critère ECG classique d'anomalie électrocardiographique de l'oreillette gauche en V1 ?
Une phase terminale négative profonde et large en V1 est le critère classique du P mitrale, bien que sa sensibilité et sa spécificité soient limitées et nécessitent une corrélation clinico-échocardiographique.
2. Quelle est la durée minimale de l'onde P en dérivation II évoquant une augmentation de l'oreillette gauche ?
Une largeur d'onde P ≥ 120 ms (3 mm à 25 mm/s) en dérivation II est l'un des principaux critères du P mitrale.
3. Quelle affection est le plus souvent associée au P mitrale classique ?
Le terme P mitrale est historiquement lié à la sténose mitrale, caractérisée par une surcharge et une hypertrophie de l'oreillette gauche particulièrement fréquentes.
Foire aux questions
Comment différencier le P mitrale du P pulmonale ?
Le P mitrale se manifeste par une onde P large (≥ 120 ms), souvent bifide en II, avec une phase terminale négative marquée en V1. Le P pulmonale se traduit par une onde P haute (≥ 2,5 mm en II, III, aVF) mais non élargie, avec une phase positive prédominante en V1. La durée par rapport à l'amplitude constitue le principal repère.
L'agrandissement de l'oreillette gauche est-il dangereux en soi ?
L'anomalie électrocardiographique en soi n'est pas dangereuse, mais elle témoigne d'une pathologie cardiaque structurelle (le plus souvent une valvulopathie mitrale, une HTA ou une cardiomyopathie) et augmente le risque de fibrillation auriculaire. Une recherche étiologique est nécessaire plutôt qu'un traitement urgent du signe lui-même.
Quel est le critère du P mitrale en V1 le plus connu ?
L'indice de Morris classique correspond au produit de la durée (en s) par l'amplitude (en mm) de la phase terminale négative de l'onde P en V1, qui est ≥ 0,04 mm·s. Il s'agit d'un critère auxiliaire d'usage historique à la précision diagnostique limitée, qui doit être confronté aux autres signes et à l'échocardiographie.
L'ECG peut-il être normal en présence d'une hypertrophie de l'oreillette gauche objectivée à l'échocardiographie ?
Oui, la sensibilité des critères ECG d'agrandissement de l'oreillette gauche est limitée : une hypertrophie modérée peut ne pas induire de modifications évidentes de l'onde P. L'échocardiographie évalue plus précisément la taille de la cavité.
L'agrandissement de l'oreillette gauche est-il associé à la fibrillation auriculaire ?
Oui, l'agrandissement de l'oreillette gauche est l'un des principaux prédicteurs structurels de la survenue et de la récidive de la fibrillation auriculaire ; ces patients requièrent donc une attention particulière portée au rythme lors du suivi ultérieur.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, édition actuelle
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.